CITROËN RACING TROPHY 2012 DOSSIER D'INSCRIPTION PILOTE 2012

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1 PHOTO RECENTE DU PILOTE Cette demande d'engagement doit être adressée par courrier et par à l'adresse ci-dessous CITROËN RACING A l'attention de Céline COHEN 19 allée des Marronniers VERSAILLES Cedex Tel : Fax : DOSSIER D'INSCRIPTION PILOTE 2012 CONCURRENT(E) / PILOTE NOM : PRENOM DATE DE NAISSANCE ADRESSE TEL DOMICILE MOBILE FAX (obligatoire) Merci de joindre une copie de la carte d'identité (ou passeport) ainsi que du permis de conduire LICENCE PILOTE 2012 Numéro de licence : Code ASA Nom de la fédération : Type licence Merci de joindre une copie de la licence de l'année en cours BENEFICIAIRE DES PRIX DE CLASSEMENT CONCURRENT OUI NON rayer la mention inutile ASSOCIATION (à remplir si nécessaire) OUI NON rayer la mention inutile Nom de l'association : Adresse Adresse mail du compte boutique à créditer pour les bons d'achat Le paiement des prix de classement se fera exclusivement par virement bancaire, soit au nom de l'association ou directement au nom du pilote, aussi nous vous remercions de joindre un RIB à votre dossier d'inscription

2 COMBINAISON ET DOTATION VESTIMENTAIRE PILOTE Renseignements concernant les combinaisons et les dotations vestimentaire qui seront adressées aux équipages ayant réglé leurs droits d'inscription COMBINAISON Circonference Circonference Circonference Taille POITRINE TAILLE BASSIN POIDS KG HAUTEUR Taille de la combinaison souhaitée : DOTATION VESTIMENTAIRE (cocher les cases souhaitées) S M L XL XXL Sous vêtements Winter jacket DROITS D'INSCRIPTION CITROEN RACING TROPHY 2012 Montant : 1500 TTC (mille cinq cents euros TTC) Je soussignné(e) (Nom + prénom du pilote), demande mon inscription au Je m'engage à respecter le règlement du tant dans sa forme que dans l'esprit, ainsi que le règlement particulier de chaque épreuve. Je déclare que tous les renseignements mentionnés ci-dessous sont exacts et que je suis informé(e) que toute fausse déclaration figurant sur ce dossier serait propre à entraîner mon exclusion immédiate du et que toutes les sommes versées resteraient, dans ce cas,acquises à CITROËN RACING. Signature du pilote, précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé" NB : CITROËN RACING se réserve le droit d'examiner toute candidature d'un pilote au CITROËN RACING TROPHY 2012 présentant un caractère particulier afin d'en préserver l'esprit, de refuser sa participation ou de l'en exclure en cours de saison, et ce sans avoir à en fournir le motif.

3 PHOTO RECENTE DU COPILOTE DOSSIER D'INSCRIPTION COPILOTE 2012 COPILOTE DE Mr/Mme NOM : PRENOM DATE DE NAISSANCE ADRESSE TEL DOMICILE MOBILE FAX (obligatoire) Merci de joindre une copie de la carte d'identité (ou passeport) ainsi que du permis de conduire LICENCE COPILOTE 2012 Numéro de licence : Code ASA Nom de la fédération : Type licence Merci de joindre une copie de la licence de l'année en cours COMBINAISON ET DOTATION VESTIMENTAIRE COPILOTE Renseignements concernant les combinaisons et les dotations vestimentaire qui seront adressées aux équipages ayant réglé leurs droits d'inscription COMBINAISON Circonference Circonference Circonference Taille POITRINE TAILLE BASSIN POIDS KG HAUTEUR Taille de la combinaison souhaitée : DOTATION VESTIMENTAIRE (cocher les cases souhaitées) S M L XL XXL Sous vêtements Winter Jacket

4 Je soussignné(e) (Nom + prénom du copilote), demande mon inscription au Je m'engage à respecter le règlement du tant dans sa forme que dans l'esprit, ainsi que le règlement particulier de chaque épreuve. Je déclare que tous les renseignements mentionnés ci-dessous sont exacts et que je suis informé(e) que toute fausse déclaration figurant sur ce dossier serait propre à entraîner mon exclusion immédiate du et que toutes les sommes versées resteraient, dans ce cas,acquises à CITROËN RACING. Signature du copilote, précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé" Récapitulatif des documents à joindre obligatoirement à ce dossier pour que celui-ci puisse être pris en compte : 1- Photocopie (lisible) de la licence conducteur / concurrent pour chaque membre d'équipage (pilote et copilote) 2- Photocopie (lisible) du permis de conduire pour chaque membre d'équipage (pilote et copilote) 3- Photocopie (lisible) d'une pièce d'identité (CNI ou passeport) pour chaque membre d'équipage (pilote et copilote) 4- Une photo d'identité récente pour chaque membre d'équipage (pilote et copilote) 5- RIB du compte bénéficiaire des prix de classement 6- Dossier complet du coéquipier(ère) 7- Dossier technique DS3 R3

5 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA VOITURE DS3 R3 Numéro de châssis Numéro d'immatriculation Numéro de coque DS3 R3 DOSSIER TECHNIQUE EN ANNEXE A REMPLIR OBLIGATOIREMENT ET A RETOURNER CHEZ CITROËN RACING A L'ATTENTION DES ATTACHES TECHNIQUES PREPARATEUR / TEAM Nom du préparateur : Adresse : Code Postal Ville : Tel préparateur : préparateur : Lieu de stationnement du véhicule : Signature du pilote précédée de la mention "Lu et Approuvé" :

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