Le dossier patient informatisé : DPI IFSI COLMAR NOVEMBRE 2015 D. GEORG CADRE DE SANTÉ HÔPITAL DE RIBEAUVILLÉ

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1 Le dossier patient informatisé : DPI IFSI COLMAR NOVEMBRE 2015 D. GEORG CADRE DE SANTÉ HÔPITAL DE RIBEAUVILLÉ

2 PLAN ET OBJECTIFS DU COURS Les aspects règlementaires pour mieux comprendre les enjeux L exemple du dossier patient pour mieux visualiser un DPI Les perspectives d avenir

3 AVANT et AUJOUD HUI

4 Aujourd hui et DEMAIN

5 Le dossier patient IL contient toutes les données médicales et para médicales d un patient pendant toute la durée de sa vie. A caractère légal et réglementaire : Contenu et transmission Loi du 4 mars 2002 Décret du 29/04/2002 et décret du 06/02/2006 Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé Décret du 15/05/2007 Les obligations légales des dossiers informatisés Secret professionnel

6 2. Dossier médical : les fondements juridiques La loi du 4 mars 2002 «Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées et ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d'une action de prévention, ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers».

7 Les enjeux

8 Décret n du 4 janvier 2006 relatif à l'hébergement de données de santé à caractère personnel et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires) Séjour DPI tous les professionnels Archivage 20 ans 10 ans après décès Archives Dématérialisation ou Dossier papier archivé sur site

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10 2. Dossier médical : les fondements juridiques Le décret du 29 avril 2002 «Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés (d'après Article R du code de la santé publique): 1 Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment : a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ; b) Les motifs d'hospitalisation ; c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques ; d) Les conclusions de l'évaluation clinique initiale ; e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ; f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ; g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie ; h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L ; i) Le dossier d'anesthésie ; j) Le compte rendu opératoire ou d'accouchement ; k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ; l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R ; m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ; n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ; o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ; p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé. 2 Les informations formalisées établies à la fin du séjour. Elles comportent notamment : a) Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ; b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ; c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ; d) La fiche de liaison infirmière. 3 Informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers. Sont seules communicables les informations énumérées aux 1 et 2.»

11 2. Dossier médical : les fondements juridiques Le secret médical (1) Article du Code Pénal «La révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire, est punie d'un an d'emprisonnement et de euros d'amende.» Article du Code Pénal «L'article n'est pas applicable dans les cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n'est pas applicable : 1 A celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations ou de sévices, y compris lorsqu'il s'agit d'atteintes ou mutilations sexuelles, dont il a eu connaissance et qui ont été infligées à un mineur ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique ; 2 Au médecin qui, avec l'accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République les sévices ou privations qu'il a constatés, sur le plan physique ou psychique, dans l'exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises. Lorsque la victime est un mineur ou une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique, son accord n'est pas nécessaire ; 3 Aux professionnels de la santé ou de l'action sociale qui informent le préfet et, à Paris, le préfet de police du caractère dangereux pour elles-mêmes ou pour autrui des personnes qui les consultent et dont ils savent qu'elles détiennent une arme ou qu'elles ont manifesté leur intention d'en acquérir une. Le signalement aux autorités compétentes effectué dans les conditions prévues au présent article ne peut faire l'objet d'aucune sanction disciplinaire.»

12 2. Dossier médical : les fondements juridiques Le secret médical (2) L'article L du code de la santé publique (CSP) «Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant. «Excepté dans les cas de dérogation, expressément prévus par la loi, ce secret couvre l'ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du professionnel de santé, de tout membre du personnel de ces établissements ou organismes et de toute autre personne en relation, de par ses activités, avec ces établissements ou organismes. Il s'impose à tout professionnel de santé, ainsi qu'à tous les professionnels intervenant dans le système de santé. «Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent toutefois, sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge, afin d'assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible. Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans un établissement de santé, les informations la concernant sont réputées confiées par le malade à l'ensemble de l'équipe. «Afin de garantir la confidentialité des informations médicales mentionnées aux alinéas précédents, leur conservation sur support informatique, comme leur transmission par voie électronique entre professionnels, sont soumises à des règles définies par décret en Conseil d'etat pris après avis public et motivé de la Commission nationale de l'informatique et des libertés. Ce décret détermine les cas où l'utilisation de la carte professionnelle de santé mentionnée au dernier alinéa de l'art. L du code de la sécurité sociale (CSS) est obligatoire. «Le fait d'obtenir ou de tenter d'obtenir la communication de ces informations en violation du présent article est puni d'un an d'emprisonnement et de EUR d'amende. «En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s'oppose pas à ce que le famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance définie à l'art. L reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d'apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part. «Le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit, dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès.».

13 2. Dossier médical : les fondements juridiques Le secret médical (3) A retenir Le délit de violation du secret est constitué par son caractère intentionnel même si l'intention n'en est pas malveillante.

14 2. Dossier médical : les fondements juridiques La personne de confiance L'article L du code de la santé publique (CSP) «Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions. «Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, il est proposé au malade de désigner une personne de confiance dans les conditions prévues à l'alinéa précédent. Cette désignation est valable pour la durée de l'hospitalisation, à moins que le malade n'en dispose autrement. «Les dispositions du présent article ne s'appliquent pas lorsqu'une mesure de tutelle est ordonnée. Toutefois, le juge des tutelles peut, dans cette hypothèse, soit confirmer la mission de la personne de confiance antérieurement désignée, soit révoquer la désignation de celle-ci.»

15 2. Dossier médical : les fondements juridiques La Loi Informatique et Liberté Relative aux traitements automatisés de données nominatives Instaure la CNIL : commission nationale informatique et liberté Loi du 6 janvier 1978 dite «informatique et liberté» Des droits pour les citoyens : Droit d information : toute personne a le droit de savoir qu elle est fichée (art. 3) Droit d opposition : toute personne peut s opposer pour un motif légitime à ce qu elle figure dans un fichier (art. 38) Droit d accès : toute personne peut connaître le détail des informations conservées à son sujet (art. 39) Droit de rectification et suppression (art. 40) Des obligations pour ceux qui mettent en œuvre les traitements Une collecte et un usage pour un but défini, proportionnel au but fixé et exactes (art. 6) Uniquement si accord de l intéressé ou obligation légale du responsable du traitement ou sauvegarde de la vie de la personne ou exécution d une mission de service public (art. 7) Une conservation sécurisée Pas toutes les données : les «origines raciales», ethniques, les opinions politiques, philosophiques ou religieuses, l'appartenance syndicale, ou celles relatives à la santé et à la sexualité sont interdites, étant qualifiées de données sensibles, sauf exception (rt. 8 et 26)

16 Pourquoi un DI Le DPI un formidable outil - POUR COMMUNIQUER SUR UN SUPPORT UNIQUE VOIR LES OBSERVATIONS DE CHACUN ECRIRE SON OBSERVATION KINE / RESULTAT RADIO MEDECIN / PHARMACIE/ PRESCRIPTION VILLE/HOPITAL

17 PRE REQUIS CADRE REGLEMENTAIRE Le cadre réglementaire de la sécurité de l information est complexe. Il porte sur les grands thèmes suivants : Le traitement numérique des données, et plus précisément : Le traitement de données à caractère personnel et le respect de la vie privée ; Le traitement de données personnelles de santé ;

18 PRE REQUIS AU CADRE REGLEMENTAIRE Le droit d accès des patients et des professionnels de santé aux données médicales ; L hébergement de données médicales ; Le secret professionnel et le secret médical ; La signature électronique des documents; Le secret des correspondances ; La lutte contre la cybercriminalité ; La protection des logiciels et des bases de données et le droit d auteur.

19 L information que l on reçoit : L information se présente sous de multiples formes : stockée sous forme numérique sur des supports informatiques, imprimée ou écrite sur papier, imprimée sur des films (images), transmise par des réseaux informatiques privés ou internet, par la poste, oralement et/ou par téléphone,...

20 La sécurité de l information est caractérisée comme étant la préservation de : Sa disponibilité : l information doit être accessible à l utilisateur, quand celui-ci en a besoin; Son intégrité : l information doit être exacte, exhaustive et conservée intacte pendant sa durée de vie ; Sa confidentialité : l information ne doit être accessible qu aux personnes autorisées à y accéder ; Sa traçabilité : les systèmes doivent comporter des moyens de preuve sur les accès et opérations effectuées sur l information.

21 QUI AVEC QUEL SUPPORT Où COMMENT

22 NE PAS OUBLIER MESSAGERIE : intranet fait partie de l usage professionnel FAX : où arrive le FAX L accès aux informations pour un dossier d un patient que vous connaissez mais qui n est pas dans votre service

23 Dossier patient informatisé depuis Dossier patient (médical et soins) - Logiciel pharmacie - Logiciel PMSI : en vue de l encodage des actes pour la T2A (Programme de médicalisation des systèmes d information

24 Environs euros le logiciel : ASC2I racheté par 5000 euros licence par an 2 à 4 jours de formation par an (évolution, mise à jour) Hébergé sur site

25 Page d accueil s identifier avec mot de passe : - Date du jour - Anniversaires - Animations - Infos de l administrateur - Mouvements - Patients en isolement - Agenda

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27 Liste des personnes accueillies

28 Identité

29 Personnes à prévenir

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32 Histoire de vie

33 Projet Personnalisé / Réunion pluri professionnelles

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35 Evaluations (douleur, bradden.)

36 Avec courbes, historiques et commentaires

37 Grille GIR (Groupe Iso Ressources) Evaluation de la dépendance

38 Peut générer un plan de soin automatique

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40 Les soins sont liés à un protocole

41 Transmissions ciblées

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43 Tout en un! DAR

44 Transmissions

45 Les paramètres vitaux génèrent une courbe

46 Le plan de soins génère les soins à signer (par niveau de compétence)

47 Habitudes de vie avec historique

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49 Prescriptions génèrent les médicaments à signer

50 Dossier médicale avec PJ (CR externes et résultats labos)

51 DLU

52 Aide en ligne

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54 Conclusions En équipe de soins, être capable d identifier les besoins pour la continuité des soins Comprendre la logique du logiciel Devenir : signature des soins en direct Système WIFI Tablettes ou ordi portable

55 L hôpital numérique ce n est pas que le DPI Interface avec les supports liés aux soins (pharmacie, labos, radiologie, secrétariats médicaux, admissions Interface avec le logiciel de facturation Les services supports (achats, techniques, qualité, cuisine, blanchisserie ) Lien et accès du DPI au domicile des médecins de garde?

56 Débat Et vous, êtes-vous prêt(e)s?