PRISE EN CHARGE DES AVC EN PHASE AIGUE PAR LES URGENTISTES. Collège de Médecine d Urgence du Centre. 9 décembre 2010

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1 PRISE EN CHARGE DES AVC EN PHASE AIGUE PAR LES URGENTISTES Collège de Médecine d Urgence du Centre 9 décembre 2010 Dr René-Pierre Pignotti

2 I - Bilan du volet AVC du SROS II - Plan national d'action AVC III - Télé AVC

3 AVC: Les chiffres clés Au niveau national, les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) représentent la première cause de handicap moteur de l adulte, la deuxième cause de démence, la troisième cause de mortalité et l une des causes d hospitalisation en urgence qui mobilisent le plus de ressources nouveaux cas / an (25% < 65 ans); 30% récidivent à 5 ans => Circulaire de 2003 et 2007, => PLAN NATIONAL AVC En région Centre, près de décès ont été observés annuellement entre 2000 et 2007 en région Centre pour les maladies vasculaires cérébrales, ce qui correspond à un taux de mortalité standardisé pour habitants de 57,7 (contre 60,8 en Hexagone). > 6000 hospitalisations en court séjour / an => SROSS III cérébrolésés, => PROJET REGIONAL DE SANTE 3

4 I - Bilan du volet AVC du SROS 3 4

5 Le volet AVC du SROSS III Circulaires du 3 novembre 2003 et 22 mars 2007 relatives à la prise en charge des AVC et recommandations de l ANAES introduisant la notion d unité neuro-vasculaire (UNV) => cahier des charges régional 2 Objectifs: Raccourcir les délais (appel du 15) + maillage régional UNV: lits aigus de soins intensifs; sous la responsabilité d un neurologue titulaire du DIU de pathologie neuro-vasc.; neuro 24/24H; thrombolyse. Unités dédiées aux AVC: lits de surveillance continue; sous la responsabilité d un médecin non neurologue titulaire du DIU NV; pas de neuro 24/24H; intégralité de la pch sauf la thrombolyse => A terme, une UNV par département => Période transitoire: coopération territoires UNV - UD Coopérations: Conventions Urgences - UNV; Unités dédiées - UNV; UNV - court séjour; court séjour - MPR; MPR - SSR Comité technique régional de neuro-vasculaire: Validation du cahier des charges des UNV, critères court séjour post aiguë, diffusion protocoles, information grand public (appel du 15), indicateurs d évaluation de la filière. 5

6 Le bilan du SROSS III AVC 18: 1 UNV mise en place à Bourges 36: 1 UD à Châteauroux dans l attente de renfort de neurologue pour l astreinte de neuro. (Coopération privilégiée avec le 18) 28: 1 UNV mise en place à Dreux; 1 UNV à Chartres (Partenariat pour l accès à la thrombolyse à Dreux quand l IRM de Chartres n est pas accessible nuit et WE) 45: 1 UNV à Orléans (pas de neuro. à Montargis) 41: Aucune unité implantée (pas de neurologue) mais partenariat avec 37 37: 1 UNV mise en place 6

7 Le bilan du SROSS III AVC POINTS FAIBLES Effectif de neurologue, frein au développement des UNV Réflexe 15 encore insuffisamment acquis par la population Tarification de la surveillance continue Hétérogénéité du codage PMSI des AVC Structuration de la filière d aval: MPR - SSR - secteur médico-social et aide au maintien à domicile => Programme régional de santé. POINTS FORTS Dynamique des professionnels et des Directions Procédures et protocoles mis en place 7

8 II - Plan national d'action AVC

9 Le plan d actions national AVC Etat de lieux (Rapport Ferry-Lemonnier) remis en Oct avril 2010 Annonce par la Ministre de la santé et des sports - 1 juillet 2010 Premier Comité national de suivi - Plan décliné en 4 axes et 17 actions sur 5 ans, 134 M Axe 1 : améliorer la prévention et l information de la population avant, pendant, et après l AVC Axe 2 : mettre en œuvre - des filières de prise en charge (action 5) - et des systèmes d information adaptés (action 8) Axe 3 : assurer l information, la formation et la réflexion des professionnels Axe 4 : promouvoir la recherche et veiller aux équilibres démographiques 9

10 Le plan d'actions national AVC : Axe 1 : améliorer la prévention et l information de la population avant, pendant, et après l AVC Action 1 : Développer la prévention de l accident vasculaire cérébral. (DGS Inpes / DICOM / programme pluri-annuel Ass. Mal.) Action 2 : Informer la population sur l AVC, depuis les signes d alerte jusqu à l accompagnement du handicap. (DGS / Inpes / DICOM / DGCS / CNSA) Action 3 : Développer l éducation thérapeutique du patient (à risque ou victime d AVC). (DGS, plan QVPA maladies chroniques, cahier des charges national d ETP, selection des dossiers promoteurs par l ARS) Action 4 : Poursuite de la participation des ministères et des agences régionales de santé à des actions de sensibilisation du public, en lien avec les associations de patients. (DGS / DGOS / ARS) 10

11 Le plan AVC: Axe 2 : mettre en œuvredes filières de prise en charge et des systèmes d information adaptés Action 5 : Placer l AVC comme priorité du projet régional de santé ; la mettre en oeuvre à travers les schémas régionaux de prévention, d organisation des soins (volets hospitalier et ambulatoire) et d organisation médico-sociale. (+ 27 UNV en 2010 et 25 en 2011). Action 6 : Définir le contenu d une consultation «bilan» post AVC, l expérimenter et la mettre en oeuvre. (DGOS + experim. rég.) Action 7 : Organiser la prise en charge des AVC de l enfant. (DGOS) Action 8 : Déployer et utiliser un système d information adapté aux enjeux (DGOS / Asip santé / ARS) (Sélection de sites pilotes par le comité de suivi nat.) Action 9 : Faire évoluer les outils techniques et réglementaires. AMM, PMSI Action 10 : Conduire des projets pilotes et des expérimentations org. ; permettre leur analyse et leur mutualisation. (DGOS - ANAP) 11

12 Le plan national d'actions AVC : Axe 3 : assurer l information, la formation et la réflexion des professionnels Action 11 : Développer les formations relatives à l AVC pour faire évoluer les compétences des professionnels de santé. (Min ESR et Min santé) Action 12 : Poursuivre l élaboration de protocoles opérationnels, de recommandations de pratiques professionnelles, de référentiels nationaux de prise en charge de l AVC. (DGOS, HAS, CNSA,...) Action 13 : Améliorer les pratiques des professionnels de santé. (HAS, CNAMTS...) Action 14 : Développer la réflexion éthique pluriprofessionnelle des acteurs de l AVC. (DGOS, CNSA...) 12

13 Le plan d'actions national AVC : Axe 4 : promouvoir la recherche et veiller aux équilibres démographiques Action 15 : Soutenir le développement coordonné de plusieurs registres populationnels des AVC nécessaires pour établir les pricipaux indicateurs épidémiologiques. (InVS; INSERM) Action 16 : Soutenir et valoriser le développement de la recherche sur l accident vasculaire cérébral. (Groupe de travail Min ESR / Min santé) Action 17 : Contribuer aux travaux sur la régulation de la démographie des professions de santé. (DGOS / ONDPS) 13

14 III: Télé - AVC 14

15 Télé-AVC: Recommandations de la HAS (mai 2009) La thrombolyse IV par rt-pa des infarctus cérébraux est recommandée jusqu à 4 heures 30 (hors AMM) (accord pro). Elle doit être éffectuée le plus tôt possible (grade A). La thrombolyse IV peut être envisagée après 80 ans jusqu à 3 heures (accord pro) En dessous de 18 ans, les indications de la thrombolyse doivent etre discutées au cas par cas avec un neurologue d une UNV (accord pro) Dans les établissements disposant d une UNV, la thrombolyse IV est prescrite par un neurologue (AMM) et/ou un médecin titulaire du DIU de pathologie neuro-vasculaire (hors AMM). Le patient doit être surveillé au sein de l unité neuro-vasculaire (accord pro) Dans les établissements ne disposant pas d une UNV, l indication de la thrombolyse doit être portée par téléconsultation par télémédecine du médecin neuro-vasculaire de l UNV où le patient sera transféré après thrombolyse (hors AMM) (accord pro) 15

16 Télé-AVC: Les derniers textes Loi HPST (art. 78) => Article L du CSP (juillet 2009) La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d'autres professionnels apportant leurs soins au patient. Elle permet d'établir un diagnostic, d'assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d'effectuer une surveillance de l'état des patients. La définition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière sont fixées par décret, en tenant compte des déficiences de l'offre de soins dues à l'insularité et l'enclavement géographique. 16

17 Télé-AVC: Les derniers textes Loi HPST (art. 118) => Article L du CSP Le projet régional de santé est constitué : 1 D'un plan stratégique régional de santé, qui fixe les orientations et objectifs de santé pour la région ; 2 De schémas régionaux de mise en œuvre en matière de prévention, d'organisation de soins et d'organisation médico-sociale ; 3 De programmes déclinant les modalités spécifiques d'application de ces schémas, dont un programme relatif à l'accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies et un programme relatif au développement de la télémédecine. La programmation peut prendre la forme de programmes territoriaux de santé pouvant donner lieu à des contrats locaux de santé tels que définis à l'article L Le plan stratégique régional de santé prévoit des articulations avec la santé au travail, la santé en milieu scolaire et la santé des personnes en situation de précarité et d'exclusion. 17

18 Télé-AVC: Les derniers textes Article L CSP (modifié par LOI n du 24 décembre art. 37) Il est interdit à toute personne ne remplissant pas les conditions requises pour l'exercice de la profession de recevoir, en vertu d'une convention, la totalité ou une quote-part des honoraires ou des bénéfices provenant de l'activité professionnelle d'un membre de l'une des professions régies par le présent livre. Cette disposition ne s'applique pas à l'activité de télémédecine telle que définie à l'article L et aux coopérations entre professionnels de santé prévues aux articles L à L Article L162-3 CSS (modifié par LOI n du 2 4 décembre art. 37) Les consultations médicales sont données au cabinet du praticien, sauf lorsque l'assuré ne peut se déplacer en raison de son état ou lorsqu'il s'agit d'une activité de télémédecine telle que définie à l'article L du code de la santé publique. Les consultations médicales sont également données dans les maisons médicales. 18

19 Télé-AVC: téléconsultation NV- téléradiologie (avril 2010: plan d actions national AVC ) Téléconsultation de neurologie vasculaire Présomption d AVC pour un patient se présentant aux urgences dans un Ets dépourvu d expertise NV vidéo transmission urgentiste requérant - neurologue vasculaire requis en vue d une décision diagnostique et/ou thérapeutique (examen clinique, validation du score NIHSS, thrombolyse?) prise en charge complexes ou neurochirurgicales (neuroradiologue ou neurochirugien requis) Suivi ( RCP avc ) ==> Nécessité d un cadre concerté et formalisé entre les partenaires ==> Nécessité de formation des acteurs aux outils (Visio-consultation, visio-staff) Téléradiologie: Télédiagnostic (médecin requérant et manipulateur - radiologue requis) Téléexpertise radiologique (radiologue requérant - radiologue NV expert requis) ==> Organisation concertée et formalisée (conditions techniques, financières et juridiques des échanges d images par télétransmission, Consoles de visualisation) 19

20 Télé-AVC: Les derniers textes Décret du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine Définition des actes de télémédecine: (R6316-1) - Téléconsultation Téléexpertise - Télésurveillance- Téléassistance médicale (d'un autre prof.) - Réponse médicale apporté dans le cadre de la régulation médicale Conditions de mise en oeuvre: (R à -5) - Consentement libre et éclairé (L et -4) - échange d'informations - traçabilité dans le DM - prise en charge (L , -14-1, -22-1, -22-6, -32-1, L165-1 du CSS) Organisation: (R à -11) - L'activité de télémédecine fait l'objet d'un programme national (défini par arrêté min.), de programmes régionaux (déclinant les modalités d'applications des schémas du PRS et précisant les conditions d'exercice de la télémédecine) eux mêmes déclinés en CPOM ou en contrats particuliers. - Nécessité d'une convention entre les organismes et les professionnels de santé - Obligation pour les organismes et les prof. libéraux de s'assurer de la compétence et de la formation des prof. de santé participant aux activités de télémédecine - Sécurisation des données informatiques et consentement exprès du patient (L1111-8) - Mise en conformité de organismes ou des prof. qui exercent déjà une activité de télémédecine avant 18 mois (=> 19 avril 2012) 20

21 Télé-AVC: Bilan des initiatives (Asip santé) Etat des lieux des initiatives de téléradiologie existantes à partir d'un questionnaire adressé aux ARH, validé par le Comité de pilotage national des AVC + rencontres en région de 80 acteurs (lettre de mission initiale Asip santé) Un existant riche et dispersé sur 3 domaines d'application: Urgences neurochirurgicales Télédiagnostic et télé expertise en radiologie Prise en charge des AVC: Picardie, Ile-de-France, Nord-pas-de-Calais, Rhones- Alpes, Pays-de-Loire... Frein au développement de la téléradiologie / télémédecine: les questions de Questionnement / responsabilité des différents professionnels de santé Rémunération de l'acte Financement Facteurs clés de succès - Le soutien de l'ars L'appui d'une maitrise d'ouvrage structurée qui gère la relation avec la maîtrise d'oeuvre Un portage métier par des référents médecins convaincus 21

22 Merci de votre attention