Le référentiel de bonnes pratiques professionnelles des services de soins infirmiers à domicile

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1 Le référentiel de bonnes pratiques professionnelles des services de soins infirmiers à domicile Renouveler l organisation des SSIAD et faire évoluer leurs pratiques : un des enjeux du maintien à domicile Table territoriale MAIA 17/12/2015

2 Les SSIAD : maillon essentiel du maintien à domicile Projet de loi pour l adaptation de la société au vieillissement de la population : le premier volet porte sur le soutien des personnes vieillissant à domicile + expérimentation des SPASAD Programme régional de santé (PRS) de l ARS : organisation du parcours de vie et de santé de la personne âgée fragile / territoire de parcours (MAIA) Schéma régional de l offre médico sociale (SROMS) : créer 156 places de SSIAD en 2013/2014, garantir l accès aux services de droits communs (et plus particulièrement les SSIAD) pour les populations démunies Schémas de l autonomie des Départements : rôle majeur des interventions des services à la personne Réforme de la tarification des SSIAD

3 Quatre enjeux majeurs dans le référentiel de bonnes pratiques professionnelles des SSIAD L accès aux services : faciliter l accès aux prestations des SSIAD et assurer la continuité des services L évaluation : évaluer les besoins de la personne pour construire et mettre en œuvre un projet personnalisé La coordination : coordonner le projet de vie et de soins avec les autres acteurs de soins et d accompagnement à domicile Les articulation entre SSIAD et SAAD : développer des meilleures collaborations pour des passages de relai sécurisés

4 1/ Faciliter l accès aux SSIAD Harmonisation les critères d inclusion Des critères d admission en évolution (adultes handicapés et/ou âgés + pathologies chroniques + perte d autonomie temporaire + personnes en perte d autonomie et en situation de précarité) Une recherche constante de solution Le coût important des soins ne peut pas signifier un refus de prise en charge ( dialogue budgétaire avec l ARS) Des périmètres de territoire d interventions perméables Organiser la continuité du service Une fluidité des demandes d inclusion. SSIAD «classiques». SSIAD «d urgence»

5 2/ Evaluer pour construire et mettre en œuvre le projet personnalisé Passer d une évaluation basée sur un plan de soins une évaluation MULTIDIMENTIONNELLE Analyse des données recueillies Identification des difficultés + besoins comblés + besoins non comblés Construction du projet de soins / souhait de la personne avec son accord Elaboration d un projet personnalisé en impliquant les professionnels divers Partage des données de l évaluation (médecins traitants, IDEL, relais du domicile) Programmation de la réévaluation Elaboration d outils d évaluation communs aux SSIAD du territoire

6 3/ Coordonner le projet de vie et de santé avec les acteurs du soin et de l accompagnement La coordination : mission centrale de l IDEC Evaluation, planification des interventions, identification des acteurs, coordination des services, suivi de l usager, ajustement des actions, circulation de l information autour du projet de vie et de santé de la personne en lien avec les partenaires en co reponsabilité au sein de la structure (moyens matériels et humains) Sorties d hospitalisation : coordination intensive pour stabiliser la situation au domicile

7 4/ Les «SSIAD ressources» Développer des relations partenariales SAAD/SSIAD : - Amélioration de la qualité de prise en charge par un appui du SSIAD pour le SAAD et inversement, tout au long de l accompagnement - Mise en place de relais sécurisés - Amélioration des compétences professionnelles Les formaliser dans une convention de collaboration : - Tronc commun défini au niveau régional - Objectifs de collaboration définis localement - Thématiques : - Formation - Identification de procédures communes - Recrutement

8 Travaux à poursuivre ou entreprendre Novembre 2015 : SPASAD mise en place d un comité de pilotage institutionnel pour anticiper le déploiement de SSIAD/SAAD intégrés (ARS et conseils départementaux Novembre/décembre 2015 : SAAD/SSIAD Ressources constitution d un groupe de travail pour élaborer la convention type de collaboration et organiser le déploiement de la convention et des partenariats Décembre 2015/début 2016 : Information aux tables territoriales Fin 2015 : rencontre avec URPS infirmiers sur l articulation SSIAD IDEL + refonte de la convention de collaboration SSIAD/IDEL (+ CPAM) Fin décembre : rencontre des SAAD (Département et ARS) 2016 : - articulations avec les acteurs de coordination (CLIC, réseaux de santé, gestionnaires de cas), - articulations avec les services d hospitalisation à domicile.

9 Merci de votre attention Des interrogations? Des questions?

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