DEMANDE DE SUBVENTION DE FONCTIONNEMENT Année : 2017

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1 DEMANDE DE SUBVENTION DE FONCTIONNEMENT Année : 2017 Renseignements et informations : Secrétariat des sports et de la vie associative : * * * * * * Le dossier complété est à retourner par courrier avant le 20 janvier 2017 à la : DIRECTION EDUCATION JEUNESSE SPORT ET VIE ASSOCIATIVE 17 rue Delapierre Verneuil sur Seine Cocher la case correspondant à votre situation : Première demande Renouvellement d une demande IDENTIFICATION DE L ASSOCIATION NOM DE L ASSOCIATION : ADRESSE DU SIÈGE SOCIAL :.. ADRESSE POUR ENVOI DU COURRIER (si différent) : SITE INTERNET :. ADRESSE ÉLECTRONIQUE :...@... NOM, PRÉNOM ET NUMÉRO DE TÉLÉPHONE DE LA PERSONNE EN CHARGE DU PRÉSENT DOSSIER :. RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS DATE DE DÉCLARATION EN PRÉFECTURE : DATE DE PUBLICATION AU JO :.. NUMÉRO RNA OU RÉCEPISÉ PRÉFECTURE : NUMÉRO DE SIREN/SIRET :..... ETES-VOUS AFFILIES À UNE FÉDÉRATION : départementale régionale nationale NOM DE LA FÉDÉRATION :... Association reconnue d utilité publique : oui non Association agréée Jeunesse et Sports : oui non Si oui numéro et date de l agrément :. Votre association dispose-t-elle d un expert comptable? oui non Si oui, lequel (nom et coordonnées) :.. Votre association dispose-t-elle d un commissaire aux comptes? oui non Si oui, lequel (nom et coordonnées) :... 1

2 LES DIRIGEANTS DE L ASSOCIATION Président : (nom et prénom) Adresse : Téléphone :. Portable : Adresse électronique : Trésorier : (nom et prénom) Adresse : Téléphone :. Portable : Adresse électronique : Secrétaire : (nom et prénom) Adresse : Téléphone :. Portable : Adresse électronique : FONCTIONNEMENT DE L ASSOCIATION DESCRIPTION DE L OBJET DE L ASSOCIATION ET DE SES ACTIVITÉS :. Montant de la licence pour les associations sportives :. Adultes MONTANT Adhésion + assurance Tarifs pratiquée par activité Jeunes (moins de 18 ans) Demandeurs d emplois De plusieurs membres d une même famille Extras Muros Autres (précisez) :... PARTICIPEZ VOUS À DES MANIFESTATIONS DE LA VILLE : oui non Si oui, lesquelles et de quelle(s) façon(s) :... 2

3 LES ADHERENTS DE L ASSOCIATION POUR LA SAISON 2016/2017 NOMBRE D ADHÉRENTS DE L ASSOCIATION NOMBRE D AHÉRENTS VERNOLIENS ENFANTS DE 0 À 12 ANS.. JEUNES DE 13 À 17 ANS.. ADULTES DE PLUS DE 18 ANS.. RECAPITULATIF. 3

4 LES ENCADRANTS, SALARIES ET BENEVOLES INDEMNISES DE L ASSOCIATION NOM PRÉNOM FONCTION AU SEIN DE L ASSOCIATION / DU CLUB DIPLÔMES (pour les encadrants, intervenants, entraîneurs) Montant annuel des salaires / indemnisations TOTAL DES REMUNERATIONS ET INDEMNISATIONS PAYEES PAR L ASSOCIATION NOMBRE DE BENEVOLES NOMBRE DE SALARIÉS NOMBRE DE TRAVAILLEURS INDÉPENDANTS AIDE EN NATURE ACCORDEE PAR LA VILLE A L ASSOCIATION RENSEIGNEZ LA NATURE DES AIDES ACCORDEES : Locaux à usage permanent (dont bureau et/ou salle de réunion) Locaux à usage ponctuel (dont bureau et/ou salle de réunion) Terrains matériel Si l association bénéficie d aides autres que celles accordées par la ville, préciser : Communes de :. Nature des aides attribuées : Communes de :. Nature des aides attribuées : 4

5 COMPTE DE RESULTAT : EXERCICE DU.... AU DÉPENSES RECETTES Achats Alimentation Produits entretien Fournitures administratives Fournitures petit équipement Carburant Autre fournitures et marchandises Services extérieurs Location mobilière et immobilière Chauffage / électricité Entretien et réparation Assurance Documentation Autres (à préciser) Produits En caisse au 01/01/2016 En banque au 01/01/2016 Sur CCP au 01/01/2016 Autres au 01/01/2016 (à préciser) Produits de gestion courante Cotisations / licences des adhérents Sponsors partenaires Autres (à préciser) Autres services extérieurs Rémunération intermédiaires et honoraires Déplacements, missions et réceptions Frais postaux et télécommunications Frais financiers / bancaires Impôts et taxes Charges de personnel Subventions Subvention Ville de Verneuil Subvention Ville de Vernouillet Subvention Autres villes Subvention Conseil départemental Subvention Conseil régional Subvention Etat (dispositif à préciser) Rémunérations Charges sociales Autres charges de personnel Recettes provenant des initiatives de l association Charges exceptionnelles Subventions accordées par l association (préciser le bénéficiaire) Produits financiers Intérêts Autres Divers Résultat de l exercice (Bénéfice) TOTAL DEPENSES Résultat de l exercice (Déficit) TOTAL RECETTES SOLDE CAISSE AU 31/12/2016 : SOLDE BANQUE OU CCP AU 31/12/2016 :... AUTRE (compte, épargne, SICAV ) AU 31/12/2016 : 5

6 BUDGET PREVISIONNEL EXERCICE DU. AU DEPENSES Montant RECETTES Montant Solde débiteur année 2016 Solde créditeur année 2016 Achat Fournitures d entretien, de petit équipement, administratives,... Services extérieurs Location, entretien, réparations, assurances, documentation,... Autres services extérieurs Déplacements, missions, réceptions, frais postaux, services bancaires,... Ventes de produits : Produits finis, marchandises, services Subventions d exploitation : De la ville de Verneuil Du conseil départemental Du conseil régional Autre (à préciser ) Impôts et taxes Charges de personnel Rémunération et charges sociales Autres charges de gestion courante Charges exceptionnelles Charges financières Autres charges TOTAL DES CHARGES Dons et legs : Autres produits de gestion courante Cotisations Produits exceptionnels Produits financiers Autres produits TOTAL DES PRODUITS ATTESTATION SUR L HONNEUR Je soussigné (e), (Nom et Prénom)..., Président (e) de l Association,. - Certifie que l association est régulièrement déclarée, - Certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants, - Certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, - Demande une subvention de : au titre du fonctionnement courant de l association - M engage à satisfaire aux contrôles réglementaires découlant de l attribution éventuelle d une subvention (notamment à fournir la justification de l emploi des fonds accordés et à tenir à la disposition des fonctionnaires qualifiés tous livres et pièces comptables), - Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire ou postal de l association. - M engage à indiquer dans la communication de l association, la participation financière et/ou matérielle de la ville de Verneuil-sur-Seine, et à faire figurer le logo de la ville de Verneuil-sur-Seine sur les supports de communication de l association. Fait à Le. Le Président Le Secrétaire Le Trésorier 6

7 LISTE DES PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT A TOUT DOSSIER DE DEMANDE DE SUVENTION les statuts régulièrement déclarés et en vigueur à la date de la demande de subvention (parution aux JO, récépissé de la sous préfecture) pour les premières demandes, la copie des modifications éventuelles des statuts de l association, un RIB, portant une adresse correspondant à celle du n de SIRET le compte-rendu moral et d activités approuvé du dernier exercice clos (pour le renouvellement d une demande) ; ou des 3 derniers exercices clos (pour une première demande), le compte-rendu de la dernière Assemblée Générale, les comptes approuvés, compte de résultat et bilan (modèle dans le document) du dernier exercice clos (pour renouvellement) ou des 3 derniers exercices clos (pour une première demande), le pouvoir donné au signataire si le représentant légal ne peut signer lui-même, l attestation d affiliation du nombre de licenciés déclarés auprès de votre fédération ( pour les associations sportives). les documents présentant les tarifs appliqués par chaque section de l association pour chaque activité. la copie à jour de la composition du bureau Tout dossier incomplet ou transmis hors délai ne sera pas instruit. Le dossier complet de demande de subvention est à retourner Avant le 20 janvier