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2 Liens d intérêts: Aucun

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7 3 / 4 3 patients sur 4 atteints d AAA rompu vont mourir

8 3 tableaux cliniques

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26 Endoprothèses aortiques Les contre-indications : -Instabilité hémodynamique -Contraintes anatomiques artères iliaques tortueuses anévrysme trop proche des artères rénales -Absence de «stock d urgence» d endoprothèses -Absence d équipe dédiée (table, injecteur, personnel)

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30 L induction anesthésique Pré requis (Appel du SAMU au bloc opératoire) : Salle de bloc opératoire prête et vérifiée Appel CTS, commande CGR O- Circuit d accélérateur de perfusion-réchauffeur Cell saver monté Bair Hugger

31 L induction anesthésique Pré requis (Appel du SAMU au bloc opératoire) : Salle de bloc opératoire prête et vérifiée Appel CTS, commande CGR O- Circuit d accélérateur de perfusion-réchauffeur Cell saver monté Bair Hugger 2 VVP bon calibre (KTC & PA après clampage)

32 L induction anesthésique Pré requis (Appel du SAMU au bloc opératoire) : Salle de bloc opératoire prête et vérifiée Appel CTS, commande CGR O- Circuit d accélérateur de perfusion-réchauffeur Cell saver monté Bair Hugger 2 VVP bon calibre (KTC & PA après clampage) Chirurgiens prêts à inciser en salle

33 L induction anesthésique Etomidateou kétamine? Célocurine? Antibioprophylaxie?

34 L induction anesthésique Etomidateou kétamine? Célocurine? Antibioprophylaxie?

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36 L induction anesthésique Etomidate ou kétamine Effets hémodynamiques comparables Remplissage vasculaire préalable +++ Relais par agents halogénés Monitorage de la sédation RFE SFAR 2010

37 L induction anesthésique Etomidate ou kétamine Célocurine? Antibioprophylaxie?

38 Menke Anesthesiology 2003;98:

39 L induction anesthésique Célocurine Facilite l intubation Diminue la morbidité de l intubation Risque de relâchement musculaire Remplissage vasculaire préalable +++

40 L induction anesthésique Etomidateou kétamine? Célocurine? Antibioprophylaxie?

41 PubMed = 0 Aucune étude PK/PD (volume distribution +++)

42 A"4D+2 Y&Z!"#"$+&6)"2+&A[\A;&L/15"0+&2*,)-*4")*1$&VVVN OW!S J0(KL+'(M'"J0()'()*)"C4/6"9:D:

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45 Pré requis (Appel du SAMU au bloc opératoire) : Salle de bloc opératoire prête et vérifiée Appel CTS, commande CGR O- Circuit d accélérateur de perfusion-réchauffeur Cell saver monté Bair Hugger Remplissage avant de dégonfler le pantalon +++ Dégonfler par paliers successifs : d abord l abdomen puis 1 jambe puis l autre jambe

46 b/%&s*#"%&*8"r$&1%&(1*58*+%&*6",#./%&_

47 Vérifier la qualité du clampage La PA doit augmenter Si la PA baisse, demander au chirurgien de vérifier le clampage (veine cave inférieure)

48 Vérifier la qualité du clampage La PA doit augmenter Si la PA baisse, demander au chirurgien de vérifier le clampage (veine cave inférieure)

49 Vérifier la qualité du clampage La PA doit augmenter Si la PA baisse, demander au chirurgien de vérifier le clampage (veine cave inférieure) Pose KTPA, KTC, SNG, et monitorage du débit cardiaque Stratégie transfusionnelle selon hémoccue Guidelines ESA 2013

50 (1) Recrutement fonctionnel des facteurs de coagulation Corriger l hypothermie Corriger l hypocalcémie (> 0,9 mmol/l) Corriger l acidose (2) Transfusions CGR (cible 7-9 ou 10 g/dl) PFC (facteurs de coagulation) 1PFC/1CGR Plaquettes (attendre NFS, réserve splénique) (3) Autres Acide tranexamique 25 mg/kg puis 1-2 mg/kg/h Fibrinogène (selon saignement, seuil 1-2 g/l)

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53 Vérifier la kaliémie +++

54 Vérifier la kaliémie +++ Corriger toute hyperkaliémie avant déclampage CaCl selon calcémie ionisée (GDS) IVL Hyperventilation Insuline-Glucose Gamma OH Test de déclampage : «les yeux sur le scope»

55 Vérifier la kaliémie +++ Corriger toute hyperkaliémie avant déclampage CaCl selon calcémie ionisée (GDS) IVL Hyperventilation Insuline-Glucose Gamma OH Test de déclampage : «les yeux sur le scope» Test de déclampage : si hyperkaliémie menaçante ou instabilité hémodynamique, demander au chirurgien de reclamper l aorte

56 Vérifier la kaliémie +++ Prévenir l hypovolémie Vasoplégie par l acidose métabolique-libération ROS Séquestration sanguine dans les membres inférieurs èmaximalisation du VES avant déclampage +++

57 Vérifier la kaliémie +++ Prévenir l hypovolémie Vasoplégie par l acidose métabolique-libération ROS Séquestration sanguine dans les membres inférieurs èmaximalisation du VES avant déclampage +++ Prévenir l acidose èhyperventilation avant déclampage +++ ècontrôle répété des gaz du sang

58 Vérifier la kaliémie +++ Prévenir l hypovolémie Vasoplégie par l acidose métabolique-libération ROS Séquestration sanguine dans les membres inférieurs èmaximalisation du VES avant déclampage +++ Prévenir l acidose èhyperventilation avant déclampage +++ ècontrôle répété des gaz du sang Puis maximaliser le VES après déclampage

59 Conclusions pour AAA rompu Mortalité 75% Connaître les temps pour augmenter les chances de survie Urgence = clampage aortique Double modèle : communication médico-chirurgicale traitement du choc hémorragique