Cadre juridique Pourquoi réparer un dommage et quelle réparation?

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1 Cadre juridique Pourquoi réparer un dommage et quelle réparation? Pr Jean Paysant

2 Fondements de la réparation juridique du Dommage Corporel le droit à l intégrité physique protège la personne contre la torture, violences et blessures volontaires mais aussi contre toutes les atteintes involontaires

3 Évolution de la notion de victime Autrefois, la victime était simplement la cible d une fatalité. Aujourd hui, elle est un citoyen titulaire d un droit à la sécurité qui a été transgressé.

4 Évolution des idées quant à l indemnisation Trois étapes d abord une volonté de vengeance, qui exige la punition du coupable sur le terrain pénal. ensuite, la recherche de la responsabilité sur le terrain civil. enfin, l efficacité des réparations grâce à la solvabilité des assurances ou des fonds de garantie.

5 1. «Punir le coupable» Instinct de vengeance Un comportement primitif et instinctif : la loi du Talion La règle morale qui appelle au pardon (christianisme) devrait dépasser la loi civile Aujourd hui, la demande de vengeance persiste et le procès civil impersonnel, désincarné et abstrait est insuffisant. Exigence d une réparation La loi Salique : à la fin du règne de Clovis (début du VIème siècle) : un pardon tarifé conduit à un pacte de paix. Instauration d un «Tarif pénal de composition pécuniaire» «Tant pour un œil, tant pour un bras» : c est le début de la compensation financière des dommages corporels. Recherche de vérité Insuffisance de la compensation en argent par rapport à l appauvrissement humain, affectif et moral. Nécessaire confrontation avec le coupable permis par la justice pénale.

6 Pas d adéquation entre importance du dommage à réparer et la gravité de la faute à punir Deux finalités distinctes au droit moderne : Punir un coupable : responsabilité pénale Au droit pénal de punir les coupables de comportement anti-social même s ils n ont causé aucun dommage. Indemniser une victime : responsabilité civile Au droit civil d indemniser les victimes même si le responsable qui a causé le dommage socialement injustifié n a commis aucune faute. «La responsabilité civile sans faute» dans les sociétés modernes pour garantir l indemnisation des victimes des risques de la vie moderne.

7 CIVIL L indemnisation de la victime doit être à la seule mesure du préjudice subi. Sans référence à l existence ou à la gravité de la faute du responsable. PENAL La qualification de l infraction et l échelle des peines ont pour seul critère la gravité de la faute du coupable. Sans prendre en compte l importance du préjudice. Non totalement réalisé car importance de l incapacité de travail supérieur ou inférieur à 3 mois pour classer les peines

8 2. «Indemniser les victimes» La responsabilité pour faute du XIXème siècle La charge de la preuve d une faute incombe à la victime. Obligatoirement fautif, le responsable est donc coupable. Il paye sur son patrimoine (caractère punitif). Le transfert vers un assureur est considéré comme immoral (début des assurances : incendie et accident de la circulation) La responsabilité sans faute du XXème siècle L arrêt TEFFAINE (Cour de Cassation 1896 : décès ouvrier explosion chaudière) Loi du 9 Avril 1898 : régime particulier de responsabilité sans faute en faveur des ouvriers salariés victimes d accident de travail

9 Co-existence de deux responsabilités civiles en droit moderne L une classique, fondée sur la faute, soit sur une base délictuelle, soit sur un terrain contractuel de l inexécution d une obligation de moyens. L autre, plus moderne, de responsabilité sans faute, soit sur une base délictuelle, soit sur le terrain contractuel de l inexécution d une obligation déterminée, dite de résultat.

10 3. «rendre solvable les responsables» par l assurance les assurances de responsabilité concilient l indemnisation des victimes et la sauvegarde du patrimoine du responsable souvent «non fautif» la non-assurance est aujourd hui socialement inadmissible avec des obligations d assurance depuis versement de l indemnité d assurance de responsabilité au tiers victime sans transiter par le patrimoine de l assuré responsable Les assurances de responsabilité tendent à déresponsabiliser (cependant la responsabilité pénale est engagée si la conduite est répréhensible)

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14 Partie 1 Déterminer et évaluer les préjudices : l expertise médicale universelle Partie 2 Indemniser : des systèmes légaux en mosaïque

15 PARTIE 1 L expertise médicale pour évaluer les préjudices

16 Rôle cadré de l expert médical Il faut distinguer : L évaluation médicale du dommage corporel : Atteinte à l intégrité physique et psychique Données chiffrées du déficit fonctionnel et du dommage moral «barème» d incapacité ou des «échelles» de préjudices moraux Et l évaluation monétaire : Règlement en matière d indemnisations et d assurances. Détermination juridique et évaluation monétaire des préjudices. Par le décideur : magistrat en cas d expertise judiciaire, règleur de sinistres de la compagnie d assurances.

17 La détermination et l évaluation des postes de préjudice la consolidation, preuve de la réalité du dommage corporel date de l accident : le certificat initial date de la consolidation : «le moment où les lésions se fixent et prennent un caractère permanent, tel qu un traitement n est plus nécessaire, si ce n est pour éviter une aggravation et qu il est possible d apprécier un certain degré d incapacité permanente réalisant un préjudice définitif» la consolidation, essentielle pour le régleur : frontière entre les préjudices personnels à caractère temporaire et à caractère permanent : feu vert pour un règlement. pour le malade : effet thérapeutique d une déclaration de «guérison avec séquelles»

18 Consolidation fonctionnelle et situationnelle Consolidation fonctionnelle : rend compte du «déficit fonctionnel» résultant des lésions organiques et physiologiques Consolidation situationnelle : rend compte des conséquences du handicap pour la victime en situation dans son environnement. La mission d expertise demande de décrire le patient dans 5 environnements différents activités élémentaires de la vie quotidienne, activités socio-professionnelles, activités affectives ou familiales, activités de loisirs, activités scolaires et de formation.

19 L évaluation des incapacités par barèmes médicaux Tradition juridique française Outil précieux de référence et d harmonisation Valeur indicative Transformation du taux en indemnisations

20 Transformation en indemnisations : Droit Commun Barème du Concours Médical (ou Aredoc-ESKA : SFML) Taux IPP x Valeur du point Valeur du point selon âge (+jeune, +valeur point élevée) Fixé par Cour d Appel (jurisprudence), selon région Transformation en indemnisations : AT/MP Barème UCANSS (1/2Taux IPP<50% + 3/2Taux IPP>50%) x salaire de référence Transformation en indemnisations : droit Assurances Barème du Concours Médical (ou Aredoc-ESKA : SFML) Taux IPP X valeur du point Valeur du point assurance souvent < point judiciaire

21 L incapacité médicalement mesurable ne peut être que physiologique. Toute considération économico-professionnelle constitue une dérive conceptuelle. L histoire juridique des barèmes d incapacité, s est ancré sur le droit du travail entraînant des incohérences conceptuelles. Ainsi le préjudice physiologique (personnel) a longtemps été classé dans les préjudices économiques (entrainant un recours subrogatoire de la sécurité sociale ). Aujourd'hui la loi du 21 décembre 2006 et la nomenclature Dintilhac distinguent clairement les préjudices patrimoniaux («avoir») et extrapatrimoniaux («être»).

22 Barèmes légaux d invalidité en accident du travail Notion de taux d incapacité (1898). Différents barèmes dont PADOVANI (1983) puis barème UCANSS (revu 1996). Régime de réparation forfaitaire ayant pour référence la perte de capacité de gain d un ouvrier de l industrie accidenté. Problème de l absence de corrélation entre lésion physiologique mesurée par un barème médical et préjudice professionnel qui en résulte également longtemps pris comme référence en droit commun : taux d IPP (Incapacité Permanente Partielle) déterminé par ce barème inadéquat multiplié par la valeur du point censé réparer tout préjudice subi, classé par les préjudices économiques patrimoniaux

23 Barèmes des déficits fonctionnels en droit commun Un barème médical ne mesure que des déficits physiologiques : inaptitude à mesurer des préjudices professionnels Outil de référence pour étalonner l incapacité personnelle ou déficit physiologique : le barème du Concours Médical (1980) et le barème AREDOC (2001) «Barème indicatif d évaluation des taux d incapacité en droit commun» Le barème du concours médical reste le plus usité en Droit Commun, en droit des assurances, en accident de circulation, en accidents médicaux.

24 Barèmes et CIF Analyse non seulement fonctionnelle mais sociale du handicap comprise et entérinée dans la Loi du 11 Février Cependant elle est considérée comme trop complexe pour être mise en œuvre dans une «barèmisation» médicale du dommage corporel. Elle doit être intégrée à l indemnisation juridique des préjudices.

25 Description des différents préjudices de la victime Préjudices (économiques) patrimoniaux «l avoir» Pertes subies Gains manqués Préjudices (non économiques) extrapatrimoniaux «l être» Temporaires ITT Souffrances endurées Permanents Déficit fonctionnel permanent (IPP) Préjudice d agrément Préjudice sexuel Préjudice esthétique Préjudice juvénile ou d établissement Préjudices non économiques évolutifs HIV, hépatite C, CreutzfeldJacob, amiante

26 Préjudices économiques patrimoniaux lié au Dommage corporel complémentairement aux dommages économiques lié aux matériels (voiture, vêtements ) Pertes subies et gains manqués Récapitulés par des avocats compétents qui distinguent Part rapportée aux prestations des tiers payeurs (futur recours subrogatoire) Part restée à charge de la victime : «indemnité complémentaire» Part des honoraires!! Préjudices actuels et futurs par rapport à la date de l évaluation judiciaire ou transactionnelle Actuels : sur justificatifs Futurs : extrapolation Rôle expert : imputabilité Rôle équipe MPR : éclairer/justifier : compensations, frais futurs, préjudice situationnel en particulier professionnel

27 Dépenses de santé Enseignement National DES DIU de Médecine Physique et de Réadaptation Préjudices économiques patrimoniaux (I) Pertes subies Frais actuels» Frais médicaux et paramédicaux, frais hospitalisation, appareillage / Tiers Payeurs» Frais non pris en charge par organismes sociaux : franchises, dépassements médicaux, appareillages refus entente préalable, chambre individuelle Frais futurs Dépenses de prise en charge des grands handicapés Aides techniques Aménagement domicile et véhicule Aides humaines Honoraires des conseils : avocat, médecin de recours Frais de reclassement professionnel (non reconnu par le rapport Dintilhac)

28 Les frais futurs «dire si des soins postérieurs à la consolidation seront nécessaires ; si oui, en indiquer la nature, la quantité, la nécessité éventuelle de leur renouvellement et sa périodicité» Frais «répétitifs, prévisibles et prévus» : préjudice certain aggravation imprévue Prestations continues et généralement viagères Hospitalisations permanente ou périodique, tierce personne, actes médicaux-paramédicaux-médicaments, appareillages Montant capitalisé afin d en permettre le versement ultérieur Recours de la SS au fur et à mesure du versement

29 Les dépenses des grands handicapés Moyens palliatifs matériels Transformation de domicile, domotique, déménagement, Aménagement de véhicule, Appareillages Rôle du médecin expert et des équipes de MPR / besoins relatif au projet de vie Souvent «avances en nature» des compagnies d assurances sur avis du médecin-conseil en assurances et avant règlement Moyens palliatifs humains Tierce personne indispensable pour aide à la vie matérielle mais aussi à la sécurité, à la dignité Besoin est évolutif : «Rente indexée avec révision périodique par exemple quinquennale» est recommandée Placement hospitalier (état végétatif chronique) recours subrogatoire de SS

30 Préjudices économiques patrimoniaux (II) Gains manqués Préjudice professionnel de la victime en activité Temporaire : antérieur au règlement Futur (définitif) : perte de revenus professionnels futurs : calcul mathématique complexe Préjudice économique de la victime sans activité professionnelle Mère au foyer Activité familiale et ménagère (actuels et futurs) Projet professionnel envisagé et devenu impossible Enfant Actuels : Perte de scolarité Futurs : évaluation in abstracto de la perte de capacité de travail : Préjudice scolaire universitaire ou de formation (Dintilhac) Versement En capital (clair et définitif mais calcul très complexe : espérance de vie, revenu de référence, âge de retraite, inflation et risque de spoliation des incapables majeurs) En rente indexée

31 Préjudices non économiques extrapatrimoniaux lié au Dommage corporel «l intégrité de l être» / s oppose à «avoir un patrimoine» Atteinte à l intégrité corporelle : préjudice fonctionnel : «IPP» Douleurs : «souffrances endurées», physiques ou morales Atteinte à la qualité de vie, aux plaisirs, «préjudice d agrément» Atteinte aux activités de loisirs «préjudice d agrément spécifique» Atteintes esthétiques «préjudice esthétique» Troubles sexuels «préjudice sexuel» Par principe, exclus du recours des tiers payeurs Importance de la date de consolidation : préjudices temporaires ou permanents

32 Préjudices non économiques temporaires(i) Déficit fonctionnel temporaire ITT : incapacité Temporaire Totale Volet économique professionnel : perte de revenus Volet personnel : durée hospitalisation, conséquences de l immobilisation sur la vie courante ITP : incapacité Temporaire partielle

33 Préjudices non économiques temporaires (II) Souffrances endurées Détermination temporelle des souffrances endurées : évolution actuelle selon rapport Dintilhac : limitation aux préjudices extra-patrimoniaux antérieurs à la consolidation les souffrances postérieures relèvent désormais du déficit fonctionnel permanent. Souffrance très subjective et difficilement quantifiable, évaluée sur une échelle de 0 à 7 (très léger, léger, modéré, moyen, assez important, important, très important). traduit à la fois l intensité mais aussi la durée de la souffrance.

34 Nature des souffrances endurées : souffrance physique lors de l accident, l hospitalisation, les chirurgies, la rééducation, souffrance psychique : souffrance-haine, souffrance-peur, souffrance-rancune, souffrance-révolte, évolution du traumatisme psychique : stress, dépression voire névrose post-traumatique Important dans la guérison, reconnaissance sociale de l agression.

35 Préjudices non économiques permanents (I) Déficit fonctionnel permanent Physiologique et fonctionnel sans aucune composante professionnelle Reflété par le taux d IPP (Incapacité permanente personnelle) évaluée par le barème dit du Concours Médical = barème des déficits fonctionnels en droit commun, éventuellement par le «barème d évaluation médicolégale» (édition ESKA-EAL 2000).

36 Calcul de l incapacité permanente : particularités d infirmités multiples Le déficit fonctionnel pourrait être supérieur à 100 %. car «déficit fonctionnel indemnisable 100 capacité personnelle restante» Deux règles pour tenir compte de la capacité restante du polytraumatisé : règle de Balthazard : on prend le taux de déficit fonctionnel dans l ordre décroissant et on calcule le taux d incapacité suivant sur la capacité restante des précédents. Exemple : 60 / 40 = 60 % + 16 % = 76 % et non 100% l appréciation globale par le médecin expert de la capacité restante de la victime.

37 Calcul de l incapacité permanente : particularités des troubles neuropsychologiques Grand traumatisé crânien avec bonne capacité locomotrice mais syndrome pré-frontal et grande perte d autonomie. Les séquelles psychiques post-traumatiques : bonne foi présumée face aux multiples symptômes subjectifs, imputabilité selon la chronologie, même si terrain fragile. Ils font partie du déficit fonctionnel permanent et/ou des souffrances endurées.

38 Calcul de l incapacité permanente : particularités des troubles sensoriels Taux modeste en raison de l absence d affection des fonctions organiques vitales. Anosmie 5 %, agueusie 5 %, surdité unilatérale totale 15 %, dysphonie 5 %, aphonie complète 15 %. Participation forte à la qualité de vie et donc à quantifier également dans le préjudice d agrément.

39 Calcul de l incapacité permanente : particularités des séquelles sexuelles De 5 à 40 % pour stérilité, impuissance ou frigidité. Cependant, fortement liées à l âge, donc tendance à l extraire du barème en incapacité permanente. Erigées en chef de préjudice autonome (nomenclature Dintilhac et AREDOC).

40 Préjudices non économiques permanents (II) le préjudice d agrément définition restrictive «perte de loisirs spécifiques auxquels la victime ne peut plus s adonner» car les préjudices personnels dans le cadre des activités de la vie courante sont quantifiés dans le déficit fonctionnel Évaluation très personnalisée aux situations (environnements et contexte familial, conjugal, sensoriel, sportif, loisirs )

41 Préjudices non économiques permanents (III) le préjudice sexuel Fonction sexuelle (désir, morphologie et fonction) mais aussi fonction de reproduction Évaluation médico-légale : de 5 à 40% dans barème du Concours Médical, sans tenir compte de l âge et de la situation familiale Évaluation juridique : personnalisation de l évaluation du préjudice en fonction de l âge et de la situation.

42 Préjudices non économiques permanents (IV) le préjudice esthétique «Donner un avis sur l existence, la nature et l importance du préjudice esthétique indépendamment de l éventuelle atteinte fonctionnelle prise en compte au titre du déficit». Echelle de 0 à 7, mission type d expertise médicale Préjudice apprécié in-abstracto (sans tenir compte de l âge, du sexe, de la profession). Le régleur doit déterminer ensuite l indemnisation, personnalisée en fonction de l âge, du sexe... Il s agit d un préjudice personnel et non économique (incidence sur carrière professionnelle)

43 Préjudices non économiques permanents (V) le préjudice d établissement Préjudice juvénile : frustrations et privations d un enfant à la joie de vivre de son âge Préjudice d établissement : perte d espoir et de chance de réaliser normalement un projet de vie familial.

44 Évaluer puis Indemniser D abord déterminer et évaluer les préjudices. Mais qui va supporter ce coût? la victime seule : rare car au moins prestations sécurité sociale, le tiers responsable seul (ou son assureur de responsabilité), répartition entre la victime et un organisme payeur ou un tiers responsable.

45 Applications L expertise médicale du traumatisé crânio-encéphalique Philippe Azouvi Un parcours : d expertise en audience Jean Paysant

46 Exemple d un parcours en réparation du Dommage Corporel (expertises et audiences) Mme B. Victime d un accident de la voie publique du 11 février 2006 au jugement du TGI du 15 décembre 2009

47 Partie 2 Indemniser des systèmes légaux en mosaïque

48 Un droit à la réparation en miettes Le dommage corporel sans responsable les discriminations entre maladie et accident les discriminations selon les sources d accident Le dommage corporel réalisé par un tiers responsable l hétérogénéité des systèmes légaux circonstanciels

49 Le dommage corporel sans responsable Les discriminations entre la maladie et l accident Existence de la maladie grave, dont les répercussions financières et personnelles sont bien plus importantes que celle d un accident. Pourtant, aucune compensation intégrale des préjudices causés par la maladie. Souvent, la maladie n a pas de responsable (sauf maladie professionnelle ou transfusionnelle). La victime seule face aux prestations très partielles de la Sécurité Sociale.

50 Le dommage corporel sans responsable : Les discriminations selon les sources d accident Seule la Nouvelle-Zélande a un système étatique de couverture uniforme pour tous les dommages corporels, accidentels, avec une indemnisation limitée des préjudices économiques. Rôle de la Sécurité Sociale généralisée en France en Les assurances accident corporel sont des moyens de prévoyance personnels complétant les prestations sociales insuffisantes.

51 Le dommage corporel causé par un tiers responsable Principe de la réparation intégrale du préjudice subi. Article 1 de la Résolution du Conseil de l Europe 1975.

52 Cependant, hétérogénéité des systèmes légaux circonstanciels. Développement au coup par coup selon l émotion collective : L industrialisation et mécanisation : la législation spécifique des accidents de travail. De nombreux accidents automobiles : la loi d indemnisation spécifique accident de circulation Terrorisme international : le système d indemnisations des victimes du terrorisme ou d infractions violentes. Dommages causés par des produits de l industrialisation : responsabilité des fabricants et distributeurs, pollutions chimiques ou nucléaires : convention internationale pour organiser des régimes complexes d indemnisations. Scandale de la contamination post-transfusionnelle du SIDA : le fond d indemnisation spécifique

53 La justice exigerait un traitement uniforme de tous les dommages corporels Mais les circonstances conduisent à un droit éclaté. Objectif : passer d un droit de la réparation en miettes vers un droit européen du dommage corporel

54 Pour un droit européen du dommage corporel La résolution 75-7 du Conseil de l Europe : simplement des principes concernant la réparation des dommages en cas de lésion corporelle et de décès. Distinction fondamentale entre les préjudices économiques, patrimoniaux (dits «matériels») et les préjudices moraux non économiques, extra-patrimoniaux. Recommandation de Trèves en 2000 relative aux accidents de la circulation = distinction fondamentale entre les préjudices économiques évalués in concreto et les préjudices non économiques, moraux pour lesquels les assureurs recherchent une évaluation barèmisée plus contestée. Progressivement vers un Code Civil Européen : harmonisation des indemnisations.

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56 Partie 2 Indemniser : des systèmes légaux en mosaïque

57 Les différents Systèmes de réparation des circonstances particulières accidents domestiques mais aussi de sport, dans des installations et associations, dans des situations de tourisme accidents de la vie professionnelle : accidents du travail spécifiques et pris en charge par la branche de Sécurité Sociale, dommages causés à des tiers lors d activités professionnelles, des activités «matérielles», activités intellectuelles, financières, commerciales : de droit commun les professions de santé : législation du 4 Mars 2002 : CRCI

58 Les différents Systèmes de réparation des circonstances particulières accidents des transports et accidents technologiques : accidents de la circulation routière : Loi Badinter du 5 Juillet 1985, accidents de transports collectifs : régime spécifique, accidents causés par des produits industriels, accidents causés par la pollution industrielle ou nucléaire. accidents corporels nés de la violence : victimes d infractions (1977), victime d attentats terroristes (depuis 1986) : procédure spécifique avec un fond de garantie régime des victimes de guerre.

59 Les différents Systèmes de réparation des circonstances particulières accidents dus aux éléments naturels : les incendies : les responsabilités peuvent relever de la législation des accidents du travail, de la responsabilité civile ou de la seule protection de la Sécurité Sociale s il n y a aucun tiers responsable. les assurances couvrent s il y a une extension de garantie du contrat d assurance responsabilité civile (assurance chef de famille pour la vie privée ou assurance responsabilité d exploitation pour l entreprises. Ces contrats d assurance incendie excluent en principe toute garantie de dommage corporel. les catastrophes naturelles : la Loi du 13 Juillet 1982 ne couvre que les dommages causés aux biens. l absence de tout régime d indemnisations des dommages corporels (parfois il y a un responsable privé ou public) mais le plus souvent, ce sont les prestations Sécurité Sociale en dehors de secours d organisations caritatives en cas de catastrophe naturelle collective : manquement.

60 Tiers responsable : procédure en responsabilité civile Indemnisation Recours du tiers payeur Pas de tiers responsable Prestations Sécurité Sociale Prestation de assurances souscrites

61 Cas 1 La responsabilité civile en droit commun

62 Indemnisations des victimes dans la responsabilité civile de droit commun Principe de réparation intégrale du préjudice subi. Nécessaire détermination de la responsabilité civile. Etablissement de la dette de réparation du responsable. Solvabilité du responsable par la garantie d une assurance de responsabilité. Notion de tiers payeur : Sécurité Sociale ou autre : verser immédiatement des prestations indemnitaires, constitue des avances sur indemnisations définitives, conduit au recours des tiers payeurs contre le responsable pour les préjudices patrimoniaux

63 Cas 2 Le droit commun hors responsabilité civile

64 La réparation des dommages hors responsabilité civile = Situation où la victime ne peut attendre aucune indemnisation d un tiers responsable Bénéficie des prestations Sécurité Sociale : soins médicaux, quelques subsides en espèces. Indemnisations des accidents de travail dans le cadre de la Sécurité Sociale. La personne a pu veiller à sa prévoyance personnelle : «assurance de personne» pour ses dommages corporels, d accident ou de maladie.

65 Cas 2A Les prestations de la Sécurité Sociale

66 Prestations Sécurité Sociale PRESTATIONS MALADIE/INVALIDITÉ/DÉCÈS Ordonnance du 4 Octobre 1945 : couverture contre les risques sociaux. Attachement au caractère universel obligatoire et solidaire de l assurance maladie. Garantie de couverture sans discrimination tenant à la nature du dommage (maladie ou accident), ou à la foi de la victime ; exception accident du travail. Indemnisations quasi immédiates des dépenses de santé. Indemnisations limitées particulièrement pour les pertes de revenus Absence d indemnisations pour les préjudices personnels extrapatrimoniaux. Possibilité de complément des systèmes mutualistes.

67 MALADIE 1. assurance maladie doit avoir cotisé à défaut : couverture maladie universelle (27 Juillet 1999). 2 catégories : les prestations en nature : les dépenses de santé (frais médicaux, pharmaceutiques ou hospitalisation, appareillage, analyses médicales ), les prestations en espèces : revenus dits de remplacement.

68 Prestations en nature Médecine libérale : principe du conventionnement : secteur I, secteur II et hors convention, participation de l assuré : ticket modérateur à la charge de l assuré : 15 à 25 % en cours d hospitalisation, 25 à 35 % pour les frais d honoraires des praticiens, 35 à 45 % pour les auxiliaires médicaux et analyses de laboratoire : remboursement par les complémentaires, mutuelles ou assurances. forfait : participation financière du patient : 1, maxi 50 par an. franchise (LFSS 2008) : 0,50 pour médicaments et actes paramédicaux, 2 pour transport sanitaire, maxi 50. assiette des remboursements : CCAM. Les lettres clés de la nomenclature générale des actes professionnels (1972) sont remplacées par la Classification Commune des Actes Médicaux (2004). Parfois, principe d entente préalable.

69 Prestations en nature Médecine Hospitalière : hospitalisation publique : la Sécurité Sociale prend en charge à 80 % les frais d hospitalisation (frais de journée et honoraires en tiers payant). l assuré paye le ticket modérateur de 20 % sur les frais d hospitalisation et un forfait hospitalier pour la vie matérielle. hospitalisation privée : le plus souvent conventionnement avec prise en charge par la Sécurité Sociale de 80 % des tarifs de responsabilité conventionnée

70 Prestations en espèces L incapacité temporaire de travail supprime les revenus : des indemnités journalières les compensent partiellement du 4 ème jour à 3 ans maxi. Cependant, sur 3 ans, 360 indemnités journalières maximum sauf affection de longue durée. Habituellement : la moitié du gain journalier de base déterminée sur les 3 mois antérieurs (2/3 si 3 enfants ou plus à charge).

71 INVALIDITE 2. protection sociale des invalides et handicapés «prestations et allocations» des prestations d assurance invalidité pour ceux qui ont perdu leur capacité de travail. «notion assurance de l état» un système d aide sociale pour donner les moyens d une vie décente aux personnes (certes, suite à dommage corporel mais aussi de naissance). «notion de solidarité de l état»

72 Prestations d assurance invalidité Pension pour un assuré de moins de 60 ans, inapte au travail (hors AT et MP) pour compenser la perte de salaire. Il faut établir son invalidité qui est une «incapacité de travail» et non un déficit fonctionnel personnel comme en droit commun : réduction au moins des 2/3 de la capacité de travail et de gain. Présentée dans les 12 mois suivant la consolidation, accompagnée d un certificat médical du médecin traitant et d un questionnaire médical spécifique. Décision par le contrôle médical de la caisse dans les 2 mois. Catégories : catégorie 1 : capable d exercer une activité rémunérée catégorie 2 : incapable d exercer une activité quelconque catégorie 3 : avoir recours à une tierce personne. Révision d ordre médical possible en réduction ou augmentation.

73 Contentieux Le contentieux d ordre administratif : la commission de recours amiable puis le Tribunal des Affaires de la Sécurité Sociale puis possibilité d appel en Cour d Appel et pourvoi en Cassation. Le contention technique, d ordre médical : contestation pour l état et le degré d invalidité, l état d inaptitude au travail, le taux d incapacité permanente les Tribunaux du Contentieux de l Incapacité puis la Cour Nationale de l Incapacité et de la Tarification de l Assurance des Accidents de Travail pour l appel puis la Cour de Cassation.

74 Prestations d assurance invalidité Prestations en nature : prestations de l assurance maladie pour lui-même et sa famille sans limitation de durée et absence de ticket modérateur pour lui seul. Prestations en espèces : pension d invalidité : catégorie 1 : 30 % du salaire annuel moyen des 10 meilleures années, catégorie 2 : 50 % du salaire moyen, catégorie 3 : catégorie 2 avec majoration de 40 % pour aide tierce personne (suspension au 46 ème jour d hospitalisation). Possibilité de révision/suspension/suppression.

75 Aides sociales aux handicapés Importance de la Loi du 11 Février 2005 avec le droit à la compensation et donc «la prestation de la compensation» par la CNSA (Caisse Nationale de Solidarité et d Autonomie) La prestation de compensation du handicap : Situation spécifique pour les enfants, les handicapés adultes et les personnes âgées dépendantes.

76 Prestation de compensation du handicap Se substitue notamment à allocation compensatrice tierce personne. Est non forfaitaire, déterminée en fonction du besoin et sans condition de ressources. Toute personne dont le handicap entraîne pour une durée au moins d un une difficulté absolue pour une activité essentielle de la vie ou une difficulté grave pour deux activités. Un plan de compensation personnalisé : aides humaines, aides techniques, aménagement du logement et du véhicule Versement par Conseil Général de 80% (ou 100% si revenus < Euros)

77 Allocation d éducation de l enfant handicapé Compense les dépenses supplémentaires lié à éducation de l enfant < 20ans Si taux invalidité > 80% Allocation de base et éventuels compléments Cumulation possible à PCH

78 Allocation adulte handicapé Commission des droits et de l autonomie des PH dans MDPH Allocation Adulte Handicapé : revenu minimum garanti, de 20 à 60 ans (652 euros/mois) Taux invalidité > 80% ou de 50 à 79% et impossibilité de se procurer un emploi depuis 1 an) Ne pas disposer d avantage vieillesse ou invalidité > AAH et sous conditions de revenus. Dans le cadre d un accident avec tiers responsable : la rente peut être pour partie (seulement la part des pertes professionnelles, pas la part dépendance) considérée comme conditions de ressources

79 Autres allocations pour adultes handicapés Complément de ressource (179 euros/mois) Incapacité > 80%, capacité de travail < 5%, sans revenu professionnel depuis 1 an Majoration pour la vie autonome (104 euros/mois) Incapacité > 80%, logement indépendant, sans revenu professionnel

80 Prestations spécifiques des personnes handicapées âgées dépendantes Allocation Personnalisée d Autonomie (2001) > 60 ans, dépendance selon grille AGGIR, selon l habitat (domicile ou établissement), calcul selon les ressources

81 DÉCÈS 3. prestations en cas de décès L assurance décès Aide immédiate aux proches Un capital, versé par SS 90 fois le gain journalier de base (calcul des IJ), entre 332 euros et 9092 euros Les pensions au conjoint survivant Pension de veuf si conjoint invalide Pension de reversion

82 PRESTATIONS MALADIE/INVALIDITÉ/DÉCÈS : CONCLUSION Réparation dans les suites d un accident corporel Dépenses de Santé Gros risques bien couverts (hospit ) Seul restent ticket modérateur, franchises, forfaits, dépassements Pertes de revenus Très partiel voire symbolique Car le taux d indemnisation est 50% du salaire de référence Car assiette plafonné au seul salaire soumis à cotisation (pas salaire réel) Car basé sur la cotisation : donc rien pour enfant (travail qu il aurait eu, si ) Aucun préjudice personnel extrapatrimonial Seulement des prestations économiques de survie Pas le prix de la douleur, du désagrément du handicap, le préjudice fonctionnel personnel L indemnisation intégrale du DC ne peut être obtenu que par la responsabilité (à l origine des indemnisations des AT)

83 Cas 2B Les prestations des assurances contractées

84 Les assurances de dommage corporel Assurance contre les accidents corporels Assurance maladie-invalidité complémentaire

85 Cas 3 des systèmes spécifiques d indemnisation des dommages corporels Les accidents de travail : relèvent de la Sécurité Sociale. Les accidents de la circulation : protection légale très large. Les accidents médicaux : loi du 4 Mars Les risques technologiques, la pollution, les transports, les violences et attentats.

86 Cas 3A La spécificité «AT / MP»

87 Évolution des idées et lois Révolution industrielle du XIXème siècle Principe de la responsabilité de droit commun Faire la preuve de la faute de l employeur Loi 9 avril 1898 responsabilité sans faute de l employeur mais l indemnisation devient forfaitaire et non plus intégrale Loi du 30 octobre 1946 Transfert à la Sécurité Sociale Impossibilité pour la victime d exercer une action en droit commun Protocole 12 mars 2007 Vers une plus grande individualisation : évaluation taux IPP, besoins en tierce personne : résurgence du Droit Commun Frein : finances de SS!!

88 Le régime des accidents du travail Recouvre : Accident du travail, accident de trajet et maladies professionnelles Accident de travail Discussion face à définition Action soudaine d une cause extérieure Cependant SEP après vaccination hépatite B chez professionnel de santé Sous autorité patronale et subordination de la victime Interprétation extensive du «lieu et temps» La question de l accident de trajet (lieu de résidence, trajet normal ) Évolution vers la ré-intégration à législation Badinter?

89 Accident de travail Discussion face à l imputabilité Enseignement National DES DIU de Médecine Physique et de Réadaptation de l accident à un état pathologique pré-existant Interprétation restrictive des CPAM ( droit commun) contredit par jurisprudence (1995) de la rechute à l accident Principe de la révision des prestations en cas de rechute Discussion jurisprudence face à une évolution spontanée et naturelle Maladies professionnelles Liste limitative «tableaux» : présomption d imputabilité agents nocifs, délai après exposition Hors liste (27 janvier 1993) : imputabilité à prouver En cas de délai non règlementaire En cas de maladie non décrite : «essentiellement et directement causé par le travail et Incapacité>25%»

90 CONSTATATION MÉDICO-LÉGALE 1. déclaration La déclaration de la victime dans les 24H à l employeur La déclaration de l employeur dans les 48H à CPAM Le certificat médical initial du médecin traitant (état de victime, conséquences immédiates et prévisibles) Le certificat médical final du médecin traitant après consolidation Le médecin conseil fixe la date de guérison ou de consolidation Si la CPAM conteste un certificat médical, un médecin expert est nommé.

91 CONSTATATION MÉDICO-LÉGALE 2. instruction du dossier La CPAM a 30 jours (AT) et 2 mois (MP) pour statuer sur le caractère professionnel ; absence de réponse vaut acceptation Principe du «contradictoire» si refus de reconnaissance de CPAM Un questionnaire pour éclaircir les causes de l accident est demandé en cas de décès et peut être demandé dans les autres cas

92 CONSTATATION MÉDICO-LÉGALE 3. contrôle médical et détermination de l incapacité permanente Barème indicatif d invalidité en accidents du travail dit «barème UCANSS» Critère : inaptitude physique au travail d un manœuvre donc taux plus élevés qu avec le barème d incapacité de droit commun. Taux dépend de la nature de l infirmité, des capacités physiques et mentales, de âge, des aptitudes et qualifications professionnelles Révisions périodiques selon évolution

93 L état d un salarié, victime d un accident de trajet devenant inapte à son poste de travail et ayant une assurance privée DC, est évalué par des instruments médico-légaux différents: Taux Incapacité SS (barème AT) : capital/rente AT Taux invalidité CDAPH : PCH Taux Incapacité en droit commun si co-auteur (responsabilité civile) Taux du barème contractuel du contrat d assurances privées éventuellement contractées

94 CONSTATATION MÉDICO-LÉGALE 4. contentieux Contentieux général (administratif) Contentieux technique (médical) Relatif à Taux incapacité permanente (à consolidation ou lors de rechute) État d inaptitude au travail Procédure : Contestation devant CPAM, Commission de Recours Amiable (CRA) Tribunal du Contentieux de l incapacité (TCI) Cour Nationale de l incapacité et de la tarification des AT (CNITAT) Cour de Cassation

95 PRESTATIONS D ACCIDENTS DU TRAVAIL Principe d exclusion du recours en responsabilité civile contre l employeur donc privation de réparation intégrale des préjudices en droit commun Mais : Prestations en nature plus favorables Prestations en espèces plus favorables Protection du statut professionnel

96 PRESTATIONS D ACCIDENTS DU TRAVAIL prestations en nature Gratuité des soins médicaux (100%) Tiers payant : pas d avance de frais Appareillages prothétiques et orthétiques à 100% auprès de fournisseurs agréés. Facilitation de la rééducation et de la réadaptation professionnelle (reprise du travail antérieur, adaptation, reclassement)

97 PRESTATIONS D ACCIDENTS DU TRAVAIL prestations en espèces Revenus de remplacement Indemnités journalières d incapacité temporaire 60% du gain journalier de base jusqu à 28j puis 80% Indemnisation de l incapacité permanente si IP < 10% : en capital Si IP >10% : rente (ou capital) selon la rémunération antérieure (12 derniers mois) et le taux d incapacité (60% donne : ½ de /2de10= 40%) Majoration possible pour tierce personne Revalorisations comme pension invalidité

98 PRESTATIONS D ACCIDENTS DU TRAVAIL protection du statut professionnel L employeur doit proposer un emploi approprié aux nouvelles capacités, mais parfois un emploi moins rétribué Le licenciement n est possible qu en cas d impossibilité de proposer un emploi

99 Responsabilité de droit commun d un accident du travail Indemnisation plus large, «intégrale» Cas de Faute intentionnelle ou inexcusable Évolution vers la notion manquement de l obligation de sécurité (Amiante fév 2002) même si la faute n est qu une des causes (oct 2002) Indemnisation Rente majorée, réparation de préjudices personnels extrapatrimoniaux (douleur, esthétique, agrément), réparation de perte de promotion professionnelle cas, d Accidents de trajet /circulation La victime peut demander au tiers co-auteur la réparation en droit commun quand indemnisation SS partielle Cas fréquent de qualification pénale (infraction) Complément d indemnisation possible par les Commissions d Indemnisation des Victimes d Infraction (CIVI) : procédure amiable puis procédure contentieuse

100 Cas 3B La spécificité «accident de circulation»

101 Indemnisations des accidents de circulation La loi Badinter du 5 Juillet 1985 : objectifs instituer des règles d indemnisations spécifiques, améliorer les procédures d indemnisations (contentieux long, coûteux et inutile). Champ d application : véhicule terrestre à moteur, tout accident (incendie, explosion ), flux de circulation : voie privée, voie publique, véhicule en mouvement, à l arrêt.

102 Loi Badinter : garantie d indemnisations des victimes d accident de circulation Complémentarité de deux mécanismes : celui de l assurance automobile obligatoire, celui du fond de garantie des assurances obligatoires des dommages (FGAO) En cas de tiers-responsable non assuré, ou de responsable en fuite

103 Indemnisations des victimes par l assurance automobile obligatoire L offre d indemnités : grande innovation de la Loi Badinter, rédigée par l assureur de la responsabilité civile automobile. L examen médical à la demande de l assureur par l un de ses médecins conseils : prévenu 15 jours à l avance du nom du médecin choisi par l assureur, possibilité de se faire assister d un médecin de son choix, rapport médical dans un délai de 20 jours transmis à la victime. Délai de l offre : 8 mois à compter de l accident : éventuellement provision si absence d informations de consolidation dans les trois mois (dans ce cas, offre à 5 mois après consolidation). élaboration de la transaction Délai de paiement d indemnités : 1 mois.

104 Loi Badinter : le bilan Nette augmentation du nombre de transactions (+ de 90 %) et délai de règlement transactionnel moyen de 20 mois (pour 40 antérieurement). Cependant, pouvoir unilatéral pris par les assureurs : victimes souvent non assistées ni par avocat, ni par médecin lors de l expertise, opacité des statistiques d indemnisations, problème de la prise en charge du coût de cette assistance juridique et médicale de la victime.

105 Cas 3C La spécificité «accidents médicaux»

106 L indemnisation des victimes d accidents médicaux Loi du 4 Mars Relative à «accident médical, affection iatrogène ou infection nosocomiale». «Accident médical» : aggravation de l état du patient secondaire autant à une action médicale qu à l abstention. «Affection iatrogène» : effet indésirable lié à un traitement. «Infection nosocomiale» : infection acquise à l hôpital, contractée dans l établissement de soins.

107 Garantie de sécurité sanitaire et médicale qui doit être conjuguée à des garanties d indemnisations raisonnables. Liée à une technologie médicale de pointe performante mais dangereuse, en l absence de toute faute prouvée du praticien. Charge au professionnel d informer de la survenue d un tel événement dans les 15 jours. Deux voies sont ouvertes pour la victime : celle de la CRCI (Commission Régionale de Conciliation et d Indemnisations Loi du 4 Mars 2002), celle des voies juridictionnelles, judiciaires civiles (cliniques) ou administratives (hopitaux).

108 Procédure devant la CRCI Commission Régionale de Conciliation et d Indemnisations. Présidée par un magistrat de l ordre judiciaire ou administratif mais comprenant notamment des représentants des usagers, des professionnels de santé, de l ONIAM. La conciliation et la médiation : procédure externe à l établissement de santé un document avec points d accord et de désaccord dispositif très peu efficient. Le règlement amiable : décision de recevabilité expertise médicale en CRCI émission de l avis.

109 Règlement amiable en CRCI Recevabilité Déterminée par la CRCI, Concerne essentiellement les dommages graves : soit taux d IPP supérieur à 25 %, soit incapacité temporaire de travail supérieure à 6 mois Seuil de gravité pour réparation par l ONIAM au titre de la solidarité nationale alors que l indemnisation intégrale par les assurances de responsabilité médicale s impose sans seuil.

110 Expertise en accidents médicaux Coût supporté par l ONIAM qui sera remboursé par l assureur du professionnel de santé si celui-ci fait une offre d indemnisations à la victime. Liste d experts en accidents médicaux déterminée par la Commission Nationale des Accidents Médicaux. Un ou plusieurs experts et si nécessaire expert judiciaire. Caractère contradictoire de l expertise (assistance de la victime). Non couverture des honoraires des conseils des victimes. Usage du barème du Concours Médical.

111 Avis de la commission régionale CRCI Avis sur les caractéristiques du dommage et sur le régime d indemnisations : rejet de la demande de la victime rattachement à un cas de responsabilité : orientation vers l assureur du professionnel de santé mis en cause pour une offre dans les quatre mois rattachement vers une indemnisation au titre de la solidarité nationale : ONIAM. Pas de recours mais possibilité d interrompre le processus et de se tourner vers une juridiction compétente. Le CRCI n est qu un rouage administratif d instruction qui oriente vers l indemnisation par l assureur du responsable ou par l ONIAM

112 Garantie d indemnisations des accidents médicaux La responsabilité médicale est couverte par une assurance de responsabilité. L aléa thérapeutique est admis comme fait causal d un droit à l indemnisation hors d une responsabilité établie : rôle de la solidarité nationale par l ONIAM envers les victimes graves d accidents médicaux. Conséquences : augmentation majeure des primes d assurances pour responsabilité médicale. Loi du 30 Décembre 2002 qui allège la part de l assurance et alourdit la part de la solidarité.

113 Garantie d indemnisation par l assurance obligatoire, en cas de responsabilité médicale Dès que CRCI a rendu un avis de responsabilité du professionnel ou d établissement entrant dans le cadre de l assurance. Procédure identique à Loi Badinter : indemnisation par l assureur dans les quatre mois, chef de préjudice des indemnités dues, déduction faite des prestations versées par les tiers payeurs, vu l acceptation de l offre par la victime ou refus et juge compétent.

114 Garantie d indemnisation par la solidarité nationale L ONIAM : dotation de l assurance maladie. Deux rôles : substitut d un assureur de responsabilité : en cas de non assurance du professionnel, et exclusion d assurances. garant de la solidarité nationale. Accident sans responsabilité juridique donc sans assurance de responsabilité possible : aléa thérapeutique rare avec IPP supérieure à 25 %, aléa nosocomial ou infection nosocomiale lourde avec IPP supérieure à 25 %, indemnisations pour victimes des vaccinations obligatoires, pour contamination post-transfusionnelle à VIH. procédure : estimation de chaque chef de préjudice selon la nomenclature Dintilhac acceptation et règlement dans le mois ou refus et action en justice.

115 Quelques références Droit du dommage corporel (2008) Yvonne Lambert-Faivre Éditions Dalloz Les frais futurs (2002) Sous la direction de Antoine Rogier Éditions ESKA Indemnisation des victimes d accident avec dommage corporel (2007) Nicolas d Arbigny Éditions du Puits Fleuri

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117 Expertise et TCE. Rapport d expertise Discussion Discussion Évaluation des postes de préjudices selon les principes énoncées dans le rapport Dintilhac (demande croissante des TGI et CA). Conseil des ministres du 29/09/04 (N Guedj Sec Etat Victimes). «Le droit des victimes à une juste indemnisation». Établissement ultérieur «d une table de concordance permettant de lier clairement à chaque chef de préjudice les prestations versées par les organismes sociaux» «clarifier les règles de l action récursoire des organismes sociaux sur les indemnités versées aux victimes»

118 Expertise et TCE. Rapport d expertise Discussion Discussion Repose sur la division tripartite : Rapport de type «Trintilhac» Victime (directe) Proches (victime indirecte) Patrimonial Extrapatrimonial Temporaire Permanent Indemnisation de chaque type de préjudice poste par poste afin de déterminer les postes déterminant l assiette de recours subrogatoire des organismes payeurs à condition que ces postes aient été effectivement indemnisés par le tiers payeur, ce qui supprime le distinguo entre préjudice «économique» inclus dans l assiette, et «personnel» systématiquement non inclus. La victime exerce ses droits à indemnisation à l encontre du responsable par préférence à l organisme qui exerce son recours subrogatoire. Date de consolidation = date de stabilisation des blessures (lésions ou désordres physiologiques) constatées médicalement qui marque la frontière entre les préjudices à caractère temporaire et ceux à caractère définitif.

119 Expertise et TCE. Rapport d expertise Discussion Discussion 1. Préjudices Patrimoniaux Rapport de type «Trintilhac» Caractères patrimonial ou pécuniaire : perte ou manque de gain. a) Préjudices Patrimoniaux Temporaires - Dépenses de santé actuelles (DSA)= Frais d hospitalisation, médicaux, paramédicaux, pharmaceutiques. Isoler les frais payés par organisme sociaux et ceux payés par la victime (forfait journalier, dépassement ) - Frais divers (FD) liés à la perte d autonomie de la victime et imputables : frais de transport, soins ménagers, assistance d un tierce personne, frais de garde, frais de remplacement de personnel (artisan), frais d adaptation temporaire d un véhicule ou d un logement, - Perte de gains professionnels actuels (PGPA)= pertes de revenus liées

120 Expertise et TCE. Rapport d expertise Discussion Discussion Rapport de type «Trintilhac» a) Préjudices Patrimoniaux Permanents - Dépenses de santé futures (DSF) (frais d hospitalisation, médicaux, paramédicaux, pharmaceutiques, prothèses et orthèses, appareillages spécifiques). - Frais de logement adapté (FLA) (ou de lieu de vie autre que le domicile). - Frais de véhicule adapté (FVA), ou par assimilation : surcoût du fait de l impossibilité d utiliser les transports en commun. - Assistance par tierce personne (ATP).

121 Expertise et TCE. Rapport d expertise Discussion Discussion Rapport de type «Trintilhac» a) Préjudices Patrimoniaux Permanents - Pertes de gain professionnels futurs (PGPF) ( à l exception des frais de reclassement professionnel, changement de poste) in concreto. - Incidence professionnelle (IP) (à distinguer de la perte de gain) = 1) dévalorisation sur le marché du travail, abandon de la profession exercée, pénibilité accrue ; 2) frais de reclassement professionnel, changement de poste ; 3) perte de retraite. - Préjudice scolaire, universitaire ou de formation (PSUF).