VISITE MEDICALE DEVANT UN MEDECIN AGREE CONSULTANT HORS COMMISSION MEDICALE. C1 C C1E CE (ancien EC)

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1 PERMIS DE CONDUIRE Direction de la réglementation et des libertés publiques - bureau de la circulation Palais Lantivy cours Napoléon AJACCIO CEDEX (Permanence téléphonique du lundi au vendredi de 15 h à 16 h 15) Adresse courriel : Site internet : L accueil du public se fait du lundi au vendredi de 8 h 30 à 11 h 30 et de 13 h 30 à 15 h 30 IMPRIME A COMPLETER ET A JOINDRE A VOTRE DOSSIER VISITE MEDICALE DEVANT UN MEDECIN AGREE CONSULTANT HORS COMMISSION MEDICALE Cocher la case correspondant à votre cas CAS n 1 : les candidats ou en renouvellement des catégories : A1 A2 A B B1 BE (Ancien EB) C1 C C1E CE (ancien EC) D1 D D1E DE (ancien ED) CAS n 2 : Professionnels suivants : taxi, voiture de remise (véhicules de catégorie B), ambulance, ramassage scolaire ou transport public de personnes, (véhicules de catégorie B), enseignant de la conduite automobile, inspecteur du permis de conduire. CAS n 3 : Vous souhaitez : être dispensé(e) du port de verres correcteurs, procéder à l échange de votre permis étranger (pour les catégories lourdes) contre un permis français, procéder à la conversion de catégories lourdes de votre permis militaire de conduite en permis de conduire civil, être convoqué(e) en raison d un problème médical ou d un handicap (permis limité) ou à la demande de l administration. CAS n 4 : Vous souhaitez être dispensé (e) du port de la ceinture de sécurité. CAS n 5 : Vous êtes : un particulier dont le permis a été suspendu pour excès de vitesse, un particulier dont le permis a été annulé et dont aucune des infractions ayant conduit à l annulation n est liée à l alcool ou à l usage de stupéfiants (ex. : excès de vitesse, non port de la ceinture de sécurité, usage du téléphone portable au volant, etc..), un particulier dont le permis est limité dans le temps à la suite d une suspension ou d une annulation non liées à une alcoolémie ou à l usage de stupéfiants. Madame Monsieur Nom : Prénom (s) : (de jeune fille, en lettres capitales) (dans l ordre de l état civil) Nom d usage :.. (d épouse, veuve) Né(e) :././ à :..Pays :. Titulaire d un permis suivant : numéro Délivré le Par Adresse : n et rue : Code postal : commune :... facultatif : Portable :. Adresse courriel Fait à.le. signature

2 Liste des pièces à fournir au médecin selon les cas (Dans tous les cas, présenter un justificatif d identité en cours de validité) (CNI, passeport, ou carte de séjour) Cas n 1, 2, 3 et 4 le formulaire cerfa «Permis de conduire Avis médical» ci-joint dont vous aurez préalablement rempli à l encre noire le cadre 1 (1-1, 1-2, 1-3) et sur lequel vous aurez apposé trois photographies d identité dans les cadres réservés à cet effet ; 33 (honoraires du médecin agréé en cabinet libéral), 4 photos d identité réglementaires (3 cm x 4 cm) identiques, récentes, de face et tête nue (pas de photocopies, pas de photographies scannées sous forme papier) ; Cas n 5 En cas de suspension de plus d un mois, ou d annulation le formulaire cerfa «Permis de conduire Avis médical» ci- joint dont vous aurez préalablement rempli à l encre noire le cadre 1 (1-1, 1-2, 1-3) et sur lequel vous aurez apposé trois photographies d identité dans les cadres réservés à cet effet ; 33 (honoraires du médecin agréé en cabinet libéral) ; 4 photos d identité réglementaires (3 cm x 4 cm) identiques, récentes, de face et tête nue (pas de photocopies, pas de photographies scannés sous forme papier) ; les résultats des tests psychotechniques qui doivent être passés auprès d un organisme agréé (dont la liste est annexée au présent document ; En cas de renouvellement (permis limité) le formulaire cerfa «Permis de conduire Avis médical» ci-joint dont vous aurez préalablement rempli à l encre noire le cadre 1 (1-1, 1-2, 1-3) et sur lequel vous aurez apposé trois photographies d identité dans les cadres réservés à cet effet ; 33 (honoraires du médecin agréé en cabinet libéral) ; 4 photos d identité réglementaires (3 cm x 4 cm) identiques, récentes, de face et tête nue (pas de photocopies, pas de les résultats de votre prise de sang, si elle demandée sur la convocation que vous allez recevoir, à présenter aux médecins le jour de la visite médicale et qui devront être conservés par vos soins (ils peuvent vous être demandés ultérieurement) ; Présenter votre permis de conduire (ou la photocopie de la déclaration de perte ou de vol). Informations générales NB :Dans tous les cas, des examens complémentaires sont susceptibles de vous être demandés par le médecin. N oubliez pas de présenter au médecin vos lunettes ou lentilles de contact, vos examens ou bilans médicaux spécialisés récents.

3 Procédure de la visite médicale devant un médecin consultant hors commission médicale 1. prenez rendez-vous avec l un des médecins figurant sur la liste ci-jointe. 2. le jour du rendez-vous, présentez au médecin le dossier complet (après avoir renseigné la 1 ère page) avec les pièces demandées. Le médecin vous demandera de remplir la partie de l avis médical réservée aux usagers. Vous trouverez au dos de ce dossier un exemple de certificat médical correctement rempli. 3. A la fin de la visite médicale, le médecin vous remettra vos résultats d analyses médicales que vous êtes invité(e) à conserver : Si vous êtes candidat au permis de conduire ou faites l objet d une annulation, le médecin vous remettra également votre dossier qu il vous appartiendra de transmettre à votre auto-école. Dans les autres cas, le médecin vous remettra un exemplaire du certificat médical et transmettra, à la préfecture, le reste du dossier. 4. Après avoir passé votre visite médicale : Si vous êtes déclaré apte : Pour les cas n 1 et 3 : n oubliez pas de transmettre ou de déposer personnellement à la préfecture le dossier suivant : 2 photocopies du permis de conduire 2 photos d identité réglementaire (3 cm x 4 cm) récente, de face et tête nue (pas de photocopies, pas de 1 photocopie de l avis médical. Votre permis de conduire vous sera délivré uniquement au guichet, contre restitution de votre ancien permis de conduire. Pour le cas n 2, pour l attestation préfectorale d aptitude à la conduite des véhicules de catégorie B suivants : taxi, voiture de remise, ambulance, ramassage scolaire ou transport public de personne : la photocopie de l avis médical accompagné de la photocopie du permis de conduire (ce document vous sera renvoyé complété au dos par une attestation préfectorale d aptitude médicale et physique). Pour le cas n 4 : aucune démarche à entreprendre auprès de la préfecture, car le médecin vous remettra la dispense le jour de la visite médicale. Pour le cas n 5 (après suspension du permis de conduire) : n oubliez pas de transmettre ou de déposer personnellement à la préfecture le dossier suivant : 2 photos d identité réglementaire (3 cm x 4 cm) récente, de face et tête nue (pas de photocopies, pas de 1 photocopie lisible de la décision de suspension ; 1 photocopie de l avis médical ; 1«lettre max» 20 g libellée à vos nom et adresse (pour l envoi du titre à l expiration de la période de suspension ;

4 Pour le cas n 5 ( après annulation du permis de conduire) : n oubliez pas de transmettre ou de déposer personnellement à la préfecture le dossier suivant : l avis médical rempli et signé par le médecin ; 2 photocopies d un justificatif d identité ( carte nationale d identité, passeport ou carte de séjour en cours de validité) ; 2 photographies d identité, sans lunettes ; si vous souhaitez le retour de votre permis de conduire à votre domicile, une enveloppe «Max suivi 20g» libellée à votre adresse. Quels sont les examens à repasser? Le code uniquement si vous remplissez les 3 conditions suivantes : Vous avez fait l objet d une interdiction d obtenir ou d une interdiction de solliciter de moins d un an Vous avez obtenu votre permis de conduire depuis plus de «3 ans à la date d invalidation ou à la date d annulation de votre permis Vous effectuez les premières démarches dans les 9 mois - à compter de la date de restitution de votre titre au préfet en cas de perte de validité de votre permis pour solde de points nul - ou à compter du premier jour qui suit la période d interdiction de solliciter un nouveau permis en cas d annulation judiciaire Le code et la conduite pour chacune des catégories de permis si l une des 3 conditions citées précédemment n est pas remplie Pour le cas n 5 (déclaré apte après une aptitude temporaire) : n oubliez pas de transmettre ou de déposer personnellement à la préfecture le dossier suivant : la photocopie de votre permis de conduire ; 1 photo d identité réglementaire (3 cm x 4 cm) récente, de face et tête nue (pas de photocopies, pas de 1 photocopie de l avis médical ; 1 «lettre max» 20 g libellée à vos nom et adresse pour l envoi du titre. Votre nouveau permis de conduire vous sera délivré uniquement au guichet des permis de conduire après restitution de votre ancien permis. Si vous êtes déclaré apte temporaire ou inapte: veuillez vous présenter à la préfecture dans les meilleurs délais où vous sera indiquée la procédure à suivre. La loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d accès et de rectification des données auprès de votre préfecture.

5 Comment remplir le formulaire cerfa volet n 1? Vous ne devez renseigner que la partie 1 Veillez à inscrire une seule lettre par case ( dans le cas contraire, risque de rejet de votre demande) PARTIE 1-1 Nom de naissance : Prénoms : Nom d usage: Commune de naissance : Adresse : Courriel : C est le nom d usage qui figure sur votre acte de naissance, Indiquez dans l ordre de l état civil, vos prénoms entrant dans le champ disponible, Nom distinct du nom de naissance ( par exemple : le nom d épouse), Dans le cas où le nom de la commune dépasse le nombre de cases, inscrivez le nom incomplet dans le champ disponible, Vous devez différencier les champs : numéro de la voie, extension, type de voie, et nom de la voie ( dans le cas contraire, risque de rejet de votre demande), Il vous est recommandé de renseigner ce champ pour un meilleur suivi de votre dossier. PARTIE 1-2 Catégorie(e) de permis demandé(e)s : Catégorie(e) de permis déjà obtenues : Vous devez cocher la ou les catégories de permis que vous demandez (remplir une seule demande quelque soit le nombre de catégories sollicitées). Vous devez cocher toutes les catégories de permis dont vous êtes titulaire. Activités professionnelles exercées : - A remplir seulement si vous êtes un professionnel de la conduite exerçant une activité réglementée ; PARTIE Remplir un seul formulaire si vous demandez une ou plusieurs catégories de permis de conduire ainsi que la prorogation de l autorisation d exercer l activité professionnelle. Vous devez obligatoirement dater le formulaire et apposer votre signature dans le cadre prévu à cet effet sans déborder du cadre interne. ATTENTION : VOUS DEVEZ VOUS PRESENTER AU CONTROLE MEDICAL AVEC LE FORMULAIRE PRE-REMPLI

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