Une erreur de prélèvement de groupe sanguin: cas pratique Dr Danielle Baudoin hémovigilance

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Marie-Dominique Giroux
il y a 6 ans
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1 Une erreur de prélèvement de groupe sanguin: cas pratique 1

2 Circulaire 15 décembre 2003 Depuis 1965, le groupe sanguin ABO et Rhésus D doit être fait deux fois pour être considéré comme définitif: le second résultat confirme le premier. Deux déterminations= deux actes de prélèvements différents effectués si possible par deux préleveurs différents 2

3 Ce qui est prévu: veiller à la précision de l identification du patient Pas de tubes étiquetés à l avance Demander à la patiente d énoncer ellemême son identité!!! Patiente ininterrogeable!!! Pose de bracelet d identification Comparer avec les étiquettes (orthographe++) 3

4 Ce qui est prévu: réalisation du Prélever la patiente prélèvement Étiqueter après le prélèvement et en présence de la patiente Remplir la feuille de demande en s identifiant ET en signant Date et heure 4

5 Ce qui est prévu: réalisation du second prélèvement Fait à distance du précédent Si possible par une personne différente:!!! s organiser +++!!! Le contrôle de groupe n est obligatoire qu en cas de transfusion prévue ou prévisible, ou grossesse 5

6 Cas pratique Patiente connue: B négatif, anti-d+c, Maladie Hémolytique du Nouveau-Né, transfusions in-utero Césarienne programmée Admission: modification de l identité, rajout du nom de jeune fille Carte de groupe à refaire 6

7 Une double erreur Les deux prélèvements vont être faits à la même heure,deux feuilles signées par deux personnes différentes Résultat discordant avec le groupe antérieur et la RAI antérieure: A positif (deux fois), RAI négative 7

8 Que s est-il passé? Erreur de prélèvement: c est le sang d une autre patiente Erreur de réalisation: les deux groupes ont été prélevés ensemble, lors du même acte de prélèvement. Il n y a plus de rattrapage possible!!!!! 8

9 Les dysfonctionnements Les deux groupes ont été prélevés lors DU MEME ACTE DE PRELEVEMENT «pour gagner du temps et ne pas abîmer les veines» par un préleveur qui se trompe de patiente sans vérifier l identité Faux pour usage de faux: le second «préleveur» signe une feuille de demande et engage sa responsabilité. 9

10 Fin de l histoire Le technicien de la transfusion repère la discordance: résultats annulés Prélèvement fait pour la patiente immunisée Prélèvement refait pour l autre patiente (A +) qui est en salle de travail 10

11 Une erreur de prélèvement de groupe sanguin: le verrou de sécurité du double contrôle de groupe, ça fonctionne! Patiente N 1: B + le et O + le Patiente N 2: groupe prélevé le , résultat introuvable Analyse: planche d étiquettes de la patiente N 2 dans le dossier de la patiente N 1. 11

12 UNE ERREUR D ADMISSION: CAS PRATIQUE 12

13 ADMISSION DIRECTE EN SALLE DE TRAVAIL Patiente asiatique ne parlant pas français mais ayant ses papiers sur elle, suivie régulièrement à la Maternité Admise sous un NIP et une identité à l accueil le jour de l accouchement RAI envoyée au site transfusionnel Constat du rajout d un nom d épouse depuis la dernière RAI 13

14 LES FAITS Le site transfusionnel contrôle le groupe pour mettre la carte de groupe à jour DISCORDANCE!! La patiente était connue B positif en mai 2006 et en juillet 2006, elle est O POSITIF en 2009 ALERTE et vérification d identité avec la carte d identité 14

15 Que s est-il passé? Patiente en train d accoucher: MAO Xiaolin née LIN le 12 juin 1972 Admise par erreur sous l identité MAO Xiaolian née HA le 18 novembre1972 Patiente O + en train d accoucher avec le dossier médical et la carte de groupe B + d une homonyme 15

16 Conclusion Sans la vérification de groupe motivée par le rajout du nom de jeune fille, les conséquences auraient pu être dramatiques: délivrance de CGR incompatibles en cas d hémorragie 16

17 UN CROISEMENT DE CGR DANS UN FRIGO: CAS PRATIQUE 17

18 Deux patientes à transfuser en même temps Entreposage des CGR dans le même réfrigérateur Le CGR O+ est pris par erreur pour la patiente A + Reste un CGR A+ pour une patiente O +: repéré par l infirmière Conclusion: conservation désormais interdite dans les réfrigérateurs des services 18

19 UNE ERREUR D INTERPRETATION DE TEST D AGGLUTINATION: CAS PRATIQUE 19