Evaluation de la qualité de la gestion des données du PEV dans les districts sanitaires d Adiaké et d Abidjan Sud 3 Côte d Ivoire

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1 DEDICACE DIEU J avais mis en l Eternel mon espérance ; Et il s est incliné vers moi, il a écouté mes cris. Psaume 40 : 1 Année Académique DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE (DIU) 3 ème Cycle A mon pays la Côte d Ivoire, Meurtrie aujourd hui par les ambitions démesurées de tes fils et filles, tu ne dois pas faillir à ta mission. Puisse le Tout Puissant faire retrouver à ce peuple la paix, l amour et la concorde pour que tous unis dans une foi nouvelle, cette terre d hospitalité et d espérance retrouve ses lustres d antan. A feu mon père De là-haut, tu observes tous mes pas et gestes allant dans le sens de l éducation que tu as bien voulu me donner. Accepte ce travail débuté en ta présence. «Organisation et Management des Systèmes Publics de Prévention Vaccinale dans les Pays en Développement» A ma mère Par tes qualités exceptionnelles, tu as été aux côtés de feu mon père pour m inculquer le goût de l effort. Sois-en récompensée pour tous les sacrifices consentis et que le Tout Puissant te garde encore longtemps parmi nous. MEMOIRE DE FIN D ETUDE Evaluation de la qualité de la gestion des données du PEV dans les districts sanitaires d Adiaké et d Abidjan Sud 3 Côte d Ivoire Présenté et soutenu par : A mon épouse Fidèle Marie Rose Tu m as vaillamment soutenu tout au long de cette formation sans rechigner même durant mes moments d absence. Trouve en ce travail l expression du renforcement de notre amour et que DIEU Tout Puissant bénisse notre amour. A mes enfants Gilchrist Edouard, Cédric Esaïe, Marie Hélène Vous ressentez à coup sûr mes fréquents moments d absence. Que ce travail vous inspire à mieux faire que votre père et qu il nous unisse davantage. Soyez persévérants, courageux sur cette terre des hommes. A mes frères et sœurs Pour votre soutien et apport inestimables à ma famille durant mes périodes d absence. Que le Tout Puissant exhausse vos prières! Dr YESSOH Bogui Théodule A mes oncles et tantes Pour votre soutien sans faille. Abidjan, le 9 décembre 2005 MEMBRES DU JURY Président du jury : Professeur KOFFI Kouamé Membres de jury : Docteur EKRA Daniel Directeur de mémoire : Professeur KOFFI Marcel A mes neveux, nièces, cousins et cousines Trouvez en ce travail l expression d une récompense au bout de l effort. A ma belle-famille Pour votre compréhension et soutien. Aux grandes familles Mantchua et Tannan Ce travail est le vôtre. Soyez remerciées pour la part prise dans notre éducation. Au personnel de la Direction de Coordination du Programme Elargi de Vaccination de Côte d Ivoire Pour votre soutien et encouragement. 1/50 2/50

2 REMERCIEMENT SOMMAIRE Ces remerciements vont à l endroit de tous ceux qui d une manière ou d une autre nous ont aidés pour cette formation. A l Etat de Côte d Ivoire à travers le Ministère de la Santé Publique pour avoir autorisé cette formation. A l Association pour la Médecine Préventive pour avoir facilité cette formation à l Institut Régional de Santé Publique de Ouiddah en nous octroyant la bourse d études. Au Docteur Aristide APLOGAN, Directeur des Programmes, pour les conseils avisés et riches en enseignements. Au Professeur Marcel KOFFI, qui malgré ses multiples occupations, a bien voulu accepter de nous accompagner dans notre travail. Merci pour vos sages conseils et contributions de qualité à ce travail. A Docteur Aimé SEYA Mathurin, Directeur Coordonnateur du PEV, pour les encouragements et soutien. Aux Docteurs DJEREHE Catherine, ZIAO Cyrille, YAO Kossia, ASSA Clarisse, médecins à la DC PEV, merci pour l appui que vous m avez sans cesse apporté tout au long de ce processus. A tous les enseignants du cours EPIVAC, merci pour votre indulgence et votre disponibilité tout au long de cette formation. Aux stagiaires de la 3 ème promotion EPIVAC pour l esprit de famille et de solidarité cultivé tout au long de cette formation. Aux superviseurs nationaux Félix Blédi et Alexandre Guébo pour les encouragements et conseils avisés. RESUME 5 LISTE DES ABREVIATIONS & SIGLES 7 LISTE DES TABLEAUX & GRAPHIQUES 7 INTRODUCTION 8 I. JUSTIFICATION DE L ETUDE 9 II. BUTS ET OBJECTIFS 10 II.1 But 10 II.2 Objectifs 10 III. METHODOLOGIE 11 III. 1. Présentation du cadre d étude 11 III. 2. Type d étude 14 III. 3. Echantillonnage 15 III. 4. Variables et techniques de recueil des données 15 III. 5. Organisation de la collecte des données 18 III. 6. Analyse des données 18 IV. RESULTATS 19 IV. 1. Performance des districts 19 IV. 2. Performances au niveau des centres de santé 21 V. COMMENTAIRES 31 V.1. Au niveau du district de santé 31 V. 2. Au niveau des centres de santé 33 CONCLUSION 40 RECOMMANDATIONS 41 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 42 ANNEXES 44 3/50 4/50

3 RESUME Une évaluation de la qualité de la gestion des données de vaccination dans les districts sanitaires d Adiaké et d Abidjan Sud 3 a été faite pour la période 2003 et Le but de cette étude est de préparer ces districts à accueillir dans de meilleures dispositions le prochain audit de la qualité des données (DQA) de vaccination de la Côte d Ivoire en L objectif de cette étude est d améliorer la qualité des données de vaccination du Programme Elargi de Vaccination. Les thèmes abordés au cours de cette étude sont :l archivage/rapportage, la collecte/l enregistrement, le monitorage- évaluation et le dénominateur. Il ressort de cette étude que : Au niveau des districts sanitaires : - L indice de qualité du système est de 63.3% et 59% respectivement aux districts d Abidjan Sud 3 et Adiaké. Cette faiblesse de cet indice est liée à la faiblesse de l enregistrement dans les deux districts, à l archivage/rapportage à Abidjan Sud 3 et au suivi/ évaluation à Adiaké. - les performances des 2 districts sont faibles dans leur ensemble à l exception de la composante dénominateur (100%) dans les 2 districts - les taux d abandon sont acceptables au district d Adiaké alors qu il est élevé en 2004 (24%) à Abidjan Sud 3 - Le taux de perte en vaccin n a pu être déterminé dans les deux districts car les données de base ne sont pas disponibles Au niveau des centres de santé - L indice moyen de qualité du système des centres de santé est de 31.37% pour l ensemble des centres. Spécifiquement, les centres du district d Adiaké ont un indice moyen de 47% et ceux d Abidjan Sud % avec des variantes :le centre de santé d Assomlan (83.3%) et les centres de Derrière Warf et de l hôpital général (12.5%). - L évolution des couvertures vaccinales a pu être déterminée que pour 4 centres de santé ; de façon générale, la tendance est à la baisse dans ces 4 centres. Cette baisse varie entre 50% à Assinie-Mafia à 10.5% à Assomlan. Dans les centres du district d Abidjan Sud 3, les couvertures vaccinales n ont pu être déterminées par défaut de dénominateur mais la tendance est à la baisse sur les enfants vaccinés en DTC3. - Les données de perte en vaccin DTC sont disponibles dans 2 centres : Assinie-Mafia et Assomlan avec des taux respectifs élevés de 29 et 27%. - De façon comparative, les abandons sont plus importants en 2004 qu en 2003 ; ce taux varie entre 7% à Assomlan en 2003 et 42% à Gonzagueville. En 2004, 6 centres sur 8 ont un taux d abandon suéprieur à 20%. Malheureusement, aucun monitorage n est effectué sur les abandons des circuits vaccinaux afin d inverser la tendance. - La promptitude et la complétude sont bonnes dans l ensemble ( > 80% dans 7 centres) ; seul le centre de Malamalakro a une promptitude et complétude nulle car aucun rapport n a été retrouvé. - Le facteur de vérification est bonne (>90%) dans les centres où il a pu être calculé ; malheureusement, ce facteur n a pas été déterminé dans 3 centres de santé :Malamalakro, Port-Bouêt et Gonzagueville. Cette étude a permis de noter d énormes insuffisances dans la plupart des centres évalués ; insuffisances observées lors de l audit de 2002 et pour lesquelles des recommandations ont été données au pays avec un plan de mise en œuvre. En vue de réussir le DQA de 2006, des actions urgentes doivent être prises à tous les niveaux de la pyramide sanitaire. 5/50 6/50

4 AQD BCG CPEV CSE CV DC PEV DQA DTC GAVI IDE IQS JNV LISTE DES ABREVIATIONS & SIGLES : Auto-évaluation de la qualité des données : Bacille de Calmette Guérin : Coordonnateur du Programme Elargi de Vaccination : Chargé de Surveillance Epidémiologique : Couverture Vaccinale : Directive de Coordination du Programme Elargi de Vaccination : Data Quality Assessmen : Diphtérie Tétanos Coqueluche : Global Alliance for Vaccines and Immunization : Infirmier Diplômé d Etat : Indice de Qualité du Système : Journée Nationale de Vaccination MAPI : Manifestations Adverses Post Immunisations OMS PEV PPTE VAA VAR VAT2+ VPO : Organisation Mondiale de la Santé : Programme Elargi de Vaccination : Pays Pauvres Très Endettés : Vaccin Anti Amaril : Vaccin Anti Rougeoleux : Vaccin Anti Tétanique 2ème dose et plus : Vaccin Polio Oral LISTE DES TABLEAUX & GRAPHIQUES Tableau I : Couverture vaccinale en 2003 et 2004 dans le district d Adiaké Tableau II : Couverture vaccinale en 2003 et 2004 dans le district d Abidjan Sud 3 Graphique 1: Performances des districts Graphique 2 : Indice de qualité du système par district Graphique 3 : Evolution des taux d abandon des districts de 2003 à 2004 Graphique 4 : Performance des centres de santé selon l enregistrement Graphique 5 : Performance des centres de santé selon le rapportage et l archivage Graphique 6 : Performance des centres de santé selon le suivi/évaluation Graphique 7 : Performance des centres de santé selon le dénominateur Graphique 8 : Indice de qualité du système des centres de santé Graphique 9 : Evolution des couvertures vaccinales en DTC3 de 2003 à 2004 Graphique 10 : Evolution du taux d abandon entre 2003 et 2004 Graphique 11 : Evolution des taux de perte de 2003 à 2004 Graphique 12 : Facteur de vérification par centre de santé Graphique 13 : Taux de promptitude des rapports mensuels PEV des centres de santé en 2004 Graphique 14 : Taux de complétude des rapports PEV des centres de santé en 2004 INTRODUCTION La vaccination constitue un des meilleurs moyens de prévention contre les maladies évitables. La mise en place d une structure de coordination pour la vaccination (Programme Elargi de Vaccination) lancée en 1974 à l Assemblée Mondiale de la Santé en cette année, a permis d accomplir de progrès considérables dans la prévention de la mortalité chez les jeunes enfants. Selon l OMS, cette action a permis de sauver près de trois millions de vie chaque année de la mort et échappent à l infirmité dont de la poliomyélite. L euphorie suscitée par la vaccination dans les années 80 a connu une baisse en Selon l OMS, en 1999, la moyenne de prévention des moins de 5 ans a chuté à 74% alors qu elle était de 80% en Une analyse de cette couverture a permis de se rendre compte qu il existait une disparité chez les enfants vaccinés. Ces disparités ont trait à l accès des services de vaccination et les types d antigènes à administrer. L OMS estime qu en Afrique plus de 40% des enfants ne sont pas vaccinés contre la rougeole qui est l une des causes majeures de la mortalité infantile et qui fait une victime chaque minute. Les principales raisons à ces disparités sont liées au sous- développement de ces pays avec pour conséquences les difficultés d accès au service de vaccination, l indisponibilité des vaccins en quantité et en qualité. Ainsi, pour permettre à tous les enfants du monde d être protégés contre les maladies évitables par la vaccination, qu est née l Alliance Mondiale pour les Vaccins et la Vaccination, connu sous le nom de GAVI (4). Les objectifs stratégiques de cette alliance sont : - améliorer l accès aux services permanents de vaccination ; - élargir l accès à l ensemble des vaccins disponibles et qui sont d un bon rapport coût - efficacité ; - accélérer les efforts de recherche et de développement de nouveaux vaccins ; - accélérer les efforts de recherche et de développement sur les vaccins et produits apparentés dont ont particulièrement besoin les pays en développement, surtout contre le VIH/SIDA, le paludisme et la tuberculose ; - faire de la couverture vaccinale une partie intégrante de la conception et de l évaluation des efforts internationaux de développement, notamment des efforts en vue d alléger sensiblement la dette. L un des mécanismes de suivi du GAVI est le contrôle des données relatives à la qualité de la vaccination, une des conditions d éligibilité. Ce contrôle consiste à vérifier que le nombre déclaré d enfants de moins de 12 mois ayant reçu le DTC 3 est exact à chaque palier du système. Ce contrôle doit être fait par une équipe indépendante et externe. Aussi, le DQA est-il conçu comme un outil de renforcement des capacités pour améliorer le système de rapportage et de monitorage du pays. 7/50 8/50

5 I. JUSTIFICATION DE L ETUDE Le programme Elargi de Vaccination de Côte d Ivoire est introduit en Côte d Ivoire depuis 1978 et sa mission principale est de réduire la morbidité et la mortalité liées à la diphtérie, au tétanos, à la coqueluche, à la rougeole, à la poliomyélite, à la tuberculose, à la fièvre jaune et plus tard à l hépatite virale B par les activités de vaccination des enfants de 0 à 11 mois. Les objectifs fixés dans le Plan Stratégique est d atteindre au moins 80% de couverture vaccinale pour tous les antigènes (8). Aussi, pour atteindre cet objectif de couverture, la Côte d Ivoire va devoir compter sur l aide des partenaires au développement dont celle du Fonds GAVI. Le pays a soumissionné à ce fond en En effet, depuis 2000, un programme de relèvement des couvertures vaccinales est initié par GAVI ; et l indicateur de référence est le DTCHép3 dans la population cible 0 à 11 mois. Une bonification de 10 dollars est attribué à tout pays vaccinant plus d enfant en DTC 3 par rapport à l année écoulée. Une vérification indépendante et externe des doses de vaccins de DTC3 administrées aux enfants de moins d un an rapportées par chaque pays participant, est l une des conditions d accès à l appui financier de GAVI. Ainsi, tous les pays éligibles ont fait l objet de cet audit de qualité des données avec des résultats divers. En Côte d Ivoire, le Cabinet PriceWaterHouseCoopers a été commis à cet audit de qualité des données du PEV. De façon générale, il est apparu des insuffisances dans la gestion des données PEV. Ces insuffisances ont trait à l archivage des données, au dénominateur de la vaccination (cible 0 à 11mois et les femmes enceintes), l exactitude des systèmes de rapportage administratifs, à la collecte, la gestion des données et à la gestion des vaccins. Ces insuffisances sont (15): - les dénominateurs utilisés au niveau district sont différents de ceux du niveau central - absence de sauvegardes régulières des données informatiques sur disquettes - les rapports reçus des centres de santé ne sont pas systématiquement datés ni signés au niveau district - les mouvements des stocks de vaccins ne sont pas systématiquement enregistrés - la non utilisation systématique des fiches de pointage lors des séances de vaccination - absence de système fiable pour le traitement des rapports en retard - les diagrammes ou tableaux de la couverture vaccinale ne sont pas affichés - absence de monitorage des taux d abandon de la vaccination - absence de monitorage de la complétude et de la promptitude des rapports mensuels - les supervisions sont irrégulières - absence d un système fonctionnel de suivi des cas individuels d effets indésirables des vaccins du niveau district vers le niveau central - absence d un format de rétro information régulier vers les centres de santé Ces insuffisances ont été constatées aussi bien en Guinée, au Sénégal, au Burkina Faso, en Côte d Ivoire, etc. Les insuffisances notées, similaires aux autres pays, ont fait l objet de recommandations à tous les paliers du système sanitaire. En vue de corriger ces insuffisances et permettre à tous les districts sanitaires d être dans de meilleures dispositions pour le DQA ultérieur, des missions devraient être menées à tous les niveaux. Un second DQA a été programmé pour la Côte d Ivoire en 2004, audit qui a été reporté du fait du contexte socio politique marqué par l inactivité des districts situés dans la partie septentrionale du pays. Une reprogrammation a été faite en Qu en est-il de la mise en œuvre desdites recommandations à la veille de cet autre audit. Afin de se donner toutes les chances de succès pour l issue de cet audit et même une meilleure gestion du PEV au niveau périphérique, il apparaît opportun de vérifier la qualité des données PEV de 2 districts tirés au sort en vue de formuler des recommandations visant à une meilleure gestion des données dans tous les districts du pays pour se donner toutes les chances de succès pour le prochain audit. Les résultats qui seront issus de cette étude devront permettre aux responsables nationaux en charge de la gestion du PEV de jauger de la qualité des systèmes de vaccination au niveau opérationnel et de prendre des dispositions de correction au besoin. II. BUTS ET OBJECTIFS II.1 But Améliorer la qualité des données de vaccination du Programme Elargi de Vaccination II.2 Objectifs II Objectif général Evaluer la qualité de la gestion des services de vaccination dans 2 districts sanitaires en Côte d Ivoire. II Objectifs spécifiques - évaluer la promptitude et complétude des rapports en apprécier le niveau de l archivage des documents PEV - évaluer les taux de perte en vaccins DTC 3 en 2003 et déterminer le facteur de vérification des données de déterminer les couvertures vaccinales en DTC3 au niveau district et centres de santé en 2003 et déterminer l évolution des enfants vaccinés en DTC3 entre 2003 et déterminer les taux d abandon en DTC1/DTC3 en 2003 et /50 10/50

6 III. METHODOLOGIE III. 1. Présentation du cadre d étude III District sanitaire d Adiaké (10) Le district sanitaire d Adiaké a été crée en 2001 par scission du district sanitaire d Aboisso dont dépendait la région administrative. Ce district fait partie de la région sanitaire du Sud Comoé dont le chef lieu est Aboisso. Le district sanitaire d Adiaké couvre le département administratif du même nom et comporte 4 sous préfectures que sont : Adiaké, Tiapoum, Assinie-Mafia et Etuéboué. Il couvre une superficie de km2. Ce district est limité au Nord par le district sanitaire d Aboisso, à l Ouest le district sanitaire de Grand- Bassam, au Sud par l océan atlantique et à l Est par la République du Ghana. Données démographiques La population totale estimée en 2005 est de habitants dont les cibles PEV sont de : - enfants de 0 à 11 mois : soit 3,95% - femmes enceintes : 6 347, soit 5% Le taux d accroissement du département est de 3,4%. Données socio-économiques Les Agni constituent le peuple autochtone de ce département subdivisé en 4 cantons : - canton Ehotilé dans la sous préfecture d Adiaké - canton Sochié à Noé à la frontière avec le Ghana - canton Adouvlai dans la sous-préfecture de Tiapoum - canton Essouman dans la sous-préfecture d Assinie On y trouve également d autres peuples venant des autres régions du pays et des autres pays voisins (Burkina Faso, Togo, Ghana) On y pratique la religion chrétienne et l Islam ; cependant il existe une grande majorité qui est demeurée animiste. Les principales ressources de cette population proviennent de l exploitation agricole avec le palmier à huile, le café, le cacao, l ananas, le coco et l hévéa, la pêche et du commerce lors des échanges commerciaux avec le voisin ghanéen. Données sanitaires La direction départementale de la santé d Adiaké dispose en infrastructures sanitaires de : - 1 hôpital général, hôpital de référence, à Adiaké - 3 centres de santé urbains dans les sous-préfectures d Assinie, de Tiapoum et d Etueboué - 16 établissements de 1 er contact dont 2 structures privées - 14 centres vaccinateurs Concernant les ressources humaines, la direction départementale de la santé d Adiaké dispose de : - 8 médecins, soit un ratio de 1 pour habitants - 32 infirmiers, soit un ration de 1 pour habitants - 20 sages-femmes, soit un ration de 1 pour 1498 femmes en âge de reproduction Pour ce qui est de la logistique, tous infirmiers des centres de premier contact disposent de matériel roulant, de matériel de chaîne de froid et de 8 véhicules dont 4 ambulances. Ce qui devrait permettre aux agents de pouvoir effectuer des stratégies avancées et mobiles et rapprochées ainsi les services de vaccinations des populations. Couverture vaccinale en 2003 et 2004 Tableau I : Couverture vaccinale en 2003 et 2004 au district d Adiaké Années Antigènes Nombre Pourcentage Nombre Pourcentage BCG ,41% % DTCHép B3+ Polio ,23% % VAR ,02% % VAA ,55% % VAT % ,2% Taux d abandon - DTC1/DTC3 - DTC1/VAR 11,57% 11,78% 6,77% 5,05% On se rend compte que de 2003 à 2004, il y a une baisse des couvertures vaccinales pour tous les antigènes sauf pour le VAT2+. Moyens de communication Il existe un excellent réseau routier reliant les entités administratives entre elles ; les villages peuvent être reliés par voie terrestre avec un réseau routier non bitumé mais praticable ou par voie fluvial. Le téléphone couvre tout le département (téléphone fixe et mobile). La couverture médiatique est assurée par les médias nationaux (télévision et radio) et par les radios de proximité. 11/50 12/50

7 III District sanitaire d Abidjan Sud 3 (9) Crée par Arrêté ministériel N 002/MSP/CAB du 4 janv ier 2004, il est issu de l ancien district sanitaire d Abidjan Sud. Il est l un des sept districts que compte la ville d Abidjan. Ce district sanitaire fait partie de la région sanitaire des Lagunes 2 dont le siège se trouve au Plateau. Les limites administratives de ce district se confondent à celles de la commune de Port-Bouët/Vridi. Le district sanitaire est limité au Nord par le district sanitaire d Abidjan Sud 2 (Koumassi), au Sud par l océan atlantique, à l Est par le district de Grand-Bassam et enfin à l Ouest par le district sanitaire d Abidjan Sud 1 (Treichville/ Marcory) médecins, soit un ratio de 1 pour habitants contre 1 pour 2000 selon l OMS - 72 infirmiers, soit un ratio de 1 pour habitants - 34 sages-femmes, soit un ratio de 1 pour 1833 femmes en âge de reproduction Logistiques Tous les 9 centres vaccinateurs sont tous pourvus en matériel de chaîne de froid type RCW50, TCW1990 et TCW 800 en bon état de marche. Données démographiques La population totale estimée en 2005 est de habitants répartie comme suit : pour les enfants de 0 à 11 mois pour les enfants de 9 mois à 14 ans grossesses attendues femmes en âge de reproduction Le taux d accroissement annuel est de 3,7%pour la commune de Port-Bouët/Vridi. La population rurale est estimée pour 2005 à habitants, soit 13% de la population totale. Données socio-économiques La commune de Port-Bouët regorge d énormes potentialités économiques avec de nombreuses unités industrielles ; on y retrouve également l aéroport international d Abidjan Port-Bouët, une partie du Port d Abidjan et la Société Ivoirienne de Raffinerie. Au niveau des populations, elle est cosmopolite avec des populations venant de toutes les régions du pays ; aussi, on y retrouve une forte communauté de la sous-région CEDEAO. Les principales sources de financement sont liées à la pêche pratiquée par les populations autochtones et allogènes, ainsi que de commerce formel et informel. Moyens de communication Tous les centres de santé sont reliés par voie terrestre en bon état et par voie fluviale. Les villages peuvent être reliés par voie terrestre avec un réseau routier non bitumé ou par voie lagunaire. Le téléphone couvre tout le district (téléphone fixe et mobile). La couverture médiatique est assurée par les médias nationaux (télévision et radio) et la radio locale. Couvertures vaccinales de 2003 et 2004 Tableau II : Couvertures vaccinales de 2003 et 2004 au district d Abidjan Sud 3 Antigènes On constate : Années CV réalisée en Objectif 2004 CV réalisée en 2004 BCG 83% 93% 53% DTCHép B3+ Polio 63% 73% 62% VAR 53% 63% 58% VAA 53% 63% 58% VAT2+ 47% 57% 51% Taux d abandon - DTC1/DTC3 - DTC1/VAR ND ND - une baisse des couvertures vaccinales pour les antigènes BCG et DTC 3 entre 2003 et une légère amélioration pour les antigènes rougeole et fièvre jaune - de façon générale, l objectif fixé en début d année q augmenter de 10 points par rapport à l année 2003 n a pas été atteint. ND ND - les taux d abandon ne sont pas calculés ; de même que les pertes en vaccins Données sanitaires Le district sanitaire d Abidjan Sud 3 dispose en infrastructures sanitaires de : - 1 hôpital général, hôpital de référence, à Port-Bouët - 31 établissements de 1 er contact dont 29 structures privées et 2 établissements confessionnels - 9 centres de santé vaccinateurs En ressources humaines, la direction départementale dispose de : III. 2. Type d étude Il s agissait d une étude transversale à visée descriptive de la période 2004 ; elle porte sur le système de gestion des données PEV de 2 districts tirés au sort. 13/50 14/50

8 III. 3. Echantillonnage L étude porte sur 2 districts que sont les districts sanitaires d Adiaké et d Abidjan Sud3 sélectionnés. Il s agit d un choix raisonné à partir des districts situés en zone gouvernementale et aussi en fonction des moyens. Ce choix répond à la méthodologie de l Audit de la Qualité des Données (DQA). A partir de cela, une base de sondage va être déterminée à partir de tous les centres vaccinateurs que compte le district. Un tirage au hasard sans remise va être opéré sur cette base de sondage pour avoir les 4 centres vaccinateurs à enquêter ; soit au total, 8 centres vaccinateurs et 2 districts sanitaires à enquêter. III. 4. Variables et techniques de recueil des données La fiche d enquête élaborée a été administrée dans chaque centre vaccinateur avec l infirmier responsable de la vaccination et le coordonnateur PEV du district. Les items porteront sur : - la qualité de l archivage des données PEV - la qualité du système d enregistrement des enfants vaccinés - la complétude et la promptitude des rapports mensuels - le suivi des indicateurs de performance : taux de couverture, taux de perte et d abandon, le monitorage des courbes de couverture et de surveillance - le dénominateur La qualité du système de vaccination contient les composantes suivantes : - le rapportage / archivage - le dénominateur - l enregistrement - le suivi monitorage Archivage des données Tous les outils de gestion doivent être archivés selon un ordre chronologique tant au niveau du district que des centres de santé. Les outils à archiver sont : les rapports mensuels, les fiches de pointage, les fiches de stock des vaccins et matériels d injection, les fiches de commandes des vaccins et matériel, les fiches de température, les fiches de notifications de la surveillance et des MAPI. En effet, lors de l audit, le volet évaluation de la qualité des données PEV prend en compte la qualité de l archivage ; d où l intérêt d avoir un système d archivage fiable. Enregistrement des données Cet enregistrement porte sur les registres de vaccination, les fiches de pointage, les rapports mensuels, les fiches de stock des vaccins et matériels d injection. En effet, le registre de vaccination comporte 17 colonnes pour les enfants de 0-11mois qui sont à la fin de leur série vaccinale et 12 colonnes pour les femmes en âge de reproduction. Ce registre est jugé correctement rempli lorsque toutes les colonnes sont remplies. Les fiches de pointage sont utilisées lors des séances de vaccination et donc bien remplies pour qu on sache les enfants qui sont vaccinés en stratégie fixe, mobile et avancée. Les rapports mensuels comportent outre les données de vaccination, la surveillance des maladies cibles du PEV, l état des stocks et des commandes, les activités de communication et mobilisation sociale effectuées et les MAPI. Tous ces items doivent être remplis et à la fin, ce document doit être daté et signé avec la mention du nom du responsable du centre. Les fiches de gestion des vaccins et matériels d injection doivent être tenues à jour avec enregistrement des entrées et sorties. La qualité de l enregistrement est importante car permet non seulement le recomptage des enfants vaccinés mais aussi influence le score octroyé dans qualité des données de vaccination. Ce coefficient correspond au pourcentage de bonnes réponses données suite à l administration d un questionnaire portant sur les composantes énumérées ci-dessus. La précision des données : les enfants vaccinés en DTC3 de 2004 déclarés dans le rapport mensuels et le recomptage des enfants vaccinés pour le même antigène dans le registre de vaccination et les feuilles de pointage. Cette précision varie entre 0 et 100%. Les questions sont fermées avec des cotations allant de 0 à 1. La réponse «oui» équivaut à 1 et «non» à 0. Le score de chaque item se calcule en fonction du nombre de réponse «oui» obtenu lors de l enquête. En fonction des réponses attendues, on détermine le score et le pourcentage pour chaque centre de santé et district sanitaire. Le dénominateur Il représente la population cible. Dans le cas du PEV, il existe deux cibles : les enfants de 0-11 mois et les femmes en âge de reproduction. Pour les enfants de 0-11mois, le calcul de la cible se fait à partir de la population totale estimée de l année et de la proportion de cette tranche d âge dans la population générale (3.95%). Cible 0-11mois = population totale x 3.95% C est cette tranche d âge qui doit recevoir les vaccins de la vaccination de routine que sont : le BCG, le DCTHépB, le VPO, le VAR pour la rougeole et le VAA pour la fièvre jaune. Quant à la population totale, elle est déterminée par la population de l année précédente multipliée par le taux d accroissement annuel de la population ; ce taux varie selon les régions avec les données de l Institut National de la Statistique (INS). Les femmes en âge de procréer constituent la cible du VAT. Mais c est la population des femmes enceintes qui est utilisée pour suivre la tendance de l administration de l antigène VAT. Ainsi, par exemple, la couverture vaccinale ou CV s exprime : 15/50 16/50

9 CV = population vaccinée*100 / population cible Ce même dénominateur ou population cible est utilisée dans l expression des besoins en vaccins, solvants et matériels d injection (seringues de dilution et d injection, boîtes de sécurité). Chaque centre de santé doit disposer de ce dénominateur qui doit être le même que celui du district ; l évaluation de la qualité des données va s évertuer à comparer les données du district avec celles du centre de santé. Si les 2 données sont différentes, alors le score est «0» et «1» si elles sont les mêmes. Le suivi des indicateurs de performance Il s agit essentiellement des indicateurs de suivi et de monitorage. L objectif de couverture constitue un des repères de toute planification; si le district n a pas fixé un objectif de couverture, le score est 0. Ce suivi porte également sur : - la présence ou non de tableau ou diagramme de la couverture vaccinale - le monitorage des abandons : s il est fait, l on doit retrouver un diagramme des abandons affiché dans le district - le monitorage des pertes qui se traduit par un diagramme ou tableau des pertes en différents antigènes - la gestion des stocks par la mise à jour des fiches de stocks et le suivi des vaccins par lot et par date de péremption - le programme de supervision - enfin par la rétro information du district aux centres de santé III. 5. Organisation de la collecte des données III Formation Elle s est faite au district avec le coordonnateur PEV (CPEV) qui nous a accompagné lors des enquêtes de terrain. Cette stratégie avait pour but de familiariser le CPEV des insuffisances afin de pouvoir améliorer lors des supervisions. Cette formation a concerné outre le CPEV, le chargé de la surveillance épidémiologique (CSE) et le médecin chef de district ; de sorte à les familiariser aux exigences de gestion d un système de vaccination. III Enquête proprement dite L enquête sera conduite par un cadre du niveau central dans les 2 districts sélectionnés et du coordonnateur PEV du district concerné. Du fait des exigences et contraintes de service, l enquête s est déroulée du 1 er au 6 août 2005 en deux phases : - du 1 er au 3 août 2005, le district sanitaire d Adiaké - du 4 au 6 août 2005 au district d Abidjan Sud 3 III. 6. Analyse des données Les données collectées dans tous les centres de santé et districts sélectionnés sont analysées à l aide du logiciel Microsoft Excel for Windows. Le facteur de vérification Il est déterminé par les couvertures en DTCHépB3 sur les données administratives (celles qui sont déclarées par les centres de santé au district et du district au niveau national ) et le recomptage des enfants vaccinés à partir des outils de gestion (registres et fiches de pointage). Ce facteur sera déterminé au niveau centre de santé. La promptitude et la complétude des rapports mensuels : consiste à savoir au niveau de la promptitude si les centres de santé envoient les rapports avant le 5 du mois prochain ; et si les districts envoient les rapports au niveau central avant le 10 du mois en cours. Cela se vérifiera par la date de réception qui sera mentionnée sur le rapport venant du centre de santé. Concernant la complétude, si les 12 rapports mensuels de l année 2004 existent tant au niveau centre de santé que district. La promptitude et la complétude sont importants et donnent une idée de la gestion du PEV et ce, selon les directives du niveau central. 17/50 18/50

10 IV. RESULTATS IV. 1. Performance des districts 100% 80% 60% 40% 20% 0% IV Performance des districts selon les composantes 67% 100% 25% 56% 50% 100% 40% Adiaké Abidjan Sud 3 67% Archivage/rapportage Dénominateurs Enregistrement Suivi- Evaluation Figure1 : Performance des districts A l analyse, le district d Adiaké est plus performant au niveau de l archivage et le rapportage ( 67%) et le district d Abidjan Sud 3 plus performant au niveau du suivi-évaluation (67%)et de l enregistrement (40%) ; de façon globale, les performances de deux districts sont superposables. Idéalement, l archivage/rapportage devrait être égal à 100% dans les 2 districts comme le dénominateur. L enregistrement aussi devrait être à 100% car les questions composant cet item sont activités de routine mais lors de la collecte des informations de la fiche d enquête, nous avons noté d énormes insuffisances. Le suivi évaluation est à 56% à Adiaké et 67% à Abidjan Sud 3. A Adiaké, le non respect du programme de supervision a constitué un handicap pour cause de manque de ressources financières. A Abidjan Sud 3, c est l absence de monitorage des pertes et des couvertures vaccinales. IV Indice de qualité du système par district 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 59% 63,6% Adiaké Abidjan Sud 3 Figure 2 : Indice de qualité du système par district. Les deux districts ont un indice de qualité du système de 59% et 63.6% respectivement à Adiaké et Abidjan Sud 3. La faiblesse de cet indice est lié au mauvais score obtenu par les districts dans les différentes composantes ( rapportage/archivage, dénominateur, enregistrement et suvi-évaluation ). Le score de ces deux districts est inférieur à 80%, seuil admis. 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% IV Evolution des taux d abandons des districts de 2003 et ,50% 9% 6,77% Adiaké 24% Abidjan Sud Figure 3: Evolution des taux d abandon des districts de 2003 à 2004 De 2003 à 2004, les taux d abandon sont acceptables dans le district d Adiaké ( inférieur à 10%) ; ce taux est même en régression. A Abidjan Sud 3, ce taux a connu une évolution en 2004 (24%) alors qu il était de 6.77% en /50 20/50

11 IV. 2. Performances au niveau des centres de santé Score IV Performance selon l enregistrement Assomlan 5 Assinie Mafia 3,33 Malamalakro 0 Nouamou 1,67 1,67 HG Port-Bouet Vridi canal Centres santé Figure 4 : Performances des centres de santé selon l enregistrement 0 Gonzagueville 0,83 Derrière Warf Nous constatons que les centres de santé du district d Adiaké ont un système d enregistrement meilleur que ceux du district d Abidjan Sud 3. Les centres de santé de Assomlan, d Assinie-Mafia ont un score respectif de 5 ; 3,33 ; supérieur à la moyenne qui est de 2,5. les centres de Nouamou et du service de pédiatrie de l Hôpital général de Port-Boüet et de Gonzagueville ont un score respectif de 1,67 ; 1.67 et 0,83. Les centres de santé de Malamalakro, de Vridi canal et de Derrière Warf ont un score de 0. dans ces 3 centres, les fiches de stock n existent ou ne sont pas à jour, la non utilisation des fiches de pointage lors des séances de vaccination et le rapport mensuel mal rempli. 0 Score 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 IV Performance selon le rapportage et l archivage 4,38 Assomlan 2,50 1,88 Assinie Mafia Malamalakro 1,25 1,25 Nouamou 2,50 HG Port-Bouet Centres de santé Vridi canal Figure 5: Performances des centres de santé selon le rapportage et l archivage 1,88 1,25 Gonzagueville Derrière Warf Le système de rapportage et d archivage est faible de façon générale dans 5 centres audités où il est inférieur à 50%. Le centre d Assomlan a un score de 4,5 sur 5 soit 87,5%. Les centres de santé de Assinie et de Vridi ont un score de 2,5 soit 50%.Dans ces 2 centres, c est l inexistence de fiches de notification des MAPI, la non disponibilité des formulaires d enregistrement individuel ( fiches de pointage, registre). Les autres centres ont un score inférieur à 2,5. les insuffisances sont liées à la non authentification des rapports mensuels, au mauvais archivage des supports de gestion. 21/50 22/50

12 IV Performance selon le suivi et l évaluation IV Performance selon le dénominateur Scores 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Assomlan 3,12 Assinie Mafia 1,87 1,87 1,25 0,62 0,62 0,62 0,62 Malamalakro Nouamou HG Port-Bouet Vridi canal Centres santé Gonzagueville Figure 6 : Performances des centres de santé selon le suivi et l évaluation Derrière Warf La performance des centres de santé en suivi et évaluation est faible ; elle oscille entre et Seul le centre de santé d Assomlan a un score au dessus de la moyenne Les centres de santé de Assinie-Mafia, de Vridi canal, Gonzagueville et de Derrière Warf ont un score inférieur à 1 sur 5. Trois centres de santé Hôpital général, Malamalakro, Nouamou ont un score compris entre 1 et 2 sur 5. Scores Assomlan 0 Assinie Mafia 5 Malamalakro Nouamou HG Port-Bouet Vridi canal Centres santé Gonzagueville Figure 7: Performance des centres de santé selon le dénominateur Derrière Warf Six centres sur les huit ayant fait l objet de l évaluation ont un score égal à 0 soit par méconnaissance de la population cible, soit la non actualisation de la cible au fil des années. Seuls les centres de santé d Assomlan et de Malamalakro qui ont un score de 5 sur 5 utilisent un dénominateur conforme à celui du district ; soit 25% des centres. 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Assomlan IV. 83,3% 46% Assinie Mafia Indice de qualité du système au niveau des centres de santé Malamalakro 33,3% 37,5% Nouamou HG Port-Bouet 12,5% Vridi canal 20,8% 20,8% Gonzagueville 12,5% Derrière Warf Figure 8: Indice de qualité du système des centres de santé 23/50 24/50

13 On constate que seul le centre de santé d Assomlan a un IQS supérieur à 80%, norme admise ce centre a obtenu de bons scores au niveau des items qui composent cet indice de qualité du système. Les autres centres de santé du district d Adiaké ont un indice inférieur à 50% mais compris entre 30 et 50% respectivement de 46.6%, 33.3% 37.5% pour Assinie-Mafia, Malamalakro et Nouamou. Les 4 structures de santé du district d Abidjan Sud 3 ont un IQS très faibles allant de 12.5 à 20.8%. 45% 40% IV Evolution du taux d abandon en DTC entre 2003 et % 180% 160% 140% 120% 100% 80% IV Evolution des couvertures vaccinales en DTC 3 de 2003 à % 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% assomlan Nouamou 60% Assinie Malamalakro Derrière warf Gonzagueville Port bouët Vridi canal 40% 20% 0% assomlan Assinie Port bouët Gonzagueville Taux d abandon en 2003 Taux d abandon en 2004 Figure 10 : Evolution du taux d abandon en DTC entre 2003 et 2004 des centres de santé CV DTC CV DTC Figure 9 : Evolution des couvertures vaccinales en DTC 3 de 2003 à 2004 des centres de santé De façon générale, il y a une baisse des taux de couverture vaccinale en DTC3 entre 2003 et 2004 dans les 4 centres pour lesquels on a pu déterminer les taux. Cette baisse est parfois de plus de 40% pour les centres de santé de Nouamou ( de 205 en 2003 à 158 en 2004)et d Assinie-Mafia ( de 306 en 2003 à 158 en 2004). Le centre de santé de Assomlan malgré la baisse maintient une couverture au delà de 100%. Aussi, les centres d Assomlan et de Malamalakro ont une couverture vaccinale au dessus de 100% ; ce qui pose le problème du dénominateur. Les couvertures vaccinales des centres du district d Abidjan Sud 3 n ont pu être calculées ni obtenues pour absence de dénominateur mais si le numérateur existe. Les taux d abandon varient entre 4 et 42% entre 2003 et En 2003, 5 centres de santé avaient un taux inférieur à 10% dont tous les 4 centres du district sanitaire d Adiaké. En 2004, seuls deux centres ont maintenu cette performance : Assomlan (9 et 8%) Derrière Warf (4 et 7%) respectivement en 2003 et Tous les autres ont des taux allant parfois jusqu à 42%. Même les centres ruraux du district d Adiaké ont des taux d abandon de 30%. Il n y a pas eu d involution des taux d abandon des centres urbains du district d Abidjan Sud 3 (Vridi canal et Gonzagueville) entre 2003 et 2004 où les taux oscillent entre 32 et 42%. 25/50 26/50

14 IV Taux de perte en DTC en 2004 IV Facteur de vérification par centre de santé 35% 140% 127% 30% 120% 100% 95% 100% 99% 25% 100% 20% 80% 15% 60% 10% 5% 40% 20% 0% 0% Assinie Nouamou assomlan Malamalakro Derrière warf Gonzagueville Vridi canal Port bouët assomlan Nouamou Assinie Malamalakro Port bouët Vridi canal Gonzagueville Derrière warf Figure 12 : Facteur de vérification par centre de santé Figure 11 : Evolution des taux de perte de 2003 et 2004 des centres de santé En 2004, seuls deux centres de santé ont pu déterminer leur taux de perte; ce sont les centres de santé de Assomlan et d Assinie-Mafia. Les pertes des autres centres n ont pu être calculées soit par absence de support de gestion ( fiches de stock), soit ces fiches ne sont pas à jour. Cependant, les deux centres ont enregistré des pertes importantes : 27% pour Assomlan et 29% pour Assinie-Mafia ( la norme admise est de 18%). Cinq centres sur huit ont un facteur de vérification supérieur ou égal à 80% qui est le seuil admis: ce sont les centres de santé de Assomlan, Nouamou, Assinie-Mafia, Vridi canal et Derrière Warf. Le centre d Assinie-Mafia a un facteur de vérification supérieur à 100% ; cette situation pose le problème de l exactitude de l enregistrement des enfants vaccinés Ce facteur n a pu être déterminé au niveau des centres de santé de Malamalakro, de l hôpital général de Port-Bouët et de Gonzagueville du fait de l absence des fiches de pointage ou de registres de vaccination ou de l inutilisation de ces supports même quand ils existent. 27/50 28/50

15 centres de santé IV Promptitude des rapports mensuels PEV 2004 au niveau des IV Complétude des rapports PEV en % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 100% 95% 90% 85% 80% 75% 100% 83% 83% M alamalakro A ssinie No uamou asso mlan 100% 100% 100% 100% De rrière warf Gon zag ueville V ridi can al P ort bouë t 20% 10% 0% assomlan Nouamou Assinie Port bouët Malamalakro Vridi canal Derrière warf Gonzagueville Figure 13 : Taux de promptitude des rapports mensuels PEV des centres de santé en 2004 En 2004, six centres de santé ont une promptitude des rapports PEV au delà de 80% c est-à-dire que les rapports parvenus au district avant le 5 du mois en cours. Trois centres (Assomlan, Gonzagueville et Derrière Warf ) ont une promptitude de 100%. Les centres de Assinie-Mafia, Port-Bouët et Vridi canal ont une promptitude des rapports PEV comprise entre 80% et 100%. Nouamou a une complétude de 50%. Seul le centre de Malamalakro a une promptitude de 0% car l on n a pas retrouvé les rapports de l année écoulée et la fiche de promptitude. La moyenne admise pour la promptitude est de 80%. Figure 14 : Taux de complétude des rapports PEV des centres de santé en 2004 La complétude des rapports PEV au niveau des 4 centres de santé du district d Abidjan Sud 3 est de 100%. Pour les centres de santé du district d Adiaké, la complétude des raports PEV n est pas bonne : 100% pour Assomlan, 83% pour Nouamou et Assinie-Mafia et 0% pour Malamalakro. Les rapports mensuels PEV du centre de Malamalakro sont inexistants. 29/50 30/50

16 V. COMMENTAIRES Le DQA conçu comme un outil d évaluation des systèmes de vaccination doit permettre de renforcer les capacités en vue d améliorer le rapportage et l archivage des données PEV. Notre support de collecte de l information a été calquée sur cet outil. Cette étude réalisée dans deux districts sanitaires a pour objectif de juger ces districts sur le niveau d exécution des recommandations de l audit de 2002 et aussi préparer ceux-ci au nouveau DQA de Au niveau des districts ayant fait l objet d enquête, l indice moyen de qualité des données est de 59.6% avec des recommandations ayant trait à la sauvegarde des données, au mouvements des vaccins, à l utilisation des formats d outils non homologués et au suivi des vaccins (15). Au Cameroun, l évaluation de 2004 a montré qu il y a eu une progression importante au niveau de l indice de qualité des districts. En effet, lors de l audit de 2001, cet indice était de 57.5% contre 87.83% en 2004, soit un changement de 30.43% depuis 2001 (14). En Guinée également, l indice moyen a connu une évolution notable dans les districts auditionnés passant de 66% en 2001 (16) à 86% en 2004, soit une hausse de 20%. V.1. Au niveau du district de santé V L indice de qualité du système Est de 59% et 63.6% respectivement à Adiaké et Abidjan Sud 3. Cet indice se calcule à partir des items dénominateur, enregistrement, suivi- évaluation et rapportage/archivage. Cette faiblesse de cet indice est lié à la faiblesse de l enregistrement dans les deux districts, à l archivage/rapportage à Abidjan Sud 3 et au suivi/ évaluation à Adiaké. A Adiaké, la réception des vaccins n est pas enregistrée, ni la mise à jour du stock des vaccins et consommables et le suivi des vaccins. Aussi, les ¾ (3 centres sur 4) des centres enquêtés n ont pas bénéficié d une supervision du niveau district. Les rapports mensuels ne portent mention de la date de réception desdits rapports tant à Adiaké qu à Abidjan Sud 3. Au district d Abidjan Sud 3, les rapports mensuels ne sont ni datés ni signés tout comme il n existe pas de sauvegarde des données ; aussi, n existe-t-il pas de classeur propre à chaque centre de santé. Ce taux obtenu est inférieur au taux national de 2002 qui est 75% (15) ; En 2002, lors du DQA, le taux de l IQ était de 60% à Aboisso, 65.6% à Daloa, 55.9% à Korhogo et 77.8% à Yamoussoukro. Au vu des résultats obtenus, les insuffisances demeurent importantes dans tous les domaines d évaluation. Cela dénote de ce que les recommandations du précédent DQA n ont pas suivi d effets sur la gestion du système de vaccination dans ces districts. Egalement les résultats obtenus sont supérieurs à ceux obtenus par Mamadou au district de Touba au Sénégal (11). Ces mêmes insuffisances avaient été notées lors de l audit avec des recommandations à mettre en œuvre. Les insuffisances susmentionnées ont été évoquées lors de tous les audits faits en Afrique en Au Sénégal, un coefficient de 61.5% a été affecté au système au niveau national (17) V Le taux de perte en vaccins et matériels Ce taux n a pu être déterminé dans les deux districts car les données de base ne sont pas disponibles. Les doses reçues et les doses utilisées ne sont pas clairement déterminées ; ce qui pose le problème du calcul de ce taux quand bien même les doses administrées sont connues alors l une des recommandations de l audit de 2002 est le monitorage des pertes en vaccins avec confection du tableau des pertes. Cette situation conforte les données de supervision effectuées dans 12 districts sanitaires en juin 2005 faisant ressortir une gestion approximative des vaccins et consommables. V Les taux d abandon Les taux d abandon sont acceptables au district sanitaire d Adiaké (7.5 et 9%) et au cours de l année 2003 au district d Abidjan Sud 3 mais leur utilisation sera plus indiquée. En effet, au district d Adiaké malgré le taux relativement bon d abandon, il y a une baisse du nombre d enfants vaccinés en DTC 3 entre 2003 et 2004 sans que cela n interpelle les responsables du district; un monitorage aurait permis de déceler cette insuffisance et la corriger en temps réel. En 2004, ce taux est élevé (24%) à Abidjan Sud 3 s expliquerait selon les responsables du centre par le phénomène migratoire de la ville d Abidjan. Aussi, cela repose le problème de l enregistrement des enfants et de la population cible à déterminer par aire de santé. 31/50 32/50

17 V. 2. Au niveau des centres de santé V Indice de qualité du système des centres de santé L indice moyen de qualité du système des centres de santé est de 31.37% pour l ensemble des centres. Spécifiquement, les centres du district d Adiaké ont un indice moyen de 47% et ceux d Abidjan Sud %. Il existe des disparités au niveau des centres ; le centre de santé d Assomlan où l IQS est de 83.3% et les centres de Derrière Warf et de l hôpital général, 12.5%. Ce résultat est conforme à celui trouvé lors de l évaluation au district de Touba où ces disparités ont été également retrouvées (11). Une analyse plus poussée de cet indice permet de déceler les faiblesses du système par composante. Au niveau de la composante enregistrement Seulement 2 centres sur 8 ont obtenu un score supérieur à 2.5, la moyenne. Les centres de Malamalakro, Vridi canal et Derrière Warf ont obtenu un score de 0. Les insuffisances relevées ont trait à : - l inexistence des fiches de stock de vaccins : en effet, les fiches de stock qui permettent un suivi des vaccins et matériels sont soit absentes, soit mal remplies. Cela se traduit par une gestion approximative des vaccins et matériels d injection ; - la mauvaise tenue des registres de vaccination - L insuffisance dans le remplissage des colonnes des registres - L absence voire la non utilisation des registres de vaccination ou des fiches de pointage : 3 centres sur 8 utilisent ces outils Ces mêmes insuffisances constatées ont fait l objet des recommandations lors de l audit de 2002 avec plan de mise en œuvre desdites recommandations. Ces résultats-ci démontrent que ces recommandations n ont pas connu un début de mise en œuvre. Cette situation est due en partie à la faiblesse des supervisions liées aux dires des responsables des districts à l insuffisance des ressources financières octroyées par l Etat. En effet, dans le district d Adiaké, seul le centre de santé d Assomlan a été supervisé par l équipe de district ; les autres centres de santé n ont pas été supervisés au cours de l année car les dernières supervisions remontent de 2 ans. Par contre, tous les centres de santé du district d Abidjan Sud 3 ont bénéficié d au moins une supervision de l équipe de district. Mais les scores obtenus lors de l enquête par ces centres posent réellement le problème de la qualité de ces supervisions. Les différentes étapes d une bonne supervision sont-elles respectées? Les données des supervisions sont-elles exploitées? Autant de questions qui posent la problématique de la supervision. Au niveau de la composante archivage/ rapportage La moyenne dans cette composante est de 2.50 sur 5 au niveau des centres de santé d Adiaké et 1.72 pour ceux d Abidjan Sud 3. Les insuffisances relevées sont : - l absence d archivage ordonné des rapports mensuels dans 3 centres de santé ; - les rapports mensuels ne sont ni signés, ni datés dans 75% des centres visités - le non rapportage des cas de MAPI ; en effet, cette situation peut s expliquer par l absence de fiches de notification des MAPI En effet, un seul centre a notifié un cas de MAPI. Cette insuffisance est liée à une absence de sensibilisation au niveau des acteurs de la vaccination au niveau opérationnel quand bien même cela figure sur la fiche de rapport mensuel. Aussi, cette sensibilisation devrait prendre en compte les acteurs du niveau central qui n accorde pas beaucoup d importance aux données de MAPI. En effet, lors des réunions décentralisées de suivi avec les régions et districts sanitaires, aucun feed-back sur les MAPI n est fait. Une bonne supervision à tous les niveaux de la pyramide sanitaire comme recommandée par l audit pourrait permettre de résoudre ce problème. Au niveau de la composante suivi évaluation C est le point faible à tous les centres de santé enquêtés. Les scores varient entre 3.62 et Seul le centre de santé d Assomlan a obtenu un score de supérieur à 2.5 la moyenne. Les insuffisances relevées sont : - l absence d objectif de couverture vaccinale par antigène par les centres de santé surtout ceux du district d Abidjan Sud 3 - l absence de monitorage de la couverture vaccinale, des pertes en vaccins et matériels, des abandons - absence de fiches de stock ne permettant pas un suivi des vaccins par l enregistrement systématique des entrées et sorties - les diagrammes des couvertures vaccinales ne sont affichés si ils existent - aucune rétro information des rapports n est faite aux centres de santé En effet, cette faiblesse dans cette composante est en partie liée au fait que la cible des centres n est pas déterminée ou qu elle n est pas communiquée par les districts aux centres de santé. Les supervisions ont été faites au moins un fois dans les centres de santé d Abidjan Sud 3 alors qu au district d Adiaké, un seul centre a reçu une visite de supervision. Les raisons évoquées par les chefs de district ont trait à l insuffisance de carburant alloué par le niveau central. 33/50 34/50

18 Au niveau de la composante dénominateurs Seuls les centres de santé d Assomlan et de Malamalakro connaissent les cibles annuels, soit 25% des centres enquêtés. Les ¾ des centres n utilisent pas le dénominateur. En effet, nous avons retrouvé dans deux centres que la cible utilisée par le centre pour le calcul des couvertures était la même depuis 2 ans et cela dans les centres de Nouamou et Assinie-Mafia dans le district d Adiaké. L équipe de district reconnaît avoir communiqué les différentes cibles aux centres de santé sans pour autant expliquer le mode de calcul d année en année. De sorte qu à l exception d un centre, Assomlan, tous les centres de santé ne calculent pas les différentes couvertures vaccinales dans leur rapport mensuel, laissant le soin à l équipe de district de le faire. En vue de solutionner ce problème, il a été décidé de contrôler tous les rapports mensuels à déposer en vue de s assurer qu ils sont remplis intégralement et d instituer de façon formelle des réunions mensuelles. En milieu urbain comme à Abidjan dans le district d Abidjan sud 3, la détermination de la cible est très problématique. Abidjan, ville cosmopolite entretient un flux migratoire régulier pendant toute l année ; de sorte qu il est extrêmement difficile de déterminer une cible réaliste pour chaque centre vaccinateur. Aussi, les données du recensement de 1998 sur la population ne paraissent pas des indicateurs sûrs. Ces situations rendent difficiles la détermination des cibles des centres de santé ; c est ce qui explique que les 4 centres de santé d Abidjan ont obtenu un score de 0 au niveau du dénominateur. Il a été préconisé que le district utilise les résultats des JNV Polio pour estimer la cible des enfants de 0 à 11 mois. Ces différents scores obtenus permettent de calculer l indice moyen de qualité du système. De façon comparative par centre de santé, le centre d Assomlan a un IDQ de 88%, puis Malamalakro 44%, Assinie-Mafia 32%, Nouamou 24%, l hôpital général de Port-Bouêt 21%, Gonzagueville 17%, Vridi canal 16% et Derrière warf, 9%. V.2.2. Evolution des couvertures vaccinales de 2003 à 2004 Les couvertures vaccinales ont pu être calculées que pour 4 centres de santé sur les 8. Les taux oscillent entre 192 et 39%. Le centre de santé d Assomlan a une couverture de 192 et 131% en DTC3 respectivement en 2003 et Ce taux élevé s explique selon la sage-femme en 2003 par : - l afflux des populations autochtones des zones de guerre vers leurs villages - une sous estimation de la population totale lors du recensement général de la régularité des séances de vaccination dans le centre avec pour conséquence la fidélisation à ce centre des parents ou clients venant parfois des autres aires de santé ; - le dynamisme de l équipe du centre dans les activités de prévention particulièrement la vaccination. Malgré les raisons évoquées qui paraissent acceptables, cette situation pose le problème du numérateur ; en effet, le dénominateur étant connu, seuls ne devraient être portés au numérateur que les enfants vaccinés et faisant partie de l aire sanitaire. Ceci éviterait si les données du recensement sont fiables d avoir des taux au delà de 100%. On note par ailleurs une baisse des couvertures vaccinales dans les 3 autres centres du district d Adiaké à savoir Assinie-Mafia, Malamalakro et Nouamou. En effet, le nombre d enfants vaccinés au DTC3 est passé de 306 à 158 entre 2003 et 2004 dans le centre d Assinie-Mafia sans que cela n inquiète personne. Les raisons avancées ont trait à l arrêt des dotations en carburant du district ; ce qui les a obligés à arrêter les stratégies avancées effectuées en 2003 ; le nombre de stratégies avancées effectuées est passé de 15 sorties en 2003 à 1 sortie en A Malamalakro également, le taux a chuté de moitié en passant de 302 enfants vaccinés en 2003 à 158 en 2004 au DTC3. Ce bon résultat obtenu par l ancien IDE n a pu être maintenu par le nouvel infirmier qui reconnaît la faiblesse des couvertures vaccinales dues à une priorisation des activités curatives. Dans tous les cas, le nombre d enfants vaccinés en DTC3 a baissé de 35% entre 2003 et Au district d Abidjan Sud 3, les couvertures vaccinales n ont pu être calculées du fait que les cibles n ont pas été déterminées. Mais le taux de couverture globale du district est calculé. 35/50 36/50

19 V Taux de pertes en DTC Les taux de perte ont été calculés dans les centres de santé d Assinie-Mafia et d Assomlan avec des taux respectifs de 29 et 27%. Ces pertes sont élevées car au dessus de la moyenne nationale qui est de 18%. Il ressort des entretiens avec le personnel vaccinateur que la politique du flacon entamé a connu un début d application au deuxième semestre de l année à Adiaké après la formation sur la gestion des vaccins; ce taux a connu une baisse pendant le 1 er semestre de l année 2005 où il est de 9%. Dans les autres centres, l absence de fiches de gestion des vaccins pour contrôler les mouvements des vaccins ne nous ont pas permis de calculer ce taux de perte surtout pour les centres du district d Abidjan Sud 3 et pour les autres centres du district d Adiaké, l insuffisance de suivi des fiches de stocks des vaccins. Cette situation confirme encore une fois de plus les mauvaises pratiques observées lors de l audit de 2002 où il a été impossible de calculer les taux de perte des districts enquêtés (15). Alors qu au district de Touba, les taux de perte en DTC3 est relativement bas et oscille entre 52 et 7% dans les 8 centres de santé enquêtés. V Taux d abandon entre le DTC1 et le DTC3 Les taux d abandon de façon globale ont connu une hausse entre 2003 et En 2003, 6 centres sur 8 ont un taux inférieur à 10% ; 2 centres ont un taux extrêmement élevé 39 et 42% alors que le taux national admis est de 10%. En 2004, ce sont 6 centres qui ont taux supérieur à 10%. De façon comparative entre 2003 et 2004 : - le centre d Assomlan a un taux d abandon stationnaire 7 et 8% ; ce qui démontre de la capacité du personnel de santé à maîtriser sa cible ; - une légère augmentation des abandons au centre de santé de Derrière Warf mais à un taux acceptable en passant de 4 à 7% ; - 4 centres de santé ont connu une augmentation de plus de 400% de leur taux d abandon. Malheureusement, aucun monitorage n est effectué en 2004 sur les abandons des circuits vaccinaux afin d y inverser cette tendance - Les centres de Vridi canal et de Gonzagueville ont certes des taux élevés depuis 2003 mais l augmentation est négligeable ; cette tendance à la hausse confirme l absence de monitorage des abandons dans ces centres qui devrait permettre de les réduire avec des stratégies appropriées. En effet, les causes d abandon peuvent être liées : A la qualité de l offre des services : à ce niveau, on peut distinguer le temps d attente trop long, les occasions manquées, les ruptures de vaccins. En 2003 et 2004, il n y a peu de rupture en vaccin DCTHépB au niveau central et donc périphérique. Les occasions manquées peuvent constituer la principale cause des abandons vaccinaux dans les centres de santé étant entendu que les séances de vaccination dans la majeure partie des centres sont hebdomadaires. Le temps d attente trop long ne peut pas constituer une cause majeure des abandons surtout en zone rurale du fait d un nombre d enfants relativement peu élevés à vacciner par séance ; mais ce temps long peut constituer un facteur non négligeable d abandon pour les centres d Abidjan. La mauvaise gestion des activités de stratégie avancée ou fixe, soit par annulation des séances de vaccination programmées, calendrier inapproprié de vaccination, non implication de la communauté aux activités de vaccination V Taux de promptitude des rapports mensuels PEV en 2004 En effet, le délai de transmission des rapports mensuels PEV à chaque palier du système est connu. C est ainsi que le délai d envoi du rapport mensuel des centres de santé vers le district est fixé au 5 du mois suivant ; et du district vers la DC PEV, le 10 du mois suivant. La promptitude des rapports des centres de santé au district est dans l ensemble bonne. Elle est de 100% à Assomlan, Gonzagueville et Derrière Warf ; 83% à Assinie et Vridi canal, 75% à l hôpital général de Port-Bouët et 50% à Nouamou. Elle est nulle à Malamalakro car tous les rapports mensuels de l année 2004 ont été envoyés au district après le 5 du mois suivant. La promptitude moyenne des centres de santé est de 73.9% ; ce taux est supérieur à la moyenne nationale qui est de 53% (7). Ce taux encourageant résulte des multiples sensibilisations faites tant par le niveau central et que par le niveau district à l endroit du personnel impliqué dans les activités de vaccination. Par rapport à 2001, année de l audit, il y a une nette amélioration de la promptitude ; celle-ci avait l objet de recommandations au niveau des centres de santé. V Taux de complétude des rapports mensuels PEV en 2004 La complétude moyenne des centres de santé est de 70.75% ; ce taux est inférieur à la moyenne nationale qui est de 86%. En effet, cette complétude est de 100% pour les centres d Assomlan et des 4 autres centres du district d Abidjan Sud 3. Elle est de 83% pour les centres de santé de Nouamou et d Assinie-Mafia ; ce taux relativement faible par rapport à l objectif national s explique par le fait que nous n avons pas retrouvé 2 rapports mensuels sur les 12 attendus dans ces 2 centres. Ce qui repose le problème de la qualité de l archivage des outils de gestion PEV. A Malamalakro, cette promptitude est de 0% en 2004 car il n a pas été possible de retrouver les rapports de l année écoulée. L entretien que nous avons eu avec l IDE responsable de la vaccination a permis de constater qu il n accordait pas beaucoup d importance à l archivage. Comparativement au DQA de 2002, la complétude s est améliorée dans l ensemble des centres de santé en dehors du cas de Malamalakro. 37/50 38/50

20 V Facteur de vérification ou de corrélation Il permet de vérifier que le nombre d enfants vaccinés au DTC3 et rapportés à l échelon supérieur (district) est conforme aux données de la source (registres de vaccination, fiches de pointage). Permet aussi d avoir une idée sur la précision des données de vaccination. Ce facteur n a pu être calculé dans les centres de santé de Malamalakro, de l hôpital général de Port-Bouët et Gonzagueville car les supports de collecte étaient indisponibles (soit par impossibilité de retrouver les fiches de pointage, soit les feuillets de registres sont déchirés). Les centres de Nouamou et de Derrière Warf ont un facteur de vérification respectif de 95% et 97% ; donc supérieur à 80% qui est le seuil admis pour valider le DQA. Le recomptage des enfants vaccinés au DTC3 dans les centres de santé d Assomlan et de Vridi canal est conforme à ceux rapportés dans les rapports mensuels envoyés au district, c est-à-dire un FV égal à 100%. Par contre, le recomptage des enfants vaccinés au DTC3 à partir de la fiche de pointage et du registre de vaccination à Assinie-Mafia conclut à un nombre d enfants vaccinés supérieur à celui rapporté dans les rapports mensuels ; il y a donc une sous notification des enfants vaccinés. De façon globale, le facteur de vérification au district sanitaire d Adiaké est de 80.5% et 49.75% à Abidjan Sud 3. Selon les normes de validation, seul le DQA du district sanitaire d Adiaké sera validé. Lors de l audit de 2002, le facteur de vérification était de 59.4% en Côte d Ivoire. En Guinée, le facteur de corrélation ou de vérification est passé de 57% en 2001 à 95% à Au Sénégal, l audit de 2003 a relevé que le facteur de corrélation était de 78.6%, inférieur à 80%. Au Cameroun, le facteur de correction est passé de 48% en 2001 à 89% en 2003, soit un changement de 42% depuis CONCLUSION Le Programme Elargi de Vaccination constitue un des programmes phares des soins de santé primaires. Les indicateurs de performance du PEV sont pris en compte dans les initiatives de la réduction des dettes des pays pauvres très endettés (PPTE) et les plans de lutte contre la pauvreté. Pour permettre aux états pauvres de prétendre à ces avantages, plusieurs initiatives ont vu le jour dont le fond GAVI. La mission principale de GAVI est de sauver des enfants et d améliorer la santé des populations grâce à une utilisation généralisée et en toute sécurité des vaccins. Cette mission sous-entend un impératif moral qui est de donner à tout enfant quelque soit son lieu de naissance ou son statut socioéconomique le droit de bénéficier en toute sécurité des vaccins traditionnels ou nouveaux qui protègent contre les maladies évitables par la vaccination. Pour atteindre cet objectif, GAVI a institué le concept dit de «parts» qui consiste à récompenser à hauteur de 10$ chaque enfant supplémentaire vacciné en DTC 3. Dès lors, un mécanisme de suivi est institué avec le DQA dont l objectif principal est de vérifier que la gestion des services de vaccination et l allocation des fonds dévolus se base sur des données fiables et précises. La Côte d Ivoire a subi un DQA en 2002 qui s est avéré infructueux avec de nombreuses insuffisances qui ont fait l objet de recommandations à tous les niveaux de la pyramide sanitaire avec plan de mise en œuvre. Alors que le pays s apprête à accueillir un second DQA, notre étude portant sur l évaluation de la qualité de la gestion des données des services d immunisation des districts sanitaires d Adiaké et d Abidjan Sud 3, a pour objectif au delà du résultat de préparer les districts à accueillir cet audit en améliorant le système de gestion des services de vaccination. Cette étude a porté sur 8 centres de santé et 2 chefs lieu de district sanitaire. Au terme de notre étude, il est apparu beaucoup d insuffisances au niveau district et au niveau centres de santé liées à l archivage et à la collecte, au dénominateur, à l enregistrement et au suivi évaluation. Des satisfactions ont également été notées dont la mise en place d un système de rétro information aux centres de santé. Le centre de santé d Assomlan dans le district d Adiaké s est distingué lors de cette enquête par de très bons scores : 5 pour l enregistrement, 4.38 pour l archivage / rapportage, pour le suivi évaluation et 5 pour le dénominateur. Au niveau de la précision, un facteur de vérification ou de corrélation égal à 100%. Cette performance est à saluer et devrait servir d exemples aux autres structures de santé pour améliorer les indicateurs du PEV de routine. Aussi, un renforcement de la supervision à tous les niveaux de la pyramide sanitaire s avère plus que nécessaire pour relever le défi d une meilleure gestion de notre système de vaccination pour ainsi satisfaire aux exigences du DQA de L atelier de l AQD ( Auto-évaluation de la qualité des données PEV) qui se déroulera du 3 au 12 octobre doit -elle aussi contribuer à améliorer la gestion des données grâce à l outil qui sera élaboré avec la mise en œuvre des recommandations dudit atelier devant regrouper tous les acteurs de la vaccination. 39/50 40/50