VNI pour éviter la Ventilation Invasive (VI) chez l adulte. D Robert DIU VNI Lyon- Montpellier Mai 2017

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1 VNI pour éviter la Ventilation Invasive (VI) chez l adulte D Robert DIU VNI Lyon- Montpellier Mai

2 Le sujet La VNI depuis les années 90 a complété les «armes» du médecin face à l insuffisance respiratoire pouvant permettre d éviter la VI Concerne des situations : aiguës : réa, USC, urgences, pneumo chroniques : ventilation à domicile

3 La VI est une agression Réalisation Voies aériennes supérieures Sédation Hygiène buccale Pneumopathies nosocomiales Procédures de sevrage La VNI l est beaucoup moins

4 Mais la VNI est moins efficiente en terme de ventilation Fuites Instabilité PEEP +/- tenue Mais la VNI est d utilisation beaucoup plus simple Mais l échec de la VNI grève le pronostic comparée à une VI d emblée

5 La VNI est plurielle La VNI «stricto sensu» : pression positive intermittente = VNI PPI S y est assimilé : la Pression Positive Continue = VNI PPC Est en train de s y assimiler : haut débit nasal (nasal high flow ou NHF, appareil Airvo) = VNI HDN

6 spontané VNI PPC VNI PPI

7 Haut débit nasal La méthode consiste à apporter un mélange ± enrichi en O2 bien humidifié à température de 37 C à un débit important réglable délivré par des embouts narinaires pas étanches Effets directs favorables fonctionnement ciliaire (humidification) oxygénation Effets indirects «soulageant» le travail ventilatoire: lavage espace mort physiologique (baisse PaCO2) Petite aide à l inspiration obstacle à l expiration (effet PEP) : peut améliorer l oxygénation (recrutement), situer le VT dans une zone de meilleure compliance, maintenir les VAS plus ouvertes, atténuer l effet d une PEPi Tous ces effets sont faibles mais s additionnent

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11 La VNI peut éviter la VI dans 2 contextes bien différents Elle n exclue pas le recours à la VI Car elle a des résultats meilleurs ou identiques En étant utilisée préventivement pour éviter une VI Car on ne veut pas utiliser la VI (limitation thérapeutique)

12 La question posée doit être vue selon la clinique et les études Etat normal Détresse sévère Pas de VM Pas de VM ou VNI ou VI VI ou VNI (LAT)

13 La question se pose principalement dans cette phase Pas de VM ou VNI ou VI

14 La question se pose principalement dans cette phase de préventif à curatif Pas de VM ou VNI ou VI

15 Curatif versus Préventif Curatif est assez clair La détresse respiratoire va guérir sans intubation, sans mortalité Préventif est un concept assez flou? De la progression vers / ou de la détresse respiratoire De l intubation De la nosocomialité De la mortalité

16 Les éléments du raisonnement clinique avec la possibilité de VI en relais Sévérité immédiate Respiratoire Détresses vitales associées Le facteur responsable Les pathologies pré existantes Facteurs d une insuffisance respiratoire chronique Exposant à une détresse respiratoire

17 Une sévérité immédiate importante contre indique la VNI Respiratoire Tachypnée > 40 avec tirage extrême ou gasp Acidose métabolique Défaillance associées Choc Trauma crânien Poly traumatisme Méningite, encéphalite avec coma Coma sur TS

18 Le facteur responsable Est-il identifié? Quel est son potentiel évolutif? Aggravation infectieux (pneumopatie, SDRA sur sepsis) Stabilité lentement résolutive trauma thorax Réversibilité assez rapide probable OAP, extubation patient à risque Moins il est rapidement réversible et moins il existe de pathologie chronique pré existantes moins la VNI a une probabilité d être un succès

19 Les pathologies pré existantes facteurs d IRC L archétype est la BPCO qui peut en l absence de facteur de surcroit présenter tous les degrés d IRC jusqu à l hypo ventilation chronique (PaCO2 élevée) Plus l IRC est importante plus petit peut être le facteur déclenchant alors potentiellement facilement réversible la VNI fera passe ce cap (études ++) Par assimilation les autres origines d IRC doivent répondre au même raisonnement

20 PLOS 1 : Danemark Sur 12 ans cas de BPCO décompensées.

21 Tous VNI seule VNI + VI VI seule

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23 Mais attention le pronostic reste médiocre VNI seule : Mortalité hospitalière : 24% Mortalité à 1 an : 51% VNI + VI : Mortalité hospitalière : 34% Mortalité à 1 an : 51%

24 patients La VNI prend la place d une partie de la VI

25 Autres pathologies pré existantes facteurs d IRC Extubation du patient à risque IRC connue Insuffisance cardiaque sévère Echec préalable d extubation Post opératoire (Xie thorax ou abdomen) du patient à risque IRC connue Obésité morbide

26 Les pathologies pré existantes exposant à une détresse respiratoire L archétype est l insuffisance cardiaque chronique (systolique ou diastolique) décompensée sous forme d OAP (études ++) L application de la VNI (PPC ou VPPI) y a un double impact positif Sur l oédème pulmonaire Sur le cœur (diminution de la précharge et postcharge) De nombreux essais thérapeutiques sont en faveur

27 Mortalité, résultats positifs Cabrini, CCM, 2015 : 78 études, 7365 patients Risque relatif p Autre étude BPCO 0,56 < 10-3 OAP hôpital 0,80 0,04 PPC ou VNI PPI IRA de novo versus VI 0,59 0,02 IRA post op 0,51 0,02 Post extubation à risque 0,64 0,03 VNI PPI ou VNI HF

28 Mortalité, résultats négatifs ou inconnus Cabrini, CCM, 2015 : 78 études, 7365 patients Risque relatif p Autre étude Asthme // OAP extra hôpital 0,88 0,69 IRA post extubation 1,35 0,28 Post extubation 0,53 0,61 VNI HF p<0,05 Postopératoire 0,81 0,72 VNI HF p<0,05 Extubation précoce 0,81 0,39 Echec tube en T 0,91 0,70

29 Attention : échec de la VNI Relayée par une VI Responsable d une surmortalité Ne pas aller trop loin ++

30 Mais. intérêt de VNI HDN? NEJM 2015

31 Aigue VI autorisée Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique FR >25 c/min ; PaO 2 /FiO 2 300, PaCO 2 45 mmhg Information et recueil consentement Randomisation et Stratification antécédent Insuffisance cardiaque Oxygène Standard (n=106) Oxygène Haut-Débit (n=94) VNI / O 2 haut débit (n=110) Oxygène standard SpO 2 92% Oxygène Haut-Débit SpO 2 92% VNI SpO 2 92% avec VNI 8 h/j

32 Aigue VI autorisée Intubation

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34 Aigue VI autorisée Survie

35 NIV HF : que penser? Confirmation nécessaire par d autres études L objectif principal est le même La différence de mortalité O2 classique / VNI (qui en fait s ajoute à VNI HF) ne correspond pas aux autres études O2 / VNI sans VNI HF ce qui est difficile à interpréter (danger de VNI HF!!)

36 Le recours à la VI n est pas envisagé Limitation thérapeutique alors que l indication de VI existe ou peut apparaître en cas d échec de la VNI : 3 situations Refus du patient conscient Directives anticipées (différence entre la culture USA et Européenne) Acharnement déraisonnable d une VI = contexte palliatif décision collégiale

37 Le recours à la VI n est pas envisageable Mais les résultats en terme de survie ne sont pas négligeables

38 D Robert DIU VNI Lyon- Montpellier Mai CCM 2004; 32,2002

39 D Robert DIU VNI Lyon- Montpellier Mai CCM 2004; 32,2002

40 D Robert DIU VNI Lyon- Montpellier Mai CCM 2004; 32,2002

41 Scarpazza, 62 IRC > 75 ans, VNI seulement, suivi 3 ans (Inter J COPD 2011)

42 VNI «palliative» ou «terminale» Les arguments en faveur sont que la VNI est à même d'apporter du confort dans les derniers moments de la vie: supprimer une dyspnée, autoriser la sédation avant ou pour mourir de gagner du temps pour réunir les proches d être interrompue facilement (en comparaison avec une extubation) Maintenir la communication Les arguments en défaveur sont que la VNI risque de prolonger inutilement et douloureusement une agonie D Robert DIU VNI Lyon- Montpellier Mai

43 VNI terminale: maladies non respiratoires Cancer "au bout du bout" AVC massif Coma chronique Démence avancée Très grand âge Locked in syndrome Etc.. D Robert DIU VNI Lyon- Montpellier Mai

44 Mais attention à l appréciation médicale! Post AVC N= 91 Non réponse n= 26, réponse 65 Heureux n = 47 (72%) Pas heureux n = 18 (28%) D Robert DIU VNI Lyon- Montpellier Mai

45 VNI terminale: maladies respiratoires Fibrose interstitielle diffuse BPCO + grand âge Métastases pulmonaires multiples Mucoviscidose très évoluée sans projet de transplantation D Robert DIU VNI Lyon- Montpellier Mai

46 Finalement la VNI terminale N a guère de justification en dehors d un besoin de retarder le décès (famille, information complémentaire) Car elle va prolonger l agonie D Robert DIU VNI Lyon- Montpellier Mai

47 Situation chronique stable Il n y a pas d acutisation On retrouve 2 situations : La VNI est préférable (résultat meilleur ou comparable) à la trachéotomie Refus de recourir à la trachéotomie : De la part du patient De la part du médecin D Robert DIU VNI Lyon- Montpellier Mai

48 La VNI est préférable à la trachéotomie car plus simple avec des résultats identiques C'est actuellement le cas de toutes les insuffisances ventilatoires avec hypoventilation alvéolaire chronique qui ne sont pas extrêmement sévères Déformation thoracique Séquelles de tuberculose De nombreux cas de maladies neuro musculaires DDB??? D Robert DIU VNI Lyon- Montpellier Mai

49 Refus de la trachéotomie qui remplacerait la VNI au long cours Refus de recourir à la trachéotomie : C'est la situation la plus fréquente dans les SLA qui évoluent tellement vite et avec de tels handicaps que le maintien à domicile ou en centre est souvent problèmatique C'est aussi parfois le cas des myopathies du Duchenne Il existe une relation forte entre les positions du médecin et celles entérinées par les patients D Robert DIU VNI Lyon- Montpellier Mai

50 Conclusion La VNI a pris la place de la VI dans de nombreuses situations Pour amplifier cette place Elle mérite d être encore développée Il faut probablement savoir l utiliser tôt Il faut savoir l abandonner vite au profit de la VI qui n est pas prête à disparaitre La place du haut débit nasal est de plus en plus importante