Demande de retraite de réversion

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1 Nous sommes l pour vous air Deman retraite réversion Cette notice a été réalisée pour vous air compléter vos man et déclaration ressources. Pour nous contacter : Vous désirez s informations complémentaires, Vous souhaitez nous rencontrer, appelez-nous au numéro unique 3960 connectez-vous sur le site

2 Deman retraite réversion Informations pratiques Votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e) décédé(e) a exercé une activité salariée, agricole, libérale, artisanale et/ou commerciale ou cultuelle. Vous pouvez obtenir, avec cette seule man, votre retraite réversion auprès s régimes suivants : régime général s salariés ; régime s salariés et s non salariés agricoles (MSA) ; régime social s indépendants (RSI) ; régime base s professions libérales sauf avocats (CARCDSF, CARMF, CARPIMKO, CARPV, Cavamac, CAVEC, CAVOM, CAVP, CIPAV, CRN, IRCEC) ; régime s cultes (Cavimac). Un seul régime contacter : votre man doit être remise préférence la caisse du régime rnière activité votre conjoint(e). Toutefois, vous pouvez la déposer auprès l un s autres régimes indiqués ci-ssus auxquels votre conjoint(e) a cotisé. Si vous ne souhaitez pas vous déplacer, envoyez-nous votre man complétée, signée et accompagnée s pièces joindre. Important : Cette man ne vous permet pas d obtenir la retraite réversion auprès d autres régimes que ceux indiqués ci-ssus, notamment les régimes spéciaux, le régime s avocats, les régimes retraites complémentaires salariés, les régimes retraites complémentaires s professions libérales. Vous trouverez dans ce dossier ce dont vous avez besoin pour faire votre man retraite réversion : une man retraite réversion compléter, une déclaration ressources, s informations ci-après sur les conditions remplir pour y avoir droit, la liste s pièces justificatives joindre. Vous avez droit une retraite réversion aux conditions suivantes : vous avez été marié(e) avec la personne décédée (la vie maritale et le pacs ne permettent pas d obtenir une retraite réversion), vous avez au moins 55 ans. Cet âge peut être abaissé 51 ans, si votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e) : est décédé(e) avant le 01/01/2009, ou a disparu avant le 01/01/2008, vous disposez ressources ne dépassant pas un plafond autorisé. À titre indicatif, en 2015, ce plafond est fixé annuellement : ,80, si vous vivez seul(e), ,08, si vous vivez en couple. Vous vez fixer la date départ votre retraite réversion : Si vous faites votre man dans les 12 mois suivant le décès : la date départ votre retraite réversion peut être fixée au 1 er jour du mois suivant le décès et, au plus tôt, au 1 er jour du mois suivant vos 55 ans (ou 51 ans). Si vous faites votre man au-l s 12 mois suivant le décès : la date départ votre retraite réversion peut être fixée au 1 er jour du mois suivant le dépôt votre man et, au plus tôt, au 1 er jour du mois suivant vos 55 ans (ou 51 ans). Important : Si vous ne fixez pas la date départ votre retraite réversion, elle prendra effet au plus tôt au 1 er jour du mois suivant le dépôt votre man. II

3 Deman retraite réversion Quelles sont les ressources que vous avez déclarer? Vous vivez seul(e) : vous vez déclarer vos ressources en France et/ou dans un autre pays. Vous vivez en couple (suite remariage, pacs, concubinage) : vous vez également déclarer les ressources votre conjoint(e) actuel(le) ou partenaire pacs ou concubin(e) perçues en France et/ou dans un autre pays car nous retenons les ressources du ménage. En règle générale, vos ressources seront examinées pour les 3 mois que vous déclarez. Toutefois, si cet examen aboutit au rejet votre man, nous apprécierons vos ressources sur une pério 12 mois. Important : certaines ressources d origine française ou d un autre pays ne sont pas déclarer, notamment : Pour vous-même et votre conjoint(e) actuel(le) ou partenaire pacs ou concubin(e) : l allocation veuvage ; la pension d invalidité veuf ou veuve ; la pension veuve guerre ; les rentes réversion s contrats Malin et les rentes survie s régimes complémentaires d invalidité décès ; les retraites réversion complémentaires associées aux régime général, agricole, RSI (régime social s indépendants), aux régimes s professions libérales (sauf avocats) et au régime s cultes. De plus, pour vous-même : les majorations pour enfants rattachées toutes vos retraites personnelles base et celle rattachées vos retraites réversion du régime général, du régime agricole, du régime social s indépendants, du régime libéral (sauf avocats) et du régime s cultes. Concernant votre conjoint(e) décédé(e), sont exclus : ses revenus d activité, remplacement et ses retraites d origine française ou d un autre pays ; l ensemble ses biens mobiliers et immobiliers (ex : assurance-vie/décès). Vous ne vez pas indiquer : les biens issus la communauté, ni ceux résultant la réutilisation ces biens ; les biens dont vous avez hérité du conjoint(e) décédé(e), ni ceux résultant la réutilisation ces biens. Sont déclarer les : 1 et 2 salaires, gains assimilés et revenus professionnels non salariaux, Remarque : partir 55 ans, vos revenus d activité feront l objet d un abattement 30 % par nos soins, 3 et 4 revenus remplacement : inmnités versées par la caisse d assurance maladie ou par le Pôle emploi, 5 retraites réversion et retraites réversion complémentaires autres que celles exclure (voir point Important ci-ssus). Dans tous les cas, veuillez nous préciser le nom du ou la conjointe décédée vous donnant droit retraite réversion, 6 pensions, retraites, rentes et retraites complémentaires personnelles tous régimes ainsi que les prestations diverses telles que les pensions d invalidité, les rentes d accint du travail, les rentes d ascendant, etc., 7 allocations : l allocation spéciale vieillesse, le revenu solidarité active (RSA), l allocation amiante, l allocation aux adultes handicapés, etc., 8 autres revenus, tels que : prestations compensatoires suite divorce, rentes viagères obtenues titre personnel issues d un contrat d assurance vie ou d une vente en viager, revenus la mise en gérance d un commerce ou d un fonds artisanal, avantages en nature (si ces avantages en nature vous sont versés sous la forme d une inmnité compensatrice, précisez son montant), etc., 9 et 11 biens immobiliers, ce sont notamment les maisons, appartements, immeubles et terrains (y compris ceux mis en location) dont vous et/ou votre conjoint(e) actuel(le), partenaire pacs ou concubin(e) êtes propriétaires ou avez l usufruit ou avez fait donation, l exclusion votre habitation principale et s bâtiments exploitation agricole : - si les biens sont indivis, en copropriété, en nue-propriété ou en usufruit, indiquez la valeur totale du bien, votre part et/ou celle votre conjoint(e) actuel(le), partenaire pacs ou concubin(e), - si vous et/ou votre conjoint(e) actuel(le), partenaire pacs ou concubin(e) êtes commerçants(es) ou artisans(es) ou exploitant(es) agricoles en activité ou si le commerce/l entreprise est en gérance, précisez la valeur du fonds et, le cas échéant, la valeur s murs, 10 et 11 biens mobiliers dont vous et/ou votre conjoint(e) actuel(le), partenaire pacs ou concubin(e) êtes propriétaires ou avez l usufruit ou avez fait donation. Ce sont principalement s placements d argent, d actions ou d avoirs tels que les Sicav, bons du trésor, assurance vie (valeur rachat), titres, actions, obligations, inmnités départ attribuées certains artisans, commerçants et exploitants agricoles, le capital non réinvesti la vente d un bien, etc. III

4 Deman retraite réversion Justificatifs joindre Dans tous les cas, vous vez fournir : un relevé d intité bancaire (RIB) ou caisse d épargne (RICE) ; une photocopie l acte naissance votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e) décédé(e), comportant les mentions marginales ; une photocopie votre rnier avis d impôt sur le revenu et, si vous vivez en concubinage, une photocopie du rnier avis d impôt votre concubin(e). En fonction votre situation si vous êtes nationalité française, ou ressortissant(e) l Union européenne*, l Islan, du Liechtenstein, la Norvège ou la Suisse Vous vez présenter l original ou fournir une photocopie lisible : votre carte d intité ou votre passeport ou toute autre pièce justifiant votre état civil et votre nationalité si vous êtes d une nationalité étrangère si vous êtes veuf(ve), divorcé(e), séparé(e), remarié(e) ou si vous avez conclu un pacs si vous avez déclaré avoir eu ou élevé s enfants pour les enfants recueillis toute pièce justifiant votre état civil et la régularité votre séjour, en cours validité : titre séjour ou récépissé votre man votre livret famille tenu jour ou un jugement séparation ou une attestation d enregistrement d un pacs votre livret famille tenu jour ou un extrait d acte naissance s enfants la décision justice vous confiant le ou les enfants * Liste s pays l Union européenne Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlan, France, Grèce, Hongrie,Irlan, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, Roumanie, Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie, Suè. Important : Après l attribution votre retraite réversion, vous vez nous faire connaître toute modification vos ressources et/ou votre situation familiale. En effet, votre retraite réversion est révisable jusqu : votre âge légal d ouverture du droit retraite personnelle ; ou, si vous avez s droits personnels retraite, jusqu la fin du 3 e mois suivant la date laquelle vous percevrez la totalité vos retraites personnelles base et complémentaires. Pour nous contacter : Vous désirez s informations complémentaires, Vous souhaitez nous rencontrer, appelez-nous au numéro unique 3960 connectez-vous sur le site Caisse nationale d assurance vieillesse IV

5 Vous-même Deman retraite réversion Salarié du régime général et du régime agricole (art. L et suivants du co la sécurité sociale), non salarié agricole (art. L et suivants du co rural ), artisan et commerçant (art. L du co la sécurité sociale), professionnel libéral (art. L du co la sécurité sociale), ministre s cultes et religieux (art. L du co la sécurité sociale) Important : merci remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents. Madame Monsieur Votre nom famille (nom naissance) :. Votre nom d usage (facultatif et s il y a lieu ; ex. : nom du ou la conjointe) :... Vos prénoms (soulignez votre prénom courant ) :... Votre date naissance Votre nationalité :... Commune naissance :... Département :.Pays :... (indiquez l arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille) Téléphone OU (pour nous permettre vous contacter en cas nécessité) Votre adresse :... Co postal Commune :. Pays :... Votre adresse mail :... Votre n sécurité sociale Votre n RSI commerçant Votre n RSI artisan Votre ou vos caisses profession libérale :... N (s) :... Votre situation famille actuelle Marié(e) Remarié(e) Pacsé(e) En concubinage Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve) Depuis le Depuis le Conjoint(e) porté(e) disparu(e) puis le Votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e), décédé(e) ou disparu(e) Cette rubrique concerne : votre conjoint(e) décédé(e) si vous êtes veuf(ve) votre ex-conjoint(e) décédé(e) si vous êtes divorcé(e) ou remarié(e) Son nom famille (nom naissance) :... Son nom d usage (facultatif et s il y a lieu ; ex. : nom du ou la conjointe) : Ses prénoms (soulignez son prénom courant ) :... Sa date naissance Sa nationalité :... Commune naissance :... Département :... Pays :... (indiquez l arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille) Date mariage Sa date décès ou disparition Son n sécurité sociale Son n RSI commerçant Son n RSI artisan Sa ou ses caisses profession libérale :... N (s) :... A-t-il(elle) été privé(e) l autorité parentale par décision justice? Oui Non Votre conjoint(e) actuel(le) ou partenaire pacs ou concubin(e) Son nom famille (nom naissance) :... Son nom d usage (facultatif et s il y a lieu ; ex. : nom du ou la conjointe) : Ses prénoms (soulignez son prénom courant ) :... Sa date naissance Sa nationalité :... Commune naissance :... Département :.. Pays :... (indiquez l arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille) Son n sécurité sociale Son n RSI commerçant Son n RSI artisan Sa ou ses caisses profession libérale :... N (s) :... 1

6 Deman retraite réversion Avez-vous mandé ou percevez-vous actuellement une pension d invalidité veuve ou veuf?* Oui Non Si oui, compléter ci-ssous : Nom l organisme qui vous verse cette prestation :... Son adresse : * Le cumul d une pension d invalidité veuve ou veuf et d une pension réversion n est pas possible. Seul le montant le plus important ces 2 pensions est servi. Vos enfants et ceux que vous avez élevés* Mentionnez tous les enfants : les vôtres, ceux votre conjoint(e) ou votre(vos) précént(es) conjoint(es), les enfants recueillis, adoptés, y compris les enfants mort-nés ou décédés. Nom famille Prénom Lien parenté Date naissance Date décès (le cas échéant) Pério durant laquelle vous avez élevé cet enfant Date naissance ou date d adoption ou date prise en charge Date fin prise en charge ou au plus tard date du 16 e anniversaire du... au du... au du... au du... au... * Si vous manquez place, complétez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez cette man. Vous avez actuellement s enfants charge* Une majoration peut vous être versée sous certaines conditions. Nom famille l enfant Prénom Percevez-vous s prestations d orphelin servies par un régime retraite base? Date naissance Oui Non * Si vous manquez place, complétez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez cette man. Votre conjoint(e) décédé(e) a élevé un ou plusieurs enfants atteints d une incapacité d au moins 80 % donnant droit l une s allocations suivantes : l allocation d éducation l enfant handicapé et son complément, l allocation d éducation l enfant handicapé et la prestation compensation du handicap, l allocation d éducation spéciale et son complément, l allocation spéciale aux mineurs grands infirmes, l allocation d éducation spécialisée s mineurs infirmes, l allocation s mineurs handicapés Oui Non Si oui : précisez l allocation dont il s agit :... votre conjoint(e) décédé(e) a-t-il perçu personnellement cette allocation? Oui Non 2

7 Deman retraite réversion L activité votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e) décédé(e) ou disparu(e), en France et/ou dans un autre pays Complétez selon la situation. Précisez l activité votre conjoint(e) et si possible les années début et fin d activité dans chaque régime salarié(e) du régime général salarié(e) agricole non salarié(e) agricole Nom et adresse la rnière caisse laquelle il(elle) était inscrit(e) N cotisant Votre conjoint(e) percevait ou avait mandé sa retraite? Oui N retraite artisan(e)... commerçant(e)... profession(s) libérale(s)... ministre du culte ou religieux... autres régimes français (SNCF, fonctionnaires, etc.)... régimes étrangers... 3

8 Votre man Deman retraite réversion Indiquez les régimes auprès squels vous souhaitez obtenir votre retraite réversion en cochant la ou les cases correspondant votre choix : régime général sécurité sociale Oui Non régime s artisans Oui Non régime s salariés agricoles Oui Non régime s commerçants Oui Non régime s non salariés agricoles régime s cultes Oui Oui Non Non régime base s professions libérales (sauf avocats) À quelle date souhaitez-vous fixer le point départ votre retraite réversion? Oui Non Vos dépenses santé sont-elles prises en charge par un organisme sécurité sociale d un autre pays autre que la France? Oui Non J atteste sur l honneur l exactitu s renseignements portés sur cette man. Je m engage : - faciliter toute enquête pour les vérifier ; - vous faire connaître toute modification ma situation. Je reconnais être informé(e) qu une vérification l exactitu mes déclarations et l authenticité s documents produits l appui ma man, peut être effectuée dans le cadre l exercice du droit communication prévu par les articles L L du co la sécurité sociale. Votre signature : Fait :... Le La loi n du 6 janvier 1978 modifiée vous garantit un droit d accès et rectification pour les données que nous enregistrons partir vos réponses. La loi rend passible d amen et/ou d emprisonnement quiconque se rend coupable fraus ou fausses déclarations en vue d obtenir ou tenter d obtenir s avantages indus (art , 313-2, 313-3, , 441-1, et du co pénal). En outre, l inexactitu, le caractère incomplet s déclarations ou l absence déclaration d un changement situation ayant abouti au versement ou non prestations indues, peut faire l objet d une pénalité financière en application l article L du co la sécurité sociale. Vous venez remplir votre man retraite réversion. N oubliez pas joindre votre man les justificatifs indiqués en page IV la notice jointe ainsi que votre déclaration ressources. Partie réservée au conseiller retraite 1 re intervention le man délivrée le réception le Je soussigné(e) certifie avoir vérifié l ai s pièces justificatives valables que le manur m a présentées, la conformité s renseignements fournis sur sa nationalité, son état civil, celui son ou sa conjointe ou ex-conjointe décédée et le cas échéant son ou sa conjointe actuelle, celui s (nombre en toutes lettres)... enfants mentionnés ci-ssus. Cachet l organisme : Signature du conseiller retraite : Fait le Caisse nationale d assurance vieillesse (Service 0,06 /min + prix appel). De l étranger, d une box ou d un mobile, composez le

9 Deman retraite réversion Vos nom et prénoms :... Votre n sécurité sociale Déclaration vos ressources Madame, Monsieur, Pour me permettre d examiner vos droits retraite réversion, je dois connaître vos ressources. Vous vez donc compléter et signer ce questionnaire en déclarant : - si vous vivez seul(e), vos ressources perçues en France et/ou dans un autre pays ; - si vous vivez en couple, suite remariage, pacs ou concubinage, vos ressources et celles votre conjoint(e), partenaire pacs ou concubin(e) perçues en France et/ou dans un autre pays. Les ressources indiquer sont celles s 3 mois précédant la date départ choisie (page 4 la man). Par exemple, si vous fixez la date départ votre retraite réversion au 1 er février 2015, vous vez indiquer vos ressources s mois novembre 2014, décembre 2014 et janvier Pour vous air établir votre déclaration ressources, reportez-vous aux informations figurant sur la page III la notice jointe, notamment le détail s ressources exclure. S'il vous manque la place pour certaines rubriques, utilisez une feuille blanche que vous joindrez votre déclaration. Enfin, n'oubliez pas joindre la photocopie votre rnier avis d'impôt sur le revenu et, si vous vivez en concubinage, la photocopie du rnier avis d'impôt votre concubin(e). Recevez, Madame, Monsieur, mes sincères salutations. Votre correspondant, Caisse nationale d assurance vieillesse (Service 0,06 /min + prix appel). De l étranger, d une box ou d un mobile, composez le

10 Deman retraite réversion Avant compléter votre déclaration, lisez attentivement les informations figurant en première page. Vos revenus perçus en France et/ou dans un autre pays pour les 3 mois précédant la date départ choisie (voir page 4 la man) (y compris ceux versés par un organisme international ). Inscrivez, ci-ssous, le montant brut vos ressources. Mois Mois Mois Précisez les 3 mois concernés Salaires et/ou gains assimilés 2 Revenus professionnels non salariaux retenus par l administration fiscale 3 Inmnités versées par votre caisse d assurance maladie 4 Allocations chômage, préretraite 5 Retraites réversion et retraites réversion complémentaires* (y compris la majoration pension réversion) autres que celles exclure (voir point important page III la notice jointe). Indiquez les noms et adresses s organismes et vos références. N oubliez pas préciser le nom du ou la conjointe décédée vous donnant droit retraite réversion. 6 Pensions, retraites, rentes, retraites complémentaires personnelles.* Indiquez les noms et adresses s organismes et vos références. 7 Allocations * Indiquez la nature, les noms et adresses s organismes et vos références. 8 Autres revenus, précisez : *dont vous êtes titulaire ou avez fait la man. 6

11 Deman retraite réversion Les revenus perçus par votre conjoint(e), partenaire pacs ou concubin(e) actuel(le), en France et/ou dans un autre pays pour les 3 mois précédant la date départ choisie (page 4 la man) (y compris les revenus versés par une organisation internationale). Inscrivez, ci-ssous, le montant brut ses ressources. Mois Mois Mois Précisez les 3 mois concernés Salaires et/ou gains assimilés 2 Revenus professionnels non salariaux retenus par l administration fiscale 3 Inmnités versées par sa caisse d assurance maladie 4 Allocations chômage, préretraite 5 Retraites réversion et retraites réversion complémentaires* (y compris la majoration pension réversion) autres que celles exclure (voir point important page III la notice jointe). Indiquez les noms et adresses s organismes et ses références. 6 Pensions, retraites, rentes, retraites complémentaires personnelles.* Indiquez les noms et adresses s organismes et ses références. 7 Allocations * Indiquez la nature, les noms et adresses s organismes et ses références. 8 Autres revenus, précisez :... *dont votre conjoint(e), partenaire pacs ou concubin(e) est titulaire ou a fait la man. 7

12 Deman retraite réversion Vos biens et, si vous vivez nouveau en couple, les biens votre conjoint(e), partenaire pacs ou concubin(e) actuel(le) - Les biens issus la communauté votre conjoint(e) décédé(e) ne sont pas déclarer. - Votre habitation principale et les bâtiments d exploitation agricole ne sont pas déclarer. Vous et/ou votre conjoint(e) ou partenaire pacs ou concubin(e) actuel(le) a-t-il(elle) s biens mobiliers et/ou immobiliers en France et/ou dans un autre pays? Oui complétez les points 9, 10 et 11. Non passez directement au point Biens immobiliers : maisons, appartements, terrains, commerces, etc. Précisez s il y a lieu indivis, nue-propriété ou usufruit. Précisez la nature du bien déclaré Adresse chaque bien déclaré Valeur actuelle personnels communs au ménage actuel votre conjoint(e), partenaire pacs ou concubin(e).... actuel(le) Habitez-vous la maison dont vous ou votre conjoint(e), partenaire pacs ou concubin(e) actuel(le) êtes propriétaire? Oui Non Une partie cette maison est-elle louée? Oui Non Si oui, valeur actuelle la partie louée : Biens mobiliers : titres, actions, obligations, capitaux d assurance vie, etc. Précisez la nature du bien déclaré Valeur actuelle personnels.... communs au ménage actuel.... votre conjoint(e), partenaire pacs, concubin(e) actuel(le) Biens dont vous et/ou votre conjoint(e), partenaire pacs ou concubin(e) actuel(le) avez fait donation puis moins 10 ans l exclusion votre habitation principale et s bâtiments d exploitation agricole Biens immobiliers : Qui est le donateur? vous-même votre conjoint(e), partenaire pacs, concubin(e) actuel(le) vous et votre conjoint(e) actuel(le) Adresse chaque bien déclaré Valeur actuelle Maison, appartement, terrain, etc Date l acte donation Lien parenté avec le bénéficiaire la donation :.. Biens mobiliers : Qui est le donateur? vous-même votre conjoint(e), partenaire pacs, concubin(e) actuel(le) vous et votre conjoint(e) actuel(le) Titres, actions, obligations, etc. :.... Date l acte donation Lien parenté avec le bénéficiaire la donation :.. J atteste sur l honneur l exactitu s renseignements portés sur cette déclaration. Je m engage : - faciliter toute enquête pour les vérifier ; - vous faire connaître toute modification mes ressources et celles mon(ma) conjoint(e) ou partenaire pacs ou concubin(e) ainsi que tout changement familial et résince. Je reconnais être informé(e) qu une vérification l exactitu mes déclarations et l authenticité s documents produits l appui ma man, peut être effectuée dans le cadre l exercice du droit communication prévu par les articles L L du co la sécurité sociale. Fait :... Le La loi n du 6 janvier 1978 modifiée vous garantit un droit d accès et rectification pour les données que nous enregistrons partir vos réponses. La loi rend passible d amen et/ou d emprisonnement quiconque se rend coupable fraus ou fausses déclarations en vue d obtenir ou tenter d obtenir s avantages indus (art , 313-2, 313-3, , 441-1, et du co pénal). En outre, l inexactitu, le caractère incomplet s déclarations ou l absence déclaration d un changement situation ayant abouti au versement ou non prestations indues, peut faire l objet d une pénalité financière en application l article L du co la sécurité sociale. Votre signature :