Conflits d intérêts M.E : invitations à des congrès (Sanofi, Pfizer, BMS, GSK)
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- Alexis Boisvert
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1 Conflits d intérêts M.E : invitations à des congrès (Sanofi, Pfizer, BMS, GSK)
2 Préserver les ATB, N 1= «Bien prescrire» Homme jeune sans co-morbidité, implantation sous-cutanée d un dispositif médical implantable «type Pace-maker». J8, cicatrice légèrement inflammatoire, «suintante», pas de fièvre, de douleur, d AEG... Qu auriez-vous fait? A/ Infection cutanée = streptocoque amoxicilline B/ Infection cutanée après geste chirurgical = Staph doré ou strepto pristinamycine C/ Infection cutanée après geste chirurgical = Staph doré ou strepto amoxicilline-acide clavulanique D/ Infection liée aux soins = tous pathogènes possibles j attends le résultat du prélèvement avant de traiter E/ Je crains une extension de l infection au matériel = prélèvement puis vancomycine/gentaline sans attendre
3 Préserver les ATB, N 1= «Bien prescrire» Homme jeune sans co-morbidité, implantation sous-cutanée d un matériel médical «type Pace-maker». J8, cicatrice légèrement inflammatoire, «suintante», pas de fièvre, de douleur, d AEG... Qu auriez-vous fait? A/ Infection cutanée = streptocoque amoxicilline B/ Infection cutanée après geste chirurgical = Staph doré ou strepto pristinamycine C/ Infection cutanée après geste chirurgical = Staph doré ou strepto amoxicilline-acide clavulanique D/ Infection liée aux soins = tous pathogènes possibles j attends le résultat du prélèvement avant de traiter E/ Je crains une extension de l infection au matériel = prélèvement puis vancomycine/gentaline sans attendre
4 Préserver les ATB, N 1= Un prélèvement a été réalisé, puis le patient a été traité par pristinamycine. Après 2 j de traitement, le résultat du prélèvement est disponible : P.aeruginosa Famille Antibiotique Résultat Carboxy-pénicilline ticarcilline S Carboxy-pénicilline + inhibiteur de beta-lactamase ticarcilline + ac clav Uréido-pénicilline pipéracilline S Uréido-pénicilline + inhibiteur de beta-lactamase «Bien prescrire» pipéracilline + tazobactam Céphalosporine de 3 ère génération ceftazidime S Carbapénème imipénem S Fluoroquinolone ciprofloxacine S Aminoglycoside amikacine S S S Comment traitez-vous ce patient?
5 Préserver les ATB, N 1= «Bien prescrire» Comment débutez-vous le traitement de ce patient? A/ piperacilline-tazobactam / amikacine IV en milieu hospitalier B/ ciprofloxacine peros + amikacine SC à domicile C/ ticarcilline IV + amikacine IV en milieu hospitalier D/ ciprofloxacine peros, à posologie «renforcée» (750mgx2/j) E/ ciprofloxacine peros : 500 mg x2/j
6 Préserver les ATB, N 1= «Bien prescrire» Comment débutez-vous le traitement de ce patient? A/ piperacilline-tazobactam / amikacine IV en milieu hospitalier B/ ciprofloxacine peros + amikacine SC à domicile C/ ticarcilline IV ou piperacilline IV + amikacine IV en milieu hospitalier D/ ciprofloxacine peros, à posologie «renforcée» (750mgx2/j) E/ ciprofloxacine peros : 500 mg x2/j
7 Préserver les ATB, N 1= Un traitement par ciprofloxacine p.o (500mgx2/j) a été prescrit pour 10 jours. A J20, la cicatrice coule à nouveau. Le matériel est explanté. Des prélèvements sont réalisés qui isolent P. aeruginosa A/ ciprofloxacine S? «Bien prescrire» B/ ciprofloxacine R? C/ ciprofloxacine R, amikacine-r, imipénème-r? D/ sensible à toutes le molécules testées E/ ticarcilline S, piperacilline R
8 Préserver les ATB, N 1= Un traitement par ciprofloxacine p.o (500mgx2/j) a été prescrit pour 10 jours. A J20, la cicatrice coule à nouveau. Le matériel est explanté. Des prélèvements sont réalisés qui isolent P. aeruginosa A/ ciprofloxacine S? «Bien prescrire» B/ ciprofloxacine R? C/ ciprofloxacine R, amikacine-r, imipénème-r? D/ sensible à toutes le molécules testées E/ ticarcilline S, piperacilline R
9 Préserver les ATB, N 1= «Bien» prescrire = «Bien prescrire» Le bon diagnostic : infection de cicatrice vs infection de matériel Savoir documenter : infection nosocomiale = pathogènes variés Savoir identifier les situations particulières : - P. aeruginosa : fort potentiel d évolution vers la résistance - infection en biofilm : faible efficacité des antibiotiques / fortes densités bactériennes sélection de mutants résistants Protéger les molécules essentielles! ciprofloxacine = seul traitement antibiotique oral des infections à P. aeruginosa
10 Préserver les ATB, N 2= «Bien prescrire» Homme de 60 ans, pace-maker posé il y a 16 jours, dont le patient est dépendant (rythme et fonction). Fièvre, et frissons, pas de signes d infection locale, pas de sepsis sévère, pas d allergie, pas de végétation visualisée sur les sondes de PM. Traitement probabiliste initial par vancomycine + gentalline IV A J2, 2 paires d hémocultures isolent : staphylocoque à coagulase négative, résistant à la gentaline et aux autres aminosides A/ poursuite de la gentaline? B/ monothérapie de vancomycine IV? C/ indication formelle de retrait du pace-maker? D/ arrêt de la gentaline, ajout de rifampicine E/ arrêt de la gentaline, ajout de tout anti-staphylococcique actif, à l exception de la rifampicine
11 Préserver les ATB, N 2= «Bien prescrire» Homme de 60 ans, pace-maker posé il y a 16 jours, dont le patient est dépendant (rythme et fonction). Fièvre, et frissons, pas de signes d infection locale, pas de sepsis sévère, pas d allergie, pas de végétation visualisée sur les sondes de PM. Traitement probabiliste initial par vancomycine + gentaline IV A J2, 2 paires d hémocultures isolent : staphylocoque à coagulase négative, résistant à la gentaline et aux autres aminosides A/ poursuite de la gentaline? B/ monothérapie de vancomycine IV? C/ indication formelle de retrait du pace-maker? D/ arrêt de la gentaline, ajout de rifampicine E/ arrêt de la gentaline, ajout de tout anti-staphylococcique actif, à l exception de la rifampicine
12 Préserver les ATB, N 2= «Bien prescrire» Arrêt de la gentalline, ajout de la rifampicine. Pace-maker non enlevé initialement. Hémocultures toujours + à J5. Posologie de vancomycine graduellement augmentée pour atteindre les taux thérapeutiques. A J3 de la rifampicine : hémoculture + au même staphylocoque à coagulase négative, rifampicine R retrait du pace-maker
13 Préserver les ATB, N 2= «Bien prescrire» 2009 European guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis Rifampin should always be used in combination with another effective antistaphylococcal drug, to minimize the risk of resistant mutant selection.» «Bien» prescrire = Prescrire au bon moment : matériel retiré / hémocultures stériles
14 Préserver les ATB, N 3= «moins prescrire» Homme de 60 ans, tabagique, 3 bronchites/an, pas de suivi de pneumologie. Consulte pour T 38 3C, expectorations abondantes et fréquentes. A/ Sans EFR, je ne sais pas quoi faire? B/ je traite par antibiotique, puis je demande des EFR C/ je traite si le malade est dyspnéique à l effort D/ je panique : amox-acide clavulanique E/ Kinésithérapie sans antibiotiques
15 Préserver les ATB, N 3= «moins prescrire» Homme de 60 ans, tabagique, 3 bronchites/an, pas de suivi de pneumologie. Consulte pour T 38 3C, expectorations abondantes et fréquentes. A/ Sans EFR, je ne sais pas quoi faire? B/ je traite par antibiotique, puis je demande des EFR C/ je traite si le malade est dyspnéique à l effort D/ je panique : amox-acide clavulanique E/ Kinésithérapie sans antibiotiques
16 Préserver les ATB, N 3= «moins prescrire» Exacerbation de broncho-pneumopathie chronique obstructive : ½ infectieuse ½ bactérienne ½ guérit sans antibiotique 1/8 nécessite des antibiotiques Juillet 2010 : actualisation des recommandations 2005
17 Préserver les ATB, N 3= «moins prescrire» Exacerbation de broncho-pneumopathie chronique obstructive :
18 Préserver les ATB, N 3= «moins prescrire» Homme de 60 ans, tabagique, 3 bronchites/an, pas de suivi de pneumologie. Consulte pour T 38 3C, expectorations purulentes verdâtres, dyspnée d effort. Il est recommandé de prescrire : A/ amoxicilline B/ amoxicilline + acide-clavulanique C/ lévofloxacine D/ télithromycine E/ pristinamycine
19 Préserver les ATB, N 3= «moins prescrire» Homme de 60 ans, tabagique, 3 bronchites/an, pas de suivi de pneumologie. Consulte pour T 38 3C, expectorations purulentes verdâtres, dyspnée d effort. Il est recommandé de prescrire : A/ amoxicilline B/ amoxicilline + acide-clavulanique C/ levofloxacine D/ telithromycine E/ pristinamycine
20 Préserver les ATB, N 3= «mieux prescrire»
21 Préserver les ATB, N 3= «mieux prescrire» 40 ans, tabagique. Consulte pour T 38 3C, expectorations non purulentes, pas de dyspnée. Conformément au référentiel, vous n avez initialement pas prescrit d antibiotique. A J3 la fièvre persiste, il a un point douloureux thoracique, une hyperleucocytose. La radiographie thoracique est la suivante : Vous prescrivez?
22 Préserver les ATB, N 3= «mieux prescrire» Vous prescrivez? A/ Pas d antibiotique avant les résultats d un ECBC B/ Syndrome interstitiel = macrolide C/ Hyperleucocytose, douleur thoracique = pneumocoque mais syndrome interstitiel = «atypique» lévofloxacine D/ Hyperleucocytose, douleur thoracique = pneumocoque mais syndrome interstitiel = «atypique» amoxicilline E/ télithromycine
23 Préserver les ATB, N 3= «mieux prescrire» Vous prescrivez? A/ Pas d antibiotique avant les résultats d un ECBC B/ Syndrome interstitiel = macrolide C/ Hyperleucocytose, douleur thoracique = pneumocoque mais syndrome interstitiel = «atypique» lévofloxacine D/ Hyperleucocytose, douleur thoracique = pneumocoque mais syndrome interstitiel = «atypique» amoxicilline E/ télithromycine
24 Préserver les ATB, N 3= «mieux prescrire»
25 Préserver les ATB, N 3= «mieux prescrire» «Bien» prescrire = Moins prescrire = exacerbation de BPCO Mieux prescrire = - traiter en 1 er les pathologies les + sévères - s affranchir des «modes» et de la pression commerciale - prioriser «l écologie»
26 Est-ce bien utile?
27 Préserver les ATB = «moins prescrire» Faire évoluer les mentalités
28 Pression antibiotique «haro sur les cystites»! Stratégies de traitement BMJ 2010;340:c199 BMJ 2010;340:c346 BMJ 2010;340:c279
29 Pression antibiotique «haro sur les cystites!» Stratégies de prise en charge Cystites simples, , médecine générale, Angleterre, 295 patientes Randomisation en 5 groupes de Tt ATB : - immédiat - si 2 signes ou + parmi : urines troubles, odeur nauséabonde, nycturie, dysurie modérée à sévère - si BU + (Leuco+ ou Nit+ ET sang) - après résultats de l ECBU - différé (ordonnance remise, à utiliser >H48 ssi besoin)
30 Pression antibiotique «haro sur les cystites!» Cout-efficacité : «no strong reason to prefer any management strategy on the basis of costs» Perception des patientes (n=21) : - souhaitent ne pas prendre d ATB / cherchent à éviter les EI - acceptent un Tt différé / rassurées par un Tt à disposition
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