Troubles respiratoires et détresse respiratoire en fin de vie. Dusp 2017

Transcription

1 Troubles respiratoires et détresse respiratoire en fin de vie Dusp 2017

2 Dyspnée Sensation subjective de manque d air ou d inconfort respiratoire. 50 pour cent des patients sont dyspnéiques en fin de vie.

3 Source d angoisse Pour le patient Pour ses proches Pour l équipe soignante

4 Angoisse pour le patient:exemple de Madame L Angoisse pour les proches Anticiper à chaque fois que cela est possible

5 Evaluation clinique En soins palliatifs, souvent, la seule clinique nous oriente dans la conduite à tenir Observation: regarder le patient calmement se présenter créer un climat de confiance

6 Evaluation clinique:observation Dyspnée de repos,d effort,orthopnée Dyspnée inspiratoire(laryngée ou trachéale haute +oucornage) Dyspnée expiratoire(+ ou -sifflement des dyspnées bronchiques) Tirage sus sternal,intercostal(mise en jeu des muscles respiratoires accessoires) Cyanose:coloration bleue violacée de la peau et des muqueuses, Pâleur + ou saturomètre(facteur objectif)

7 Evaluation clinique:interrogatoire Pendant l observation Si le malade peut parler malgrè sa dyspnée Parfois les choses s arrangent! Antécédents Savoir à quel stade de la maladie on est: fondamental(chimiothérapie la semaine dernière, arrêt de tout traitement étiologique.) Ecouter le patient(parfois il parlera de ses directives anticipées..nous dira de voir avec sa personne de confiance ses proches ) Parfois aide des proches,étude du dossier médical si disponible

8 Evaluation clinique:examen physique Fréquence respiratoire:(fréquence des mouvements respiratoires par minute.) Trop lente:bradypnée (<15/mn) Pauses? Trop rapide:polypnée superficielle(>25/mn)

9 Examen physique:auscultation Murmure vésiculaire:bruit normal de la respiration(aboli?diminué?bruits surajoutés?) Râles crépitants (fin d inspiration):pneumonie,oedeme pulmonaire,fibrose interstitielle. Râles sous crépitants (aux deux temps):pneumonie,poumon cardiaque,bronchite chronique Ronchus et sibilance:pathologie bronchique,ddb,asthme La Bouche

10 Examen physique:signes associés Sueurs,douleur,expectoration(aspect?) Température Quand on a fait cet examen dans le calme>>lien avec le patient,ses proches Quand on a fait cette évaluation clinique on doit savoir si le patient est gêné par sa dyspnée ou si c est le médecin ou ses proches?

11 Evaluation paraclinique Examens paracliniques à discuter au cas par cas: Selon faisabilité,avec l accord du patient À condition qu il y ait un impact sur la prise en charge(l occasion d une discussion collégiale ): Ecg,biologie,radio poumon,échographie au lit du patient,scanner,gazométrie:très peu,oxymétrie

12 Evaluation A renouveler régulièrement Passages fréquents Information claire au patient(en ayant appris ce que l on pense qu il peut entendre) et à ses proches

13 ETIOLOGIE de la dyspnée Parfois altération préexistante de la fonction respiratoire(bpco,asthme,insuffisance cardiaque maladie neurologique) Evolutivité d une maladie tumorale:lésions pulmonaires primaires ou secondaires,lymphangite carcinomateuse,épanchement pleural*,syndrome cave supérieur* dyspnée inspiratoire bruyante des tumeurs ORL. Œdème pulmonaire (insuffisance cardiaque?) Pneumopathie Iatrogène(fibrose pulmonaire post radiothérapie,toxicité de certaines chimiothérapie ) Autres: embolie pulmonaire,anémie,épanchement ascitique,péricardique,maladie neuromusculaire(sla )dyspnée métabolique Angoisse

14 Dyspnée et Anxiété Cas clinique :Mr F.

15 Epanchement pleural Définition:liquide ou air entre le feuillet viscéral de la plèvre dont est revêtu le poumon et le feuillet pariétal qui tapisse la cage thoracique,espace normalement virtuel Epanchement liquidien =pleurésie fréquent en fin de vie Dyspnée, toux, douleur, diminution du murmure vésiculaire,matité déclive,abolition des vibrations vocales=classique. Parfois associé et surtout dyspnée Radio de thorax peut être faite au lit,comme l échographie pleurale selon les équipes Ponction :participe au diagnostic avec faible rendement(aspect du liquide,cytologie,bactériologie,souvent nécéssité biopsie..selon stade de la maladie,état général du patient),peut apporter soulagement immédiat de la dyspnée ; Problème fréquent:récidive

16 PLEURESIE Récidivante: Thoracoscopie sous AG:prélèvements guidés par la vue,talcage pour éviter la récidive Si trop altéré talcage par le drain Parfois mise en place de cathéter tunnélisé (pleurx) sous ALocale:vidange possible au domicile par l équipe de l HAD. (cher) Parfois ponctions itératives à la demande

17 Syndrome cave supérieur La VCS draine le sang veineux de la tête et de la moitié supérieure du tronc. Le syndrome CS :obstruction du retour veineux (compression extrinsèque, infiltration de la paroi par une tumeur ou thrombose.) Cancer poumon,sein,lymphomes. Signes cliniques:œdème cervicofacial et des paupières,en pélerine,cyanose cervicofaciale,turgescence jugulaire oedeme des structures profondes,hypertension veineuse cérébrale..

18 Syndrome cave superieur Diagnostic:Angioscanner thoracique(selon faisabilité),injection bibrachiale Traitement: Discussion avec équipe d oncologie référente Oxygénothérapie Position semi assise Corticothérapie Anticoagulation +ou- tt endovasculaire(stent cave)

19 Traitement de la dyspnée Mesures non pharmacologiques dans tous les cas: Ambiance calme Position assise Aérer Vérifier les orifices!(nez,bouche) Adapter les soins(toilette,kiné?...)

20 Traitement symptomatique Oxygénothérapie? À discuter..pas systématique Confort du patient,pas pour rassurer les soignants ou les proches, assèche,bruits glou glou Masque avec ou sans réservoir,lunettes..

21 Traitement etiologique quand possible Anémie:transfusion?(collégialité-Cas clinique Mr H) Epanchement pleural(air>>drain,liquide>>cf supra) Bronchospasme: Aérosols de bronchodilatateurs: -Béta2mimétiques: Salbutamol ventoline*- Terbutaline bricanyl* +ou- -Anticholinergiques:bromure d ipratropium atrovent* Corticothérapie

22 Etiologie suite Pneumopathie:Antibiothérapie (cas par cas) Insuffisance cardiaque(savoir jusqu ou l on va ) diurétiques Lymphangite carcinomateuse corticothérapie(po,iv,ss cut 1à2mg/kg) Syndrome cave sup(cf supra) Embolie pulmonaire(faisabilité d une anticoagulation) Pericardite (drain?) Dyspnée inspiratoire orl :Corticothérapie,trachéotomie? Maladie neuromusculaire ex sla directives anticipées. IRA des IRC anticipation,discussion collégiale réa,urg,soins palliatifs..

23 Echec de toutes ses mesures soulager cette dyspnée Soins palliatifs,on maîtrise le contexte Accord du patient,explication des traitements+ouinformation des proches Le médicament de la dyspnée : Morphine ou opioide équivalent (pas la mort fine) Action sur les centres respiratoires:diminue la sensibilité des chémorécepteurs bulbaires>>diminue la fréquence et l amplitude respiratoire donc diminue la sensation de soif d air

24 Morphine Naif de morphine: 10à 20 mg par jour per os:2.5à5 mg toutes les 4 heures Oramorph:solution buvable:1 goutte=1.25mg de morphine Actiskénan 5 mg Oxycontin suspension buvable Oxynormoro 5mg Attention 1mg d oxycodone=2mg de morphine Per os :1h pour efficacité Déjà sous morphine :augmenter de 10 à 20 pour cent et réévaluer régulièrement Per os impossible :ss cutané(environ ½),iv(environ1/3)

25 Morphine Tables d équivalence Chaque patient est unique Passer souvent(une partie du tt) Adapter le tt au stade de la maladie :passer un cap? Accepter le cas échéant le principe du double effet(leonetti claeys )

26 Anxiolytiques Plus anxieux >>>plus polypnéique Benzodiazépines à demi vie courte Per os: Lorazepam témesta*1à2mg 1 à 4 f/j Alprazolam xanax* 0.25à2mg/j SScut ou IV: Midazolam hypnovel*:0.1mg/h>>>5mg/h Temporaire,relais tt per os

27 Anxiolyse et Sédation Anticipation si possible ex:cancer bronchique Si avec les tt précédents pas d amélioration,dyspnée terminale discussion collégiale d une sédation Temps de discussion avec le patient +ou-ses proches Perte des capacités de relation(besoin de voir un proche,besoin religieux.) Pas aider à mourir mais aider à vivre jusqu à ce que la mort survienne du fait de la maladie

28 Protocole de sédation SFAP Midazolam Ville>>had,réseau de soins,rétrocession par pharmacie hospitalière Induction 1mg toutes les 2ou3mns jusqu à rudkin* à 4 puis entretien par 50 pour cent de la dose nécessaire par heure(iv ou ss cut préparation ds sérum physiologique 1mg=1ml) Indicatif Me L 1mg jamais reveillée,parfois 5 mg,jamais endormi mais apaisé Poursuivre soins de confort et accompagnement patient et proches

29 Echelle de rudkin 1 Patient complètement éveillé et orienté 2 Patient somnolent 3 Patient avec les yeux fermés mais répondant à l appel 4 Patient avec les yeux fermés mais répondant à une stimulation tactile légère(traction sur le lobe de l oreille) 5 Patient avec les yeux fermés et ne répondant pas à une stimulation tactile légère

30 Encombrement Prevention - Identifier les patients à risque - Evaluation régulière, explications au patient et proches

31 Encombrement:mesures non pharmacologiques Diminution des apports hydriques en privilégiant les soins de bouche Position adaptée(repas) Adapter l alimentation Discussion collégiale poursuite alimentation orale ou entérale Kiné parfois Aspiration et oxygène:cas par cas Râles agoniques:expliquer,anticiper

32 Encombrement:tt médicamenteux Anticholinergiques si hypersécrétion -Bromhydrate de scopolamine: Scopolamine* amp à 0.5mg sscut ou iv(0.5à1 amp /8h)ou sap continue(maxi 8 ampoules) patch:scopoderm*1mg pour 72h(non remboursé en ville) 1à 4 patch/72h Effets secondaires:rétention d urine,sècheresse buccale,confusion massive possible régressive en qqs heures (-de confusion avec le buthylscopolamine scoburen* mais pas AMM pour encombrement)

33 Encombrement :tt médicamenteux -bronchodilatateurs +ou-corticoides si bronchospasme -diurétiques si IC -ATB:cas par cas selon gravité,espérance de vie discussion collégiale

34 Toux Antihistaminiques:polaramine,sirop ex toplexil* Morphine Aérosols sérum physiologique Tt étiologique si possible

35 Hémoptysie Expectoration de sang d origine sous glottique(sang rouge au décours d un effort de toux) Très angoissant pour le patient et les proches Recherche étiologique au cas par cas (souvent on a la cause en soins palliatifs) Arrêt des médicaments aggravants(aspirine,ains,anticoagulants) Exacyl*(acide tranexamique,action antifibrinolytique):ampoules à 500mgIVL 3 ou 4 fois par 24h Radiothérapie,embolisation d artères bronchiques? Hémoptysie massive>>>sédation