Contraception du post partum

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1 Contraception du post partum Dr Amel Benmahmoud MSD France

2 Le post partum: c est quoi? La période du post-partum s'étend de la fin de l'accouchement jusqu'au retour de couches, c est-à-dire les premières règles après la grossesse. Le post-partum est une période à risque de difficultés, parfois de complications, liées aux bouleversements de tous les repères d'une femme en particulier lorsqu'il s'agit d'un premier enfant, et qui mérite pour ces raisons un suivi et une attention particulière.

3 Comment et quoi proposer comme contraception dans le PP Le choix d une méthode contraceptive doit prendre en compte : 1. l allaitement éventuel ; 2. le risque thromboembolique veineux majoré durant la grossesse et dans les premières semaines post-partum (jusqu à 42 jours [6 semaines]) ; 3. les pathologies survenues pendant la grossesse (HTA gravidique, prééclampsie, diabète gestationnel, phlébite, etc.).

4 Comment et quoi proposer comme contraception dans le PP Il est important d aborder la contraception et d informer les femmes sur les méthodes possibles au cours de la grossesse et de la proposer en post-partum immédiat. La consultation du post-partum (6 à 8 semaines après l accouchement) doit permettre de confirmer le choix contraceptif, son renouvellement éventuel, sa surveillance ou la pose d un dispositif de longue durée (DIU, implant). Informer sur la reprise de l ovulation : 1. il n y a pas de reprise de l ovulation avant le 21e jour après l accouchement : une contraception n est donc pas nécessaire avant ce délai. 2. à l inverse, à partir du 21e jour, il existe un retour de fertilité et une contraception devient donc nécessaire.

5 Les points importants Informer sur : les différentes méthodes contraceptives utilisables chez la femme qui allaite ou non : mode d emploi, efficacité en pratique courante, durée d utilisation, contre-indications, risques et effets indésirables possibles avantages non contraceptifs, procédure pour l instauration et l arrêt (ou le retrait du moyen contraceptif), coût, remboursement ; les différentes possibilités de rattrapage en cas de rapport non ou mal protégé (contraception d urgence), leur efficacité et leurs conditions d accès.

6 Quel est le rationnel de Nexplanon en PP? Utilisation possible en sdc immédiate Y compris en cas d allaitement maternel Meilleure efficacité que la voie orale Pose simple par un personnel médical formé Contraception réversible

7

8 CNGOF 2015 B. Raccah-Tebeka, G. Plu-Bureau, JGOBR (2015) 44,

9 Il est recommandé pour les femmes qui allaitent ou non et qui souhaitent une contraception: de donner un conseil contraceptif après l accouchement de débuter une contraception efficace au plus tard 21 jours après l accouchement Chez les femmes ne souhaitant pas de grossesse rapprochée (grade B) Afin d éviter les grossesses non désirées et leurs risques obstétricaux et néonataux (grade C) De la prescrire à la sortie de la maternité (accord professionnel) Elle doit être à nouveaux évaluée lors de la visite postnatale de ne pas utiliser une contraception oestroprogestative avant 6 semaines en post-partum (grade B) compte tenu de l augmentation du risque thromboembolique veineux après l accouchement

10 Dans tous les cas La mise en route d une contraception en postpartum impose, comme en dehors de cette période spécifique, le respect de toutes les règles de prescription et des contre-indications inhérentes à la méthode envisagée (grade A).

11 Les Méthodes Disponibles Contraception oestro-progestative (orale, vaginale, transdermique) Contraception progestative: Implant sous-cutané DIU au lng Contraceptions non hormonales DIU au Cu Spermicides Contraceptions barrières Méthodes dites «naturelles»

12 Il est recommandé pour les femmes qui allaitent ou non et qui souhaitent une contraception: de préférer les contraceptions dites de longue durée type implant ou DIU, en évaluant la balance bénéfices/risques de chaque méthode, chez les patientes à risque d être perdues de vue et de discuter leur insertion avant la sortie de la maternité (grade B) de ne pas utiliser de contraception oestroprogestative avant 6 semaines (grade B) quelles que soient la voie d administration et les molécules d évaluer la balance bénéfices/risques de cette utilisation entre la 6e et la 12e semaine du post-partum en cas de facteur de risque vasculaire (accord professionnel) d éviter l utilisation des méthodes naturelles et méthodes barrière (diaphragme et cape cervicale) en dehors du préservatif dans la période du post-partum (accord professionnel)

13 En cas d oestroprogestatifs après 6 semaines Toutes les COP augmentent le risque T/E veineux (NP1) Réévaluer l ensemble des fdr vasculaires Privilégier les 2èmes générations ou norgestimate Idem en cas d utilisation de 3 ème génération avant la grossesse sauf si antérieurement mal toléré (accord professionnel)????

14 Quel risque vasculaire pour les progestatifs? Les contraceptions progestatives non injectables (microprogestatifs, implant, DIU-lng) ne sont pas associés à un risque T/E veineux (NP2) Elles sont autorisées en post-partum immédiat (grade B) Il n est pas recommandé d utiliser une contraception progestative injectable en post-partum du fait de son risque T/E veineux (grade B) Mantha BMJ 2012

15 Il est recommandé pour les femmes qui allaitent ou non et qui souhaitent une contraception: de proposer une contraception progestative microdosées (orale, implant) dès le postpartum immédiat (grade B) sauf à la phase aiguë d un accident thromboembolique sévère (accord professionnel) de prescrire un DIU à la sortie de la maternité, si cette contraception est choisie, afin qu il soit posé lors de la consultation postnatale (grade B)

16 Quels risques pour les DIU en PP? Risque accru d expulsion du DIU en cas d insertion dans le PP immédiat (10minutes # 6-8 semaines) (NP2) L allaitement est le principal fdr de perforation utérine (NP2) En cas de souhait de DIU: Le prescrire à la sortie de la maternité et le poser à la cs postnatale (grade B) Une insertion immédiate peut cependant être envisagée (accord professionnel)

17 Contraception et impact sur l allaitement? Les hormones utilisées dans les contraceptifs hormonaux passent peu dans lait (NP2) La littérature ancienne suggère un effet plutôt négatif des OP sur la poursuite de l allaitement exclusif (NP3) La contraception progestative ne modifie pas les paramètres de l allaitement ni la santé de l enfant (NP2) Kapp et al. COP Contraception 2010

18 Contraceptions locales et naturelles en PP? Mal adaptées à la période du PP immédiat Pas d étude évaluant l efficacité de ces méthodes dans le PP Ces méthodes ne sont pas recommandées en PP en dehors du préservatif masculin qui peut être utilisé sans restriction (accord professionnel)

19 Counseling, type et poursuite de la contraception! Les femmes qui débutent un allaitement doivent bénéficier de la même information sur la contraception que celles qui n allaitent pas Lors des visites prénatales, à la maternité et en cs après la sortie (accord professionnel) Dans les pop à risque de grossesses rapprochées et ayant le moins facilement accès aux soins, l ensemble des études rapporte une meilleure efficacité des LARC et l importance de leur mise en route dans le PP immédiat (NP2) Les LARC (Implant, DIU) sont insérés dans le PP immédiat en évaluant la balance bénéfice-risque de chaque méthode (grade B)

20 La place de Nexplanon dans le PP! Insertion possible dès le PP immédiat Pour les femmes qui allaitent ou non Meilleure efficacité contraceptive Après information et balance bénéfice /risque Respect des rares contre-indications et moment d insertion correct

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