Techniques de segmentectomies pulmonaires. Dr Matthieu Thumerel, Service Pr Jougon, chirurgie thoracique CHU Bordeaux, Université de Bordeaux

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Jean-Louis Dumais
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1 Techniques de segmentectomies pulmonaires Dr Matthieu Thumerel, Service Pr Jougon, chirurgie thoracique CHU Bordeaux, Université de Bordeaux

2 Anatomie de base 10 segments à droite : 3 LSD: S1 apical, S2 postérieur ou dorsal, S3 antérieur ou ventral 2 LM: S4 latéral S5 médial 5 LID: S6 supérieur ou Fowler, (S7 médio-basal, S8 antéro-basal, S9 latéro-basal, S10 postérobasal)=pyramide basale D. 9 segments à gauche: 5 LSG: (S1 apical, S2 postérieur ou dorsal, S3 antérieur ou ventral)=culmen; (S4 lingulaire supérieur, S5 lingulaire inférieur)=lingula 4 LIG: S6 supérieur ou Fowler, (S8 antéro-basal, S9 latéro-basal, S10 postero-basal)= pyramide basale G

4 Voies d abord Peu importe la voie d abord l essentiel étant d y arrivé de façons anatomique et oncologique correctes. Tout est possible : thoracotomie PL, lat, thoraco vidéo-assistée, thoracoscopie pure. formation française est limitée pour le moment car lobectomie référence jusqu à peu

5 Variantes: beaucoup de variantes anatomiques: bronchiques artérielles veineuses plan intersegmentaire peut-être difficile à comprendre associées à l anatomie du patient (petit, grand, mince, gros, homme, femme, saignant facilement ou pas ) = DIFFICULTES!!!

6 Primordial! TDM injecté en coupes millimétriques avec si possible des planches axiales, coronales, transversales = BUT: Comprendre l anatomie du patient avant d inciser pour ne pas avoir de surprise, éviter les erreurs, éviter une résection plus étendue

2009, Exérèses pulmonaires (lobectomies, segmentectomies) bronchoplastiques et/ou angioplastiques,

7 2 livres références: EMC chirurgie thoracique: 2015, Segmentectomies pulmonaires anatomiques réglées par thoracoscopie, D Gossot. 2009, Exérèses pulmonaires (lobectomies, segmentectomies) bronchoplastiques et/ou angioplastiques, P Bagan 2005, Exérèses pulmonaires partielles, L Brouchet Illustrated Anatomical Segmentectomy for Lung Cancer, Springer Edition 2012, Hiroaki Nomori and Morihito Okada

8 Principes généraux: repérage artériel par TDM, ligature ou agrafage avant section artérielle une fois individualisée. repérage bronchique par fibroscopie soit préopératoire soit peropératoire par la sonde et en transilluminescence, section et suture ou agrafage de la bronche segmentaire. repérage veineux par TDM mais surtout peropératoire, ligature ou agrafage avant section pour les veines de drainage direct.!! respect des veines intersegmentaires!!

9 Plan intersegmentaire aides: reventilation avant clampage bronchique et nouvelle exclusion reventilation du segment à ôter avant clampage via bronchoscope et jet ventilation perfibroscopie reventilation du segment directement en insufflant dans le moignon bronchique ligaturé technique du pilling: ventilation du poumon restant pendant la section intersegmentaire nous donne le chemin à suivre coloration du segment par instillation de colorant dans la bronche (diffusion ) suivre les veines intersegmentaires jusqu à un certain niveau!

10 Plan intersegmentaire Techniques de dissection: coagulation respecte plus l anatomie que l agrafage avec une meilleure expansion des segments adjacents et possiblement meilleures marges (études sur la répercussion fonctionnelle respiratoire controversées) mais moins de fuites avec agrafage possibilité d utiliser les pinces à fusion tissulaire type ligasure possibilité de patch anti fuite type Tachosil ou Veriset en fin de procédure Intérêt du test de fuite et de l aérostase

11 Curage Idem lobectomie avec besoin d isoler les vaisseaux pour les mobiliser (lack vasculaires) ganglions intrapulmonaires: 10 à 12; upstaging des patients cn0 en pn1=10% environ pour les stades ct1n0!!! donc primordial! attention au drainage croisé : ganglion de S8 peut être derrière B6 ne pas oublier le 10 quand on résèque une partie du LI médiastinal idem lobectomie

12 OK pour se focaliser sur l anatomie mais garder en tête une marge tumorale correcte! Ne pas oublier la lobectomie

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