La cartographie des risques. Un exemple de mise en œuvre au CHRU de Tours

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1 La cartographie des risques Un exemple de mise en œuvre au CHRU de Tours Patrice BEUTTER Médecin Médiateur Marie-Bénédicte LEBATARD Ingénieur qualité-gestion des risques Dominique OSU Directrice de la Qualité et de la Patientèle Congrès FHF CENTRE 18 Novembre 2015

2 Contexte Projet d établissement Axe stratégique du projet qualité Arrêté du 6 avril 2011 dit RETEX Certification V2014 Chapitre 1: Management de la qualité et de la sécurité des soins Critère 8d: Evaluation a priori «L établissement évalue les risques a priori dans les secteurs d activité. Les risques sont hiérarchisés selon une méthode définie» Cartographie des risques à mener pour l ensemble des secteurs à risques Critères 26a et 26b Organisation du bloc opératoire et Organisation des autres secteurs d activité à risque majeur

3 La gestion des risques deux démarches Méthodologie Démarche a priori Démarche a posteriori Démarche anticipative, recherche de dysfonctionnements potentiels, prévisibles Cartographie des risques Recensement de dysfonctionnements déjà survenus Fondé sur le signalement des EI Méthodes: RMM, CREX 3 3

4 Méthodologie La cartographie des risques 5 étapes Description du processus (Macro) Identification des risques des causes Evaluation du risque Elaboration et mise en œuvre des actions Mais avant tout une méthode participative Réalisée avec les équipes Groupe de travail avec une représentation de chacun des acteurs de la prise en charge GESTION DE PROJET et le soutien de l encadrement Comité de pilotage Accompagnement méthodologique par l équipe qualité 4 4

5 Mise en œuvre au CHRU de TOURS Un fichier Excel mis à disposition: M.A.R.I.E M Méthode A d Analyse R des Risques I Identifiés E en Equipe Guide d utilisation Processus à cartographier Evaluation des risques Résultats criticité moyenne Résultats processus Résultats nombre de risques Exemple au travers de la cartographie de la prise en charge d un patient en psychiatrie au sein de la CPU, unités adultes 5

6 Cartographie des risques en psychiatrie Calendrier Fin 2013 Validation de la méthodologie 1 er trimestre 2014 Constitution du groupe Présentation de la méthodologie Validation du macroprocessus 1 réunion 3 réunions Mai à novembre 2014 Identification des risques et des principaux éléments de maîtrise 8 réunions Janvier à mars 2105 Cotation des risques 5 réunions Juin 2015 Septembre Présentation des résultats et finalisation de la cartographie Présentation des résultats à l ensemble du service Plan d action 1 réunion

7 Patient admis à la CPU Entrée du patient 1. Préparation de l arrivée Choisir la chambre adaptée 2. Entretien accueil IDE Identifier le patient Vérifier le dossier administratif Retirer les objets dangereux et faire l inventaire Prévenir le tuteur Les proches si souhait patient Installer le patient Prévenir le médecin de la présence du patient Entrée du patient 3. Entretien médical Réaliser l examen psychiatrique Informer et rechercher l accord du patient sur sa prise en charge Rédiger les prescriptions et les consignes (habillements/surveillances... ) 4. Si soins sans consentement Vérifier les documents d admission et les transmettre Vérifier la réalisation de l examen somatique des premières 24h Informer le patient Rédiger les certificats réguliers Prise en charge d un patient à la CPU MANAGEMENT - AMÉLIORATION (audits, gestion des EI,) Soins 1- PEC Médicamenteuse A chaque étape : Information et communication, Traçabilité Gestion du Matériel et DM Prescrire dans le dossier Vérifier la disponibilité du médicament Préparer le traitement Administrer le traitement Evaluer la tolérance et l efficacité du traitement Tracer dans le dossier le traitement réalisé 2-Surveillance/évaluation du patient Assurer un suivi médical du patient Assurer une surveillance adaptée au contexte et aux consignes 3- Soins de nursing (habillages/toilettes) 4- Soins somatiques 5- Repas 6- Transversal Prise en charge en chambre d isolement 1. Mise en chambre d isolement 2. Surveillance du patient 3. soins SOINS 4. Réévaluer la prescription Gestion des locaux et des infrastructures Gestion des Ressources humaines Formation continue Prise en charge 1 - Activités collectives intra CPU 2 - Activités collectives extra CPU 3 - Activités sociothérapeutiques individuelles 4 - Sortie individuelle accompagnée (RDV, consultations ) 5- Permission 6 - Visites Gestion documentaire Sortie 1- Sortie classique, avec ou sans programme de soins, sortie contre avis médical 2- Fugue 3- Transfert / mutation 4- Décès 1 Patient sorti de la CPU

8 Cartographie des risques en psychiatrie 2 +3 Identification des risques et de leurs causes Déterminer pour chaque étape du processus, les risques et leurs causes Extrait : Prise en charge en chambre d isolement 58 Absence de prescription ou prescription erronée 1. Mise en chambre d isolement Non respect des contre-indications à la mise en chambre d'isolement Mise en isolement inadaptée /Non adéquation avec le mode d'hospitalisation Causes Gravité 61 Chambre non ou mal préparée 62 Hétéro ou Auto agressivité Probabilité 2. Surveillance en chambre d isolement Hétéro ou Auto agressivité Décès Apparition de symptômes et/ou Aggravation de l'état somatique 63 Hétéro ou Auto agressivité Criticité Maitrise 8

9 Cartographie des risques en psychiatrie 4 Échelles de cotation à 5 niveaux P1 P2 P3 P4 P5 Probabilité Rare (< à 1 fois par an) Peu probable (1 fois par an) Possible (1 fois par mois) Fort probable (1 fois par semaine) Certaine (1 fois par jour) Evaluation du risque: cotation Gravité Mineure Significative Critique Grave Criticité Brute = P X G Catastrophique G1 G2 G3 G4 (pondéré par 1.5) =X6 G5 (pondéré par 3) =X15 Vertu pédagogique Description Maîtrise Sans Complète effet et visible utilisation sur systématique la santé Effets Complète visibles et mais utilisation faibles sur non la systématique santé Effets graves sur Partielle la santéet mais utilisation réversibles systématique Effets graves sur Partielle la santéet irréversibles utilisation non systématique Menace du pronostic Absence vital, de décès maîtrise M1 (x 0,5) M2 (x 0,7) M3 (x 0,8) M4 (x 0,9) M5 (x 1) Description Actions de maîtrise efficaces et utilisées dans tous les services Actions de maîtrise efficaces et utilisées dans plusieurs services Actions de maîtrise partiellement efficaces et utilisées dans tous les services Actions de maîtrise partiellement efficaces et utilisées dans un ou plusieurs services Absence d action de maîtrise Criticité Résiduelle = P X G X M 9

10 Cartographie des risques en psychiatrie risques identifiés dont 13 risques professionnels Répartition des risques par processus Entrée du patient Soins PEC en chambre d'isolement % 27% 14% Avant maîtrise 8,4% 43,9% Prise en charge (activités) Sortie % 11% 47,7% Gestion des locaux et infrastructures Nombre total de risques % 39,3% Avec maîtrise 0,0% Risques acceptables Risques acceptables sous contrôle 60,7% Risques inacceptables = Impact positif des éléments de maîtrise déjà mis en œuvre par les équipes 10

11 Prise en charge d un patient à la CPU MANAGEMENT - AMÉLIORATION (audits, gestion des EI,) Patient admis à la CPU Entrée du patient 1. Préparation de l arrivée Choisir la chambre adaptée 2. Entretien accueil IDE Identifier le patient Vérifier le dossier administratif Retirer les objets dangereux et faire l inventaire Prévenir le tuteur Les proches si souhait patient Entrée du patient 3. Entretien médical Réaliser l examen psychiatrique Informer et rechercher l accord du patient sur sa prise en charge Rédiger les prescriptions et les consignes (habillements/surveillances... ) 4. Si soins sans consentement Vérifier les documents d admission et les transmettre Vérifier la réalisation de l examen somatique des premières 24h Informer le patient Soins 1- PEC Médicamenteuse Prescrire dans le dossier Vérifier la disponibilité du médicament Préparer le traitement Administrer le traitement Evaluer la tolérance et l efficacité du traitement Tracer dans le dossier le traitement réalisé 2-Surveillance/évaluation du patient Assurer un suivi médical du patient Assurer une surveillance adaptée au contexte et aux consignes 3- Soins de nursing (habillages/toilettes) SOINS Prise en charge en chambre d isolement 1. Mise en chambre d isolement 2. Surveillance du patient 3. soins 4. Réévaluer la prescription Prise en charge 1 - Activités collectives intra CPU 2 - Activités collectives extra CPU 3 - Activités sociothérapeutiques individuelles 4 - Sortie individuelle accompagnée (RDV, consultations ) 5- Permission 6 - Visites Sortie 1- Sortie classique, avec ou sans programme de soins, sortie contre avis médical 2- Fugue 3- Transfert / mutation 4- Pise en charge des décès Installer le patient Rédiger les certificats réguliers 4- Soins somatiques Prévenir le médecin de la présence du patient Risques acceptables A chaque étape : Information et communication, Traçabilité Risques acceptables sous contrôle Risques inacceptables Gestion du Matériel et DM 5- Repas 6- Transversal Gestion des locaux et des infrastructures Gestion des Ressources humaines Formation continue Gestion documentaire Patient sorti de la CPU

12 Mise en œuvre au CHRU de TOURS 5 Elaboration des actions et mise en œuvre PLAN D ACTIONS Suivi au: Suivi au: Risque Criticité du risque Action (s) R Echéancier Indicateurs de suivi Etat Action Résultats Commentaires Etat Action Résultats Suivi tous les ans de la cartographie des risques = pérenniser la démarche 12

13 Les cartographies au CHU de Tours Réalisées et à suivre Prise en charge médicamenteuse Bloc opératoire Stérilisation Médecine nucléaire Radiothérapie Endoscopie (Digestive et respiratoire) Cardiologie interventionnelle Imagerie interventionnelle (Neuro-radiologie, Vasculaire, Scanner, Sénologie) Salle de Naissance Urgences Gynécologie-obstétrique Unité de grossesses pathologies En cours de réflexion Cartographie des risques par pathologie en ORL Médecine

14 En synthèse AVANTAGES - Méthode «terrain» - Cohésion d équipe - Adhésion des professionnels aux actions décidées - Acculturation de la démarche gestion des risques - A faciliter la préparation de la visite V2014 LIMITES - Un temps d appropriation par les professionnels - A renouveler tous les ans - Une appréhension difficile de l approche a priori - Méthode «chronophage» - Des appropriations diverses de la démarche pour en faire un outil de pilotage 14