MF Maugourd, F. Ellien, P. Paranque Contexte

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1 Projet de permanence des soins gériatriques en EHPAD dans le sud de l Essonne MF Maugourd, F. Ellien, P. Paranque Contexte Le Sud de l Essonne accueille environ 3000 résidents en Etablissement d Hébergement pour Personne Agée Dépendante. Les résidents ont tous un médecin traitant choisi par eux, qui intervient régulièrement dans l établissement. Ces établissements bénéficient pratiquement tous de la présence d un médecin coordonnateur à temps partiel ayant reçu une formation spécifique dans le domaine de la gériatrie. Les soins sont assurés aux heures ouvrables par des infirmières salariées des établissements. La surveillance de nuit des résidents est généralement dévolue à deux aides soignantes (voire une et un agent), il n y a pratiquement jamais de présence d une infirmière de nuit. En dehors des jours et heures ouvrables, les appels des EHPAD aux médecins traitants ont de moins en moins de réponse, du fait du manque de médecins dans le Sud de l Essonne et d une organisation des gardes inégale. La structure de l Association «SOS Médecins 91» ne couvre que très imparfaitement le Sud de l Essonne. Les transferts aux urgences des patients présentant un symptôme médical aigu sont ainsi quasiment systématiques et trop souvent inappropriés (1144 personnes âgées en provenance des EHPAD ont été accueillies en 2011 par le seul SAU du CH Sud Francilien), 600 appels le premier semestre 2012 pour SOS Médecins. Il en résulte un inconfort majeur pour le résident, un encombrement des urgences et un surcoût pour l assurance maladie. La récente arrivée à Chevannes dans le sud de l Essonne de la structure «SOS Médecins 91» permet de penser qu une extension de son territoire d intervention au Sud Essonne est possible. De l expérience des praticiens de SOS Médecins 91, il existe dans les EHPAD des difficultés d accessibilité aux données médicales et en l absence d avis gériatrique, des difficultés d orientation et la solution la plus simple pour le praticien reste le transfert aux Urgences du CH le plus proche. Il existe sur le territoire de l Essonne Sud une filière gériatrique labellisée («Filière 91-3 Est») qui fonctionne depuis plus de deux ans, principalement en intra-hospitalier (majoritairement entre le CH Sud Francilien et l hôpital G. Clemenceau) mais qui reçoit aussi en direct un nombre important de patients en provenance des EHPAD. Il existe depuis 10 ans sur le territoire de l Essonne Sud une permanence d écoute médicale téléphonique, tenue par le Réseau Soins Palliatifs Essonne Sud au bénéfice des patients en soins palliatifs, assurée par convention par les médecins gériatres compétents en soins palliatifs de l hôpital Georges Clemenceau. Cette permanence permet le maintien au domicile ou en institution des patients en fin de vie suivis par le réseau. Ce type d organisation a fait ses preuves et sert de modèle au présent projet. Nature du projet Le projet consiste à apporter une réponse à l urgence et une compétence gériatrique aux situations d urgence des résidents des EHPAD, lorsque leur médecin traitant n est pas à même de se déplacer et en l absence du médecin coordonnateur, afin d optimiser leur orientation en fonction de leur situation clinique. Il s agit de mettre en œuvre une coordination sanitaire et médico-sociale avec comme acteurs les Gériatres du Département ambulatoire de l hôpital Georges Clemenceau (Filière Gériatrique), une astreinte téléphonique de la Filière Gériatrique (Réseau Hippocampes, PASI) fonctionnant 24h/24 et 7j/7, en relation avec les SOS Médecins Essonne, le 15 SAMU et l ADUM de l Essonne, les services d accueil d urgence des Centres Hospitaliers du Sud Essonne. Ce projet entre dans le cadre de la mise en place en 2012 du Pôle Autonomie Santé

2 Information regroupant un certain nombre de structures sanitaires et médicosociales pour une prise en charge coordonnée des personnes âgées sur le Sud Est de l Essonne. La finalité de ce dispositif est d être étendu le plus rapidement possible aux Personnes Agées suivies à domicile par les structures de maintien à domicile (Réseaux de Santé Hippocampes et SPES, HAD Croix Saint Simon, SSIAD) puis généralisé sur le territoire du Sud de l Essonne. Objectifs 1.- Apporter une formation aux gestes d urgence et à la prise en charge des situations extrêmes au personnel des EHPAD et des services de soins et d aide à domicile grâce aux formateurs de l Association Gérontologique de l Essonne et du CESU Apporter des soins d urgence gériatrique coordonnés et adaptés aux résidents des EHPAD de l Essonne grâce à la permanence téléphonique d un médecin gériatre au service du médecin traitant du patient ou, en son absence, du médecin urgentiste de SOS Médecins Essonne. 3.- Eviter autant que faire se peut les passages aux Urgences et les hospitalisations. 4.- Garantir le respect de la gradation des soins gériatriques en fonction des pathologies et de l intensité des soins requis. 5.- Permettre le maintien dans les EHPAD des résidents, lorsqu une hospitalisation n est pas indispensable, et plus particulièrement des résidents en fin de vie, avec le bénéfice d une compétence gériatrique et de Soins Palliatifs et des possibilités d intervention 24h/24 (Réseau Hippocampes et SPES, PASI). 6.- Etendre le plus rapidement possible le dispositif aux sujets âgés malades à domicile pris en charge par les soignants de premier recours, les structures de maintien à domicile (réseaux de santé essonniens, HAD) pour une optimisation des soins à la population âgée fragile du Sud de l Essonne dans le territoire du PASI en cours de mise en place. Public Personnes âgées vivant dans les établissements médico-sociaux (EHPAD, Maisons de retraite, Résidences Services, logements foyers ), personnes âgées en fin de vie suivies au domicile. Le plus rapidement possible : personnes âgées polypathologiques à leur domicile suivies par les soignants de premier recours, les Réseaux de Santé, l HAD, Services de Soins et d aide à domicile Les acteurs sont : Acteurs / Partenaires 1) la Filière Gériatrique Est du 91 Labellisée, située à l hôpital Georges Clemenceau, les médecins du Département Ambulatoire du Docteur Louis Guidez, et en période d astreinte une permanence d écoute organisée par les Réseaux Hippocampes et SPES, PASI, 2) L Association des urgentistes libéraux SOS Médecins de l Essonne, 3) le Centre 15, l ADUM de l Essonne et le CESU 91, 4) les médecins Libéraux du Sud Essonne, notamment le pôle Essonne Ensemble et les autres sites NMR de l Essonne, 5) La permanence téléphonique des réseaux SPES et Hippocampes (PASI) effectuée par des gériatres compétents en soins palliatifs de l hôpital Georges Clemenceau, 6) les services d Urgence des Hôpitaux Généraux du Sud de l Essonne,

3 7) Les Infirmiers libéraux du Sud Essonne, le Conseil de l Ordre des Infirmiers, 8) Les équipes de coordination et d expertise des réseaux SPES, Hippocampes, Revesdiab, 9) Le PASI (Pôle Autonomie Santé Information), le projet intégrant 3 de ses membres fondateurs : Hippocampes, SPES et AGE) et plus spécifiquement le service de formation de l Association Gérontologique de l Essonne, 10) L équipe Mobile de Gérontopsychiatrie du Sud Essonne (en devenir) rattachée au CH Sud Francilien. Les partenaires sont : 1) les établissements médico-sociaux pour Personnes âgées (EHPAD, Maisons de retraite, résidences services, foyers logements) ayant passé convention avec le dispositif, 2) les établissements hospitaliers : - de la filière Gériatrique Essonne Est (CH Georges Clemenceau, CH Sud-Francilien, CH Arpajon), - le CH Sud Essonne (Etampes), le CHS Barthélémy Durand, 3) les associations d usagers (France Alzheimer Essonne, le CISS, les Petits Frères des Pauvres), 4) Le service Personnes âgées et personnes handicapées du Conseil Général de l Essonne. Description du projet Ce dispositif est une réponse aux préoccupations réitérées lors des rencontres bimestrielles des Directeurs d EHPAD de l Essonne, animées depuis de nombreuses années par l Association Gérontologique de l Essonne. Le faible nombre de médecins généralistes sur le territoire et la couverture insuffisante de la permanence des soins rendent extrêmement difficile l obtention d une visite médicale en urgence dans les EHPAD, notamment en dehors des jours et heures ouvrables. Le recours à SOS Médecins Essonne n est actuellement possible que pour 60% des lits. d EHPAD situés au Nord du département. 40% des lits, situés au Sud ne peuvent donc bénéficier de ce recours. Le projet consiste à mettre en œuvre un dispositif de permanence de soins gériatrique 24h/24 et 7j/7, astreinte régulée par le PASI. Chaque résident des EHPAD volontaires pour participer à l expérimentation bénéficiera d un dossier résumé, établi par le médecin coordonnateur de l EHPAD, hébergé de façon sécurisée chez un hébergeur professionnel. En cas d absence du médecin coordonnateur ou d impossibilité à se déplacer du médecin traitant, le personnel responsable du résident présentant des symptômes inquiétants appellera : - Aux jours et heures ouvrables, de 8H30 à 18H30 le médecin gériatre d astreinte, au moyen d un numéro unique - En dehors de ces créneaux horaires, directement SOS Médecins au moyen d une ligne spécifique, le gériatre d astreinte étant alors en 2 ligne. Le personnel de l EHPAD aura la possibilité d adresser en un clic le dossier résumé au Gériatre d Astreinte et à SOS Médecins. Un premier contact avec l EHPAD permettra de faire le point de la situation.

4 En cas d appel direct au 15, après évaluation de l appel par le médecin régulateur, celui-ci pourra également transmettre pour traitement de la situation au gériatre de permanence aux heures et jours ouvrables et à SOS Médecins en dehors de ce créneau. Toutes les demandes feront l objet d une évaluation globale de la situation clinique du résident au vu des données présentées par l EHPAD et de la fiche informatisée (RécapUrgence) du résident accessible sur le site hébergeur (pour les Gériatres d astreinte, le 15, SOS médecin Essonne). Les réponses seront graduées : Si le risque vital est patent, le Gériatre sollicitera immédiatement l intervention du 15 S il y a nécessité d une évaluation clinique, le gériatre sollicitera par une ligne dédiée SOS Médecins 91 qui disposera de la fiche médicale synthétique (fiche «Récapurgence») du patient tenue à jour par l EHPAD. Si l appel est réalisé en période de garde (de 18H30 à 8H30, tout le samedi et le dimanche), l urgentiste de SOS Médecins se déplacera systématiquement. L urgentiste sur place, l orientation du patient sera étudiée conjointement par les deux praticiens en fonction de l examen clinique décidant du degré de l urgence, de la pathologie du patient et de l intensité des soins requis. Le gériatre, sera à même de déterminer quand et où le patient pourra être accueilli : Si le passage aux urgences s avère indispensable (nécessité de plateau technique, de réanimation ), le Gériatre restera en contact avec ses collègues pour une orientation ultérieure. Si, après expertise téléphonique du gériatre, l intervention médicale peut être différée aux heures ouvrables, le Gériatre organisera la prise en charge médicale ultérieure du résident : - Prise de Contact avec le médecin traitant et le médecin coordonnateur de l EHPAD pour détermination de la conduite à tenir, - Organisation d une éventuelle hospitalisation réglée (traditionnelle ou en Hôpital de jour) dans la structure la plus adéquate pour gérer le problème, - Mise en place au sein de l EHPAD d une HAD, de l intervention d une infirmière libérale qui pourra prodiguer ses soins dans le cadre de l EHPAD notamment de nuit et pendant les weekends et jours fériés (autorisation demandée à titre expérimental dans le cadre des nouveaux modes de rémunération). - Déclenchement de l intervention d une (des) équipes de Coordination des Réseaux de Santé (Hippocampes, SPES ). - Déclenchement de l intervention de l équipe mobile Géronto-psychiatrique (en projet pour le Sud Essonne) L expertise des Praticiens Hospitaliers Gériatres sera mise à disposition des médecins traitants et des médecins coordonnateurs des EHPAD volontaires pour l expérimentation. Quand le dispositif sera rodé avec les EHPAD, il pourra bénéficier aux patients âgés malades du domicile. Moyens nécessaires Moyens Humains - La mise en place du dispositif sera réalisée par un chargé de mission, coordonnateur médico-social en collaboration avec le médecin responsable de la Filière Gériatrique de l hôpital Georges Clemenceau, exerçant dans le cadre du Département Ambulatoire. - La permanence téléphonique sera tenue aux jours et heures ouvrables par un gériatre praticien hospitalier du Département Ambulatoire de l hôpital G. Clemenceau, -. La nuit, les weekends et jours fériés la permanence téléphonique sera tenue par SOS

5 Médecins, le gériatre intervenant en 2 ligne, l astreinte est déjà tenue par le gériatre d astreinte du réseau SPES ayant compétence en Soins Palliatifs. Les examens des patients dans les EHPAD seront effectués par le Médecin traitant du patient ou le médecin coordonnateur de l EHPAD et en leur absence par les praticiens urgentistes de SOS Médecins Essonne (médecin libéral urgentiste intervenant 24h/24), En l absence de l infirmière coordonnatrice de l EHPAD, les soins infirmiers urgents seront prodigués par les infirmières libérales adhérant au dispositif (rémunérées dans le cadre d un dispositif expérimental). Lorsqu elle aura intégré le PASI (fin 2013), l HAD Croix Saint Simon pourra intervenir en renforcement de l équipe infirmière de l EHPAD dans l objectif de maintenir le patient dans son milieu de vie autant que faire se peut. - Le dispositif d appui repose sur : Les équipes de coordination des réseaux SPES et Hippocampes qui interviennent en dehors de l urgence dans les maisons de retraite. Les Infirmières libérales de l Essonne adhérant aux réseaux Hippocampes et SPES, L Association Gérontologique de l Essonne qui organisera avec le SAMU 91 un dispositif de formation des personnels des maisons de retraite aux soins de premier secours et aux protocoles de prise en charge de l urgence. L équipe de coordination de Revesdiab qui apporte une formation pratique aux personnels dans le domaine du diabète. Moyens techniques Chaque EHPAD sera doté d un ordinateur dédié (achat par l EHPAD) et du logiciel permettant de mettre en place la fiche informatisée. Les différents intervenants doivent disposer d un dossier minimal informatisé des patients d EHPAD (Fiche Récapurgence) accessible à tout moment, DMP compatible. Le coordonnateur médico-administratif sera chargé de la mise en place et s assurera de la bonne tenue des dossiers et de leur mise à jour régulière par les médecins coordonnateurs des EHPAD. La permanence téléphonique doit connaitre en temps réel les places disponibles dans les différentes unités où peuvent être hospitalisés les patients. Ce recensement sera réactualisé quotidiennement par le coordonnateur. Moyens financiers Il faut prévoir pour le projet : Un poste de coordonnateur temps plein pour mettre en place et faire vivre le dispositif L astreinte médicale des Gériatres Le logiciel de dossier partagé et sa maintenance. Le gériatre d astreinte disposera d une tablette Androïd 3 G lui permettant de recevoir en temps réel la fiche du patient. Des honoraires spécifiques et des frais de déplacement pour les médecins de SOS médecins 91 et les médecins Libéraux du Sud Essonne, notamment le pôle Essonne Ensemble et les autres sites NMR de l Essonne ou une rémunération spécifique dans le cadre de cette expérimentation. Le budget spécifique de la formation des EHPAD, pouvant être en partie pris en charge par leur budget formation ou par divers financements. Calendrier de mise en œuvre du projet Le projet démarrera au 1 er avril 2013 par la mise en place d une permanence d écoute d un Gériatre aux jours et heures ouvrables au sein du Département Ambulatoire de l Hôpital George Clemenceau. L Astreinte sera tenue par les gériatres dans les trois premiers mois uniquement de 8H30 à 18H30 pour pouvoir bien mettre en place la coordination du dispositif. Le centre 15 est déjà partie prenante du dispositif, SOS Médecins 91 apportera son

6 concours à titre expérimental. Le projet a été proposé à titre expérimental à 4 EHPAD : La Chataigneraie, Les Clématites, Le Cèdre Bleu, EHPAD d ADEF Résidences Les Jardins de Serena. Dans un second temps (au bout de trois mois de fonctionnement), l astreinte du gériatre de 2 ligne de nuit et de jours fériés sera mise en place. Une extension aux patients aux autres EHPAD et aux patients suivis à domicile en Essonne Sud par les structures volontaires pour participer au projet se fera progressivement. Evaluation du dispositif Une pré évaluation aura lieu au bout de trois mois, chaque appel faisant l objet d une transmission et d une fiche récapitulative. Après mise en place complète, le projet fera l objet d une évaluation annuelle globale et un état des lieux annuel sera fait dans chaque établissement médico-social faisant l objet d une convention portant sur le nombre d appels, leur horaire, les symptômes motivant l appel, les pathologies diagnostiquées, les modalités de transfert en établissement de santé, le nombre de patients maintenus en EHPAD, les interventions des Infirmières libérales, des équipes des réseaux de santé. Les données statistiques recueillies dans les établissements de santé et les établissements médico-sociaux seront analysées par le comité de pilotage et seront publiées dans le rapport annuel du projet. L évaluation sera suivie par la FREGIF dans le cadre de son travail de réflexion sur les Relations Ville-Hôpital.