Le programme JACIE (Joint Accreditation Committee of ISCT-Europe and EBMT). Pourquoi? Pour qui?

Transcription

1 Revue Hématologie 2008 ; 14 (1) : Le programme JACIE (Joint Accreditation Committee of ISCT-Europe and EBMT). Pourquoi? Pour qui? Copyright 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de le 25/07/2017. The JACIE program (Joint Accreditation Committee of ISCT-Europe and EBMT): why and who? Catherine Boccaccio 1 Hélène Esperou 2 Hélène Rouard 1 Cécile Pautas 3 Marie Robin 4 Sébastien Maury 3 Catherine Cordonnier 3 1 Laboratoire de thérapie cellulaire EFS Île-de-France, site Henri-Mondor, Créteil 2 Direction médicale et scientifique, Agence de la biomédecine, La Plaine Saint-Denis 3 Service d hématologie clinique, Hôpital Henri-Mondor, Créteil <carlcord@club-internet.fr> 4 Service de greffe de moelle, Hôpital Saint-Louis, Paris Résumé. Le programme JACIE est un programme européen d accréditation adapté du programme américain FACT et touchant à l ensemble des activités de greffe de cellules souches hématopoïétiques. A l initiative de la société européenne de greffe EBMT, le programme a été largement promu en Europe et devrait devenir obligatoire dans les prochaines années pour les centres souhaitant mener une activité de greffe allogénique avec donneur non familial. Le programme s appuie sur un référentiel décrivant les standards requis pour les trois partenaires intervenant dans le processus de greffe : clinique, de prélèvement, et de laboratoire. Le développement de ce programme dans les centres est long, difficile, et nécessite l aide de professionnels de la qualité, mais il est fédérateur, source d amélioration des soins, et à terme, le savoir-faire devrait largement déborder le seul champ de la greffe pour bénéficier aux autres activités hématologiques. En France, 6 centres sont accrédités, 7 autres centres ont été inspectés et sont dans l attente du rapport. Mots clés : greffe de cellules souches hématopoïétiques, management de la qualité, accréditation Abstract. JACIE is a European program adapted from the American FACT program for accreditation for blood and marrow transplantation. JACIE is strongly supported by the European Blood and Bone Marrow Transplantation Group (EBMT) and should become required for unrelated transplant programs in all European centres. JACIE covers clinical aspects, collection and blood and marrow progenitor cell processing by establishing standards for each of these three activities. The program development is long, difficult, needs the help of quality control professionnals, but finally aims at improving patient management and communication between all the actors of transplant. Moreover, the implementation of such program should overflow the transplant field and indirectly benefit to other hematology activities. In France, 6 centres are accredited until now; the other ones have been inspected and are expecting the report. Key words: blood and marrow transplantation, management of quality, accreditation 48 Tirés à part : C. Cordonnier doi: /hma

2 Le programme JACIE (Joint Accreditation Committee of ICST-Europe and EBMT) et son référentiel [1] ont été conçus à partir de la première version du référentiel américain FACT (Foundation for the Accreditation of Cell Therapy), lui-même conçu à l initiative de l International Society for Cellular Therapy (ISCT) [2] et l American Society of Blood and Marrow Transplantation (ASBMT). Le programme FACT [3, 4] a été adapté par la société européenne de greffe de moelle (European Group for Blood and Marrow Transplantation [EBMT]) aux pratiques européennes. L objectif du programme est d établir des recommandations internationales minimales pour les structures et le personnel impliqué dans la greffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH), allogénique ou autologue. Ces recommandations doivent permettre d améliorer la qualité de l ensemble des activités touchant à l utilisation des CSH à toutes les étapes (sélection et prise en charge des donneurs, collection des greffons, procédés utilisés au laboratoire, réinjection, et prise en charge des receveurs), d améliorer la sécurité des donneurs et des receveurs, et de garantir ainsi l éthique des dons et des greffes. Le programme JACIE inclut les greffes de sang de cordon, sans toutefois inclure les procédures de collection, de typage, de conservation et de délivrance de ces greffons qui font l objet d une accréditation indépendante selon le référentiel NETCORD-FACT-JACIE. A l heure actuelle, le programme n inclut pas les processus de thérapie génique appliqué à la greffe de CSH. Le référentiel JACIE évolue avec l utilisation du programme et les modifications des pratiques. Il en est actuellement à sa troisième version [1]. Si le programme JACIE a été initialement développé dans les centres de greffe de CSH, il couvre en réalité l ensemble des utilisations cliniques des CSH, à des fins de traitement des affections hématologiques ou non. De ce fait, si les centres d hématologie ont été leaders dans le développement de JACIE, l utilisation des CSH en particulier pour la réparation tissulaire pourrait, à terme, étendre à d autres spécialités utilisatrices de CSH ce type d accréditation. L accréditation JACIE est indépendante des obligations réglementaires nationales, notamment des autorisations d activité d allogreffe délivrées par les Agences régionales d hospitalisation ou de celles des laboratoires de thérapie cellulaire délivrées par l Afssaps. En revanche, pour pouvoir être candidat à l accréditation JACIE, les centres inspectés doivent être déjà autorisés par les autorités compétentes au plan national (Afssaps, ARH). L objectif de cet article est de résumer les principes du programme JACIE, ses grandes lignes, et d expliquer quels bénéfices il apporte aux centres qui le développent. Les points importants du programme JACIE Direction Le programme doit clairement désigner un directeur de programme, médecin, responsable sur les plans administratif et médical de l ensemble de l activité clinique de greffe et du respect du référentiel. Ce directeur doit être diplômé en hématologie, oncologie médicale, immunologie ou oncohématologie pédiatrique et faire la preuve d au moins un an d activité dans un centre de greffe pour l activité de greffe (auto- ou allogreffe), ceci étant nécessaire pour l accréditation. Compte tenu de l absence de diplôme spécifique dans la plupart des pays européens avant les années 1985 pour ces spécialités, il est acquis que cette certification peut être remplacée par une expérience clinique de greffe et une activité régulière de publication sur le thème au cours des 10 dernières années. Le directeur doit également être en mesure de prouver qu il enrichit ses connaissances régulièrement par un programme de formation continue sur le sujet. Ce directeur est responsable du plan de management de la qualité dont il peut déléguer la responsabilité à un médecin référent qualité, et il garantit le niveau de compétence de son équipe. Il faut également identifier un directeur pour chacune des unités de prélèvement (moelle et CSP), un directeur du laboratoire, et éventuellement un directeur médical du laboratoire. Si cette identification précise des responsables est indispensable, il est essentiel d impliquer dès le début de la démarche l ensemble du personnel (infirmières, techniciens, etc.), et de les faire participer à l élaboration des documents qui ne seront utilisés et appliqués que s ils ont fait l objet d un consensus en amont. Champ concerné et définition d un programme Le programme peut concerner l allo- ou l autogreffe, ou les deux, dans le même centre, qu il s agisse de greffons médullaires, de cellules souches périphériques ou de sang placentaire. Le programme clinique peut réunir un ou plusieurs centres de greffe sous réserve de procédures communes, de réunions régulières et de collaboration effective. Une unité clinique ne peut demander une accréditation isolément, elle doit le faire dans le cadre d un programme partagé avec une unité de prélèvement et un laboratoire de thérapie cellulaire ceci afin de garantir une sécurité optimale des processus d interface participant à la chaîne «greffe» sauf si l unité de prélèvement et le laboratoire concernés sont déjà accrédités JACIE. Une unité de prélèvement peut demander isolément l accréditation, qu elle travaille avec des unités cliniques déjà accréditées ou non, mais elle doit nécessairement apporter la preuve qu elle travaille avec un laboratoire de thérapie cellulaire accrédité. Un laboratoire peut être accrédité isolément, même s il travaille avec des unités cliniques non accréditées. L équipe du programme doit avoir effectué au moins 10 greffes par an. Dans la 3 e version des standards JACIE, dans le cas d un centre qui demande l accréditation pour allo- et autogreffe et qui est accrédité pour l allogreffe, il n y a pas de nombre minimal d autogreffes à réaliser. Dans le cadre d une demande d accréditation pour autogreffe, 5 autogreffes sont requises dans l année précédente. Dans un programme com- 49

3 50 biné adulte/enfant, il est demandé au minimum 5 greffes par type de patient. Modalités de l accréditation L accréditation repose sur le dépôt d un dossier de candidature soumis au board européen JACIE, puis sur une inspection du centre et du programme par des inspecteurs européens spécifiquement formés, et enfin sur l analyse du rapport d inspection par ce board. La première analyse fait presque toujours état de corrections à effectuer ou de manques à combler dans le programme. Le centre dispose d un délai de 12 mois pour répondre aux demandes du board européen et l accréditation finale n est accordée que lorsque les réponses sont satisfaisantes. L accréditation JACIE est accordée pour 3 ans, mais peut être éventuellement remise en question avant ce délai dans le cas de plaintes ou de non-compliances secondairement apparues par rapport au programme initial. A l issue de ces 3 ans, un nouveau dossier doit être constitué pour demander une nouvelle inspection et le renouvellement de l accréditation. JACIE et le plan de management de la qualité Indépendamment des standards déclinés pour chacune des unités impliquées dans l activité de greffe de CSH, l originalité de JACIE et aussi sa difficulté pour les novices de la qualité est d imposer le développement d un véritable plan de management de la qualité qui doit non seulement être établi spécifiquement pour un programme donné, mais également maintenu dans le temps de façon continue. Ce plan de management de la qualité comporte en particulier : une identification précise du personnel impliqué, supportée par un niveau de diplôme et de compétence défini, et des consultants identifiés pour les autres spécialités intervenant dans la prise en charge des patients ; des procédures écrites et leur révision annuelle, en particulier pour l ensemble des standards précisément définis dans le référentiel, à la fois pour la prise en charge du donneur et du receveur, les activités de prélèvement et les activités du laboratoire. Ces procédures couvrent à la fois des aspects médicaux, mais aussi des actes infirmiers identifiés comme à risque autour de l activité de greffe de CSH ; un programme de formation spécifique à la greffe, médical et paramédical ; un système de déclaration et de gestion des événements indésirables ; une traçabilité exhaustive de l activité, y compris de recherche clinique ; la définition et le suivi d indicateurs de qualité ; des études régulières de validation ou des audits ayant pour but de vérifier l adéquation des pratiques aux procédures écrites et des actions correctives en cas d écart constaté ; un système de gestion documentaire, assurant l élaboration des procédures selon un format défini, leur mise à jour annuelle, leur diffusion, et l archivage des versions antérieures. Sur ces différents points, JACIE constitue, pour les cliniciens, une nouvelle culture. Si les laboratoires de thérapie cellulaire avaient déjà des programmes qualité en place depuis plusieurs années à la naissance de JACIE dont beaucoup imposés par les autorités des pays concernés les cliniciens découvrant JACIE étaient, pour la plupart, des novices en la matière. Le développement d un tel programme restreint à une activité très pointue facilite l appropriation de la démarche par les acteurs du système sans qu ils ne se perdent dans des actions trop transversales et de dimensions beaucoup plus importantes. Il est clair cependant qu une fois le savoirfaire «qualité» acquis par les équipes, il peut aisément servir à l extension du plan de management de la qualité à d autres activités spécifiques, voire à l ensemble d un service. JACIE s inscrit donc parfaitement dans la volonté développée en France d une «exigence de qualité» dans les activités médicales au titre de nombreux chapitres, en particulier l évaluation des pratiques professionnelles, les revues de morbi-mortalité, et la gestion des risques. JACIE : quel coût? Dans la grande majorité des centres déjà accrédités ou en cours de démarche, le travail a été fait à moyens constants. Certains hôpitaux ont aidé les équipes en dotant le programme d un ingénieur qualité à temps partiel pour aider à la mise en place de la démarche. Les centres de greffe d Île-de-France ont bénéficié de l aide de deux ingénieurs qualité employés sur le budget d un PHRC spécifique en Enfin, grâce à un partenariat entre la SFGM-TC et le laboratoire Roche, un consultant qualité aide à la gestion du projet JACIE depuis 2004 : les centres qui en font la demande auprès de la Commission JACIE-France peuvent bénéficier d un état des lieux du centre établi par le consultant qualité évaluation de ce qui est déjà fait et de ce qui reste à faire et d une aide pour la planification de la réalisation du programme, par la définition de priorités. La démarche coûte cependant beaucoup plus cher qu un poste d ingénieur qualité [5-7]! Elle n a jamais été évaluée de façon précise en France, s agissant d un temps médical ou paramédical pris sur les équipes existantes. Une évaluation du coût de la démarche a été cependant effectuée à l hôpital de Bern, qui réalise environ 40 autogreffes par an. Le coût estimé du temps passé (945 heures) par les différents acteurs des trois unités clinique, de prélèvement et laboratoire a été de 150 KE sur 14 mois, et l équipe s est donc naturellement interrogée sur le retour sur investissement [7]. Un point important à souligner toutefois est que s il est indispensable d être aidé dans la démarche par des professionnels de la qualité pour lesquels il faut donc un budget spécifique, la préparation du programme ne pourrait en aucun cas réussir si elle était totalement, ou du moins en partie, assurée par des acteurs extérieurs à l activité. L implication complète des équipes médicales et paramédicales est indispensable à la réussite du programme, et l aide logisti-

4 que de professionnels l est également pour la transmission du savoir-faire que l équipe ensuite s approprie. Déclinaison du programme dans les 3 unités Nous ne pouvons donner ici en détail l ensemble des standards du référentiel, dont la 3 e version (2007) tient en 97 pages [1]. Nous en dégagerons cependant les grandes lignes selon le plan du référentiel : unités cliniques ; unités de prélèvement (moelle ou CSP) ; laboratoire de thérapie cellulaire. Les standards JACIE pour l unité clinique Les exigences de structure et d environnement Le référentiel stipule que le programme doit disposer d une unité bénéficiant d un système de traitement de l air dont la nature n est pas précisée ainsi qu un hôpital de jour offrant la possibilité d isoler les patients greffés et éviter leur exposition à des agents transmissibles. La structure prenant en charge les greffés en externe doit être également en mesure d administrer tout traitement de type médicaments intraveineux ou transfusions. Doivent être disponibles 24 h sur 24 : un médecin de l équipe de greffe (il n est pas dit qu il doit être sur place mais il doit pouvoir se déplacer en cas de besoin), un service de pharmacie, et un centre de transfusion susceptible de fournir des produits sanguins irradiés et choisis selon les procédures locales pour le risque CMV. Enfin, le centre doit nécessairement travailler avec un laboratoire HLA accrédité EFI (European Federation for Immunogenetics), capable d effectuer les typages HLA en biologie moléculaire. Certaines contraintes mentionnées sont celles en place dans les hôpitaux français : éducation et protection du personnel quant aux expositions aux produits biologiques, toxiques et aux radiations. L équipe de greffe et la prise en charge médicale Un nombre minimal de 2 médecins greffeurs (dont l un peut être le directeur de programme et l autre un «attending physician») est requis, en place depuis au moins 1 an au moment de la visite d accréditation. Pour les équipes pédiatriques, il n y a pas de spécification quant au nombre de pédiatres nécessaire. En dehors du directeur de programme mentionné plus haut, les autres médecins greffeurs de l équipe doivent être diplômés dans l une des spécialités mentionnées pour le directeur de programme, et avoir bénéficié d au moins un an de formation sur la prise en charge des patients greffés (hospitalisation conventionnelle et prise en charge ambulatoire) dans l activité de greffe (auto-, allo-greffe, ou les deux) demandée pour l accréditation. Les compétences acquises au cours de cette formation doivent inclure : les indications de greffe ; la sélection et l évaluation prégreffe des patients, le choix des conditionnements ; l administration de chimiothérapie à haute dose ; l utilisation des facteurs de croissance hématopoïétique, à la fois pour la mobilisation de CSP et leur utilisation éventuelle postgreffe ; la prise en charge des neutropénies fébriles, des pneumopathies, des infections fongiques et virales (CMV et non- CMV), de la maladie veino-occlusive, des thrombopénies et de toute anomalie de la coagulation, de la cystite hémorragique, des nausées et vomissements, de la douleur et des soins palliatifs, de la non-prise du greffon ; la maîtrise des bonnes pratiques cliniques dans le cadre des protocoles investigationnels ; l interprétation des typages HLA pour la sélection des donneurs, et la gestion des incompatibilités ABO ; la prise en charge de la réaction du greffon contre l hôte et du déficit immunitaire postgreffe ; l évaluation du chimérisme. De plus, le médecin greffeur doit connaître les grands principes des procédures de prélèvement (moelle ou CSP par aphérèse), et de la cryopréservation des greffons. En dessous du niveau de l «attending physician», le référentiel mentionne la possibilité de «mid-level practitionners» dont il est dit qu ils doivent avoir des connaissances équivalentes aux «attending physicians». En pratique, l interprétation de ces termes dans le système français est laissée à la libre appréciation de l équipe qui doit simplement en définir le sens pratique dans le plan de management de la qualité. Considérant que le référentiel exige au moins 2 ans d expérience clinique dans une équipe de greffe pour qu un médecin puisse être considéré comme «attending physician», beaucoup d équipes ont considéré par exemple qu un chef de clinique était un «mid-level practitionner» au cours de ses 2 premières années d activité, avant de devenir un «attendingphysician». Le référentiel exige que l équipe de greffe travaille avec des consultants désignés et familiers des problèmes postgreffes au moins dans les spécialités suivantes : chirurgie, pneumologie, réanimation, gastro-entérologie, néphrologie, infectiologie, cardiologie, anatomopathologie, psychiatrie, et radiothérapie. Le programme doit également disposer de différents services sur site : pharmacie, diététique, kinésithérapie, assistance sociale. L équipe infirmière doit être spécifiquement formée à la greffe et aux actes les plus à risque, tels que définis dans le référentiel JACIE. Il doit y avoir des procédures écrites pour : la prévention de l infection ; l administration des chimiothérapies de conditionnement, qui doit faire l objet d un double contrôle à la fois pour la préparation du produit, et la vérification de l identité du patient ; l administration du greffon avec là encore un double contrôle ; l administration des immunosuppresseurs, et la transfusion. 51

5 52 Pour les équipes pédiatriques, les infirmières doivent avoir une formation spécifique. Prise en charge du donneur La sélection et la prise en charge du donneur, qu il s agisse de greffe autologue ou allogénique, doivent être formalisées et tracées, et répondre en tout point aux exigences nationales pour la sélection des donneurs de cellules ou de tissus, notamment en ce qui concerne les exigences de sécurité virale. Le dossier d éligibilité du donneur doit en particulier mentionner ses antécédents (dont vaccins, voyages, transfusions). Un test de grossesse est obligatoire pour les femmes en âge de procréer qu il s agisse de donneuses autologues ou allogéniques. Enfin, le consentement informé du donneur, après qu il ait pris connaissance des risques du don, doit être documenté par le médecin greffeur ou une personne déléguée. Il n est cependant pas dit clairement que ce consentement doit être signé par le donneur, mais cette signature est implicite dès lors que le médecin doit rétrospectivement en apporter la preuve, ce qui est exigé pour entrer les données du patient et du donneur dans le registre EBMT. Registre d activité et recherche clinique Le programme doit inclure un recueil exhaustif de l activité selon le format «MED A» (Minimal Essential Data) commun désormais à l EBMT et au registre international IBMTR, et une revue régulière de l évolution des patients. Les protocoles de recherche clinique doivent être conformes à la loi, tant en termes de réalisation que de traçabilité. Les standards JACIE pour les unités de prélèvement Seuls les prélèvements de cellules médullaires et issues du sang périphérique sont pris en compte, à l exclusion des prélèvements de sang placentaire. Les standards requis pour les deux types de prélèvements sont strictement superposables. Le responsable, qu il soit le directeur du programme ou non, doit avoir réalisé au moins 10 prélèvements (de moelle ou par cytaphérèse) et avoir un minimum d un an d expérience. Dans les deux cas, il doit avoir l expérience de l utilisation de facteurs de croissance hématopoïétique. Il doit être partie prenante de l équipe de greffe et est responsable du respect des standards. Le prélèvement doit s effectuer dans un lieu dédié avec un service de soins intensifs à proximité, la possibilité de transfusions de produits sanguins selon les procédures locales pour les patients CMV négatifs 24 h/24 et la possibilité de poser une voie veineuse centrale si nécessaire. Si le prélèvement est effectué sous anesthésie générale, l anesthésiste doit être qualifié. L ensemble de l activité doit faire l objet de procédures écrites, validées et régulièrement revues et les prélèvements doivent faire l objet d une traçabilité. Les événements indésirables notamment doivent faire l objet de rapports avec communication aux médecins responsables de la sélection du donneur, du receveur et du laboratoire de thérapie cellulaire, ainsi qu aux agences régulatrices. Ceci entre parfaitement dans le cadre des règles de biovigilance mises en place en France. Les standards JACIE pour le laboratoire de thérapie cellulaire La première exigence de JACIE est la reconnaissance du laboratoire de thérapie cellulaire par les autorités nationales. Contraintes d environnement et de mode de travail Elles sont très proches plutôt moins exigeantes de celles décrites dans l arrêté du 16 décembre 1998 concernant les bonnes pratiques de thérapie cellulaire. Il est donc demandé que l espace soit suffisant pour minimiser le risque d erreur et assurer la sécurité du personnel et des produits de thérapie cellulaire. Des procédures doivent décrire les consignes de sécurité, la gestion des risques, l élimination des déchets, et les tenues de travail. Le personnel Le laboratoire doit être dirigé par une personne médecin ou ayant un doctorat. Dans ce dernier cas, il doit y avoir un directeur médical en charge de tous les aspects médicaux de l activité du laboratoire, le directeur du laboratoire étant en charge de l activité du laboratoire. Une personne en charge du management de la qualité doit être désignée. Le référentiel est attentif à la formation initiale et continue du personnel du laboratoire. Le management de la qualité JACIE s attache à la validation des procédés utilisés qui est, en France, une partie du dossier d autorisation procédéproduit (arrêté du 3 février 2003) à la description dans les modes opératoires des valeurs attendues et des écarts autorisés, ainsi que de la conduite à tenir en cas de résultat non atteint. Une particularité du JACIE est le fait que le laboratoire doit avoir connaissance des dates de prise de greffe, celles-ci devant faire l objet de réunions d analyse. JACIE s intéresse également à la circulation d information écrite «interfaces» entre unité clinique, de prélèvement et de laboratoire. Les exigences sur la réalisation des contrôles de qualité du produit de thérapie cellulaire, sur le contrôle des appareils ou encore des dispositifs médicaux et des produits thérapeutiques annexes sont superposables à la réglementation française. Les événements indésirables ou les erreurs doivent faire l objet d une déclaration, d une analyse et éventuellement d actions correctives. JACIE exige que chacune des unités porte à la connaissance des autres les événements concernant le donneur ou le procédé. Les modes opératoires doivent être revus annuellement. Un mode opératoire dit «mode dégradé» doit définir le mode de travail en conditions non optimales (horaire, insuffisance de personnel, matériel défectueux, etc.) et les responsabilités de chacun dans ce type de condition.

6 Etiquetage des produits C est un chapitre important du JACIE. Qu il s agisse de l étiquetage des produits intermédiaires ou du produit fini, cette rubrique génère fréquemment des écarts ou des remarques lors des inspections. Conformément à la directive européenne, nous sommes dans l obligation d accoler une étiquette de «biohazard» signalant les produits dont les sérologies virales sont inconnues ou positives. Stockage Les conditions de stockage doivent être définies (type de contenant, température, durée). Les appareils de stockage doivent être munis d alarme et situés dans un local qui garantit à la fois la sécurité du personnel et des produits stockés. Transport Les exigences concernant le transport des produits cellulaires et la traçabilité sont superposables aux exigences françaises. Les deux derniers paragraphes du référentiel laboratoire concernent tout d abord l élimination des produits cellulaires et l accord donné par le patient pour la destruction. Ce standard n est cependant pas applicable en France où seuls, les produits de patients décédés peuvent faire l objet d une destruction. Ils concernent ensuite l archivage des données de laboratoire. JACIE en Europe JACIE est dirigé en Europe par un board composé d un président, d un directeur médical et d un représentant de chaque pays [8, 9]. Deux personnes assurent à plein temps les tâches administratives. Un comité d accréditation émet un avis sur les rapports d inspection, concluant à l accréditation du centre, ou demandant des informations complémentaires ou des modifications de procédures. JACIE propose au niveau européen deux types de formation : l une pour l assurance qualité, l autre pour la formation des inspecteurs. Ces derniers sont obligatoirement des personnes ayant des responsabilités cliniques, de prélèvement ou de laboratoire et sont sollicitées une à deux fois par an pour des inspections. Depuis juillet 2006, l inscription pour l accréditation est payante. En Europe, 28 centres sont accrédités et 61 sont dans la démarche. Il y avait en France, en juillet 2007, 8 inspecteurs susceptibles de visiter des unités cliniques, 5 inspecteurs pour les unités de prélèvement, et 3 inspecteurs pour les laboratoires. Les inspecteurs francophones français, belges et suisses sont sollicités pour l ensemble des programmes francophones, évitant ainsi les possibles conflits d intérêts. JACIE n est pas reconnu de la même façon dans tous les pays européens : obligatoire en Suisse où il conditionne le remboursement de la greffe, il fait l objet d une aide financière en Autriche. Dans de nombreux pays, après la démarche pilote de certains centres, la préparation du programme s étire souvent faute de moyens. Le point majeur qui a motivé la démarche de la plupart des centres d allogreffes est l annonce faite par l EBMT et le JACIE de n autoriser, à partir de 2008, la délivrance et le don de greffons non familiaux qu à des centres qui seraient accrédités. Cette date sera vraisemblablement repoussée, mais le principe sera très probablement conservé, considérant qu il est indispensable d assurer l éthique du don, et en conséquence l utilisation optimale du greffon quelle que soit sa destination dans le monde. JACIE en France En France, une commission JACIE a été créée en 2003 afin d unir les forces des premières équipes qui avaient initié la démarche. Elle avait notamment diligenté des audits croisés entre les équipes pour préparer les inspections. Cette commission reçoit les demandes des centres qui souhaitent bénéficier de l aide d un consultant dans leur démarche JACIE, et organise régulièrement des journées d information. Récemment, JACIE a été reconnu par la Haute Autorité de Santé et est désormais pris en compte dans l évaluation des pratiques professionnelles et également dans l analyse des références concernant les laboratoires ou les dons de cellules et de tissus. Quel intérêt de développer ce programme pour les centres de greffe? Il doit être vu sous deux aspects : l aspect règlementaire et l aspect amélioration de la qualité, qui, au fil de l acquisition du savoir-faire «qualité» des centres, dépassent largement le seul champ de la greffe de CSH. En ce qui concerne l aspect réglementaire, il n y a actuellement aucune obligation annoncée à l échelle nationale que l accréditation JACIE soit un jour indispensable pour ouvrir ou maintenir un centre de greffe. Il est cependant légitime de penser que les critères requis en France pour les centres de greffe soient au moins en accord, si ce n est identiques, à des critères internationaux élaborés par des experts de la discipline, s agissant de thérapeutiques relativement standardisées, avec des circuits de soins exigeants et des actes à risque. Enfin et surtout, s agissant de participer à l échange international et l utilisation des greffons, on voit mal comment les centres français pourraient échapper aux critères de qualité qui seraient exigés ailleurs. De fait, dans les décrets d autorisation des centres d allogreffes (21 août 2007), si la reconnaissance de l accréditation JACIE n est pas explicite, les critères les plus importants du référentiel sont mentionnés : convention avec le laboratoire de thérapie cellulaire et le service de radiothérapie, médecin greffeur joignable 24 h/24, et nécessité de disponibilité de produits sanguins 24 h/24. Au-delà de l aspect réglementaire, l apprentissage, puis l appropriation d une démarche de qualité constitue une 53

7 54 valeur ajoutée à toute activité. Les laboratoires de thérapie cellulaire étaient déjà familiers, avant JACIE, avec l assurance qualité, sa démarche, et ses exigences. De ce fait, la démarche a été vraisemblablement moins bouleversante dans les laboratoires que dans les services cliniques. La valeur ajoutée a été surtout la création de documents d interface entre les différentes activités et une meilleure circulation des informations. En clinique, les rares expériences de programme qualité étaient, jusqu à très récemment, des démarches transversales proposées par des unités ayant un impact sur plusieurs spécialités, voire sur l ensemble d un hôpital : comités de lutte contre l infection nosocomiale, hémovigilance. La Société de réanimation de langue française, la Société française d anesthésie-réanimation, et quelques autres, ont développé des programmes touchant aux risques spécifiques à leur spécialité. Cependant, aucun n a été, en dehors de JACIE, développé spécifiquement pour une activité de greffe, intéressant l ensemble du circuit du donneur, du receveur, du greffon, et l ensemble des étapes du processus de greffe. En ce sens, les hématologistes qui ont préparé ce programme pour la greffe, ont acquis un savoir-faire utilisable dans l ensemble de leurs activités. La démarche d amélioration qualité devient alors «culturelle», c est une façon de travailler au quotidien avec des objectifs affichés, un mode de fonctionnement, et un objectif d amélioration continue. Bien évidemment, l intérêt de JACIE est d être un programme «complet» qui définit dans un référentiel validé au niveau international, les actes à risque, les procédures, et les formations indispensables des intervenants. Appliqué à une autre pathologie, en l absence de référentiel actuellement disponible, les services doivent définir eux-mêmes les standards, ce qui est un investissement considérable pour une équipe, mais certainement bénéfique à moyen et long termes. Une semimesure est de prendre du référentiel JACIE certains grands chapitres en les appliquant à la pathologie concernée : procédures écrites ayant fait l objet de l accord des différents intervenants, processus de déclaration et de gestion des événements indésirables qu il est facile de partager avec les greffes, programme de formation, indicateurs, et programme d audit. Il s agit d un investissement important en l absence de moyens attribués, en particulier sur les premières années, mais le retour sur investissement doit être apparent lorsque le programme est fonctionnel, en termes de sécurité des patients, mais également en termes de temps passé à l encadrement des plus jeunes et de temps gagné pour d autres tâches, en particulier de recherche. De plus, la nécessaire implication de différents corps de métier dans la démarche, la communication indispensable entre personnel médical et paramédical d une part, et unités cliniques, de prélèvement, et laboratoires d autre part, et l établissement à cette occasion de contrats d interface stipulant précisément qui attend quoi de l autre, sont des éléments fédérateurs au sein des équipes et entre les différentes unités du programme. Ce bénéfice indirect ne peut qu améliorer la performance des systèmes. Conclusion La mise en place du programme JACIE dans un centre de greffe est une source d amélioration pour la prise en charge des patients et des donneurs, leur sécurité, les conditions de travail pour les équipes. Au-delà du bénéfice pour la greffe, le programme JACIE est l occasion d introduire dans les services d hématologie un «savoir-faire qualité» concernant tous les corps de métier, savoir-faire dont le bénéfice déborde largement le seul champ de la greffe et offre à la spécialité l occasion, une fois de plus, d être en avance sur les autres. Reste qu il serait souhaitable que cette démarche soit plus officiellement reconnue à l échelle nationale, comme une exigence de qualité indispensable à l activité, qu il s agisse d auto- ou d allogreffe. RÉFÉRENCES 1. FACT-JACIE International Standards for Cellular Therapy Product Collection, Processing, and Administration. 3rd Edition, 19 February ebmt.org. 2. Kelley L. The role and activities of the ISCT Regulatory Affairs Committee. Cytotherapy 2003 ; 5 : Warkentin PI. Voluntary accreditation of cellular therapies : Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy (FACT) ; Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy. Cytotherapy 2003 ; 5 : Warkentin PI, Nick L, Shpall EJ. FAHCT accreditation : common deficiencies during on-site inspections. Cytotherapy 2000 ; 2 : Apperley J. Just Another Cost Increasing Exercise (JACIE)? Bone Marrow Transplant 2004 ; 34 : Jarlier A, Charvet-Protat S. Can improving quality decrease hospital costs? Int J Qual Health Care 2000 ; 12 : Zahnd D, Leibundgut K, Zenhausern R, et al. Implementation of the JACIE standards for a haematopoietic progenitor cell transplantation programme : a cost analysis. Bone Marrow Transplant 2004 ; 34 : Samson D, et al. Current status of JACIE accreditation in Europe : a special report from the Joint Accreditation Committee of the ISCT and the EBMT (JACIE). Bone Marrow Transplant 2007 ; 39 : Kvalheim G, Gratwohl A, Urbano-Ispizua A. JACIE accreditation in Europe moves ahead. JACIE national representatives. Cytotherapy 2003 ; 5 : Pour en savoir plus 10. White ASBMT. Paper on Measurement of Quality Outcomes. Committee on Hematopoietic Cell Therapy Quality Outcomes. Blood Marrow Transplant 2006 ; 12 : Arpagaus M, Leibundgut EO, Zbaren K, et al. Real-time process/quality control for HPC processing. Cytotherapy 2004 ; 6 : Burger SR. Current regulatory issues in cell and tissue therapy. Cytotherapy 2003 ; 5 : Cornish J, Peters C. Standards of stem cell transplantation : Part I : the accreditation of paediatric stem cell transplantation centres within the EBMT ; Part II : intensive care units in paedia-

8 tric stem cell transplantation ; Part III : informed consent and sibling donor issues. Bone Marrow Transplant 2001 ; 28(Suppl. 1) : S4-S Goldman JM. Who will regulate the regulators? Bone Marrow Transplant 2004 ; 34 : Kvalheim G. Urbano-Ispizua, Gratwohl A. FAHCT-JACIE workshop on accreditation for blood and marrow progenitor cell processing, collection and transplantation, Barcelona, Spain. Cytotherapy 2000 ; 2 : McKenna D, Kadidlo D, Dumstad D, McCullough J. Development and operation of a quality assurance system for deviations from standard operating procedures in a clinical cell therapy laboratory. Cytotherapy 2003 ; 5 : Pamphilon D. Stem-cell harvesting and manipulation. Vox Sang 2004 ; 87(Suppl. 1) : Rowley SD. Regulation of hematopoietic stem cell processing and transplantation. Int J Hematol 2002 ; 75 : Smith L, Lowdell MW. Quality issues in stem cell and immunotherapy laboratories. Transfus Med 2003 ; 13 : 417. Copyright 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de le 25/07/