Montant maximum : sans intérêts Les frais de dossier représentent 1,5 % du capital prêté et seront déduits du capital versé

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1 DEMANDE DE «PRÊT SOCIAL» Montant maximum : sans intérêts Les frais de dossier représentent 1,5 % du capital prêté et seront déduits du capital versé Bénéficiaires : agents de droit public rémunérés par le ministère de l intérieur (tout fonctionnaire, agents non titulaire et agents mis à disposition), agents des tribunaux administratifs et des cours administratives d appel en position d activité, personnels d organismes bénéficiant d accord avec la FJM et personnels de la FJM. Les personnels du SGAP de Paris ne relèvent pas de la FJM. Dossier à déposer auprès de l assistant(e) de service social des personnels du Ministère de l Intérieur EMPRUNTEUR M. Mme Mlle CO-EMPRUNTEUR M. Mme Mlle Nom (en lettres majuscules) : Nom de jeune fille : Prénom(s) : Né(e) le / / à Nom (en lettres majuscules) : Nom de jeune fille : Prénom(s) : Né(e) le / / à Adresse : Code postal : Ville : Téléphone domicile : Portable : Professionnel : personnel : professionnel : Avez-vous déjà bénéficié d un prêt de la fondation Jean Moulin? OUI NON Si OUI, date de la dernière échéance : / / SITUATION PROFESSIONNELLE DE L EMPRUNTEUR Affectation : Direction et service : Date d entrée dans l administration : / / Grade : Dans le cas d un départ à la retraite prévu au cours des 3 prochaines années, merci de préciser la date prévisionnelle de départ : / / SITUATION PROFESSIONNELLE DU CONJOINT(E) OU CONCUBIN(E) Raison sociale de l employeur : Profession : Page 1 1 er septembre 2013

2 Motif de la demande de prêt : Montant du prêt sollicité : Montant de la mensualité souhaité : (Conformément au règlement des prêts, la mensualité ne peut être inférieure à 50 ) SITUATION FAMILIALE Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Séparé(e) Union libre PACS Nombre d enfants à charge (jusqu à 27 ans) : Autres personnes vivant au foyer : Nom Prénom Date de naissance Situation RESSOURCES ET CHARGES MENSUELLES DU FOYER RESSOURCES MENSUELLES CHARGES MENSUELLES Rémunération de l emprunteur Rémunération du co-emprunteur Loyer + charges Accession à la propriété * + charges Rémunération des personnes à charge Charges courantes : Prestations sociales perçues : Allocations familiales Allocation logement Eau Electricité / gaz Téléphonie Allocation adulte handicapé Mensualité impôts : Allocation libre choix Bourse d étude Pension alimentaire perçue Revenu Taxe habitation et redevance TV Taxe foncière Autres revenus (à préciser) Assurances : Exemples : revenu foncier, pension retraite, pension Santé invalidité, Habitation Auto / moto Mensualité globale des prêts à la consommation * Pension alimentaire versée Saisie / cession sur salaire Autres charges (à préciser) : Exemples : garde d enfant, loyer étudiant, TOTAL RESSOURCES MENSUELLES TOTAL CHARGES MENSUELLES Type de prêt (accession, crédit à la consommation, ) Organisme prêteur PRETS EN COURS * Montant global du prêt Montant mensuel Date de fin de crédit Cadre réservé à la fondation Jean Moulin Moyenne journalière : Charges/ressources : % Je soussigné(e) certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis Date et Signature : Page 2 1 er septembre 2013

3 Au moment de la demande de prêt à la fondation Jean Moulin, faites-vous l objet d un plan de surendettement : OUI NON Si oui, merci de joindre au dossier le plan conventionnel de redressement définitif. Une fiche d informations précontractuelles, valable 1 mois, comportant les éléments nécessaires à la comparaison de différentes offres et permettant à l emprunteur d appréhender clairement l étendue de son engagement lui sera transmise afin qu il sollicite l accord de la Banque de France pour contracter ce prêt. DECLARATION SUR L HONNEUR Le(s) soussigné(s) certifie(ent) sur l honneur : - l exactitude des renseignements fournis et des documents joints, - et, si le prêt est accordé, à le rembourser en totalité conformément à l échéancier ou par anticipation du solde restant dû en cas de détachement, de démission ou de cessation d activité. Date : Date : Signature de l emprunteur précédée de la Signature du co-emprunteur précédée de la mention «lu et approuvé» mention «lu et approuvé» Toute demande incomplète allongera les délais d octroi du prêt EN CAS D ACCORD DE LA FJM POUR L OCTROI DU PRÊT Les informations recueillies dans le présent questionnaire ne seront utilisées que pour les seules nécessitées de la gestion interne et pour satisfaire aux obligations légales. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à la fondation Jean Moulin Service des prêts PARIS Cedex 08 ou par courrier électronique à Page 3 1 er septembre 2013

4 PIECES A JOINDRE IMPERATIVEMENT A VOTRE DOSSIER Avis motivé de l assistant(e) de service social des personnels du Ministère de l Intérieur, Pour les agents contractuels, joindre une copie intégrale du contrat d engagement, Copie de la pièce d identité recto/verso de l emprunteur et du co-emprunteur, Copie de tous les volets des derniers avis fiscaux de l emprunteur et du co-emprunteur, si déclaration différente (revenu, habitation, foncier), 2 derniers bulletins de salaire de l emprunteur et du co-emprunteur, 1 justificatif de domicile (dernière quittance de loyer pour les locataires, dernière facture EDF pour les propriétaires), Fiche de paiement des prestations sociales perçues (allocation logement, allocations familiales, ), 1 relevé d identité bancaire ou postal sur lequel est versé le salaire, (dans le cadre d une instance de divorce, joindre un RIB au nom de l emprunteur uniquement) 1 chèque annulé avec adresse complète de l agence bancaire, 1 demande et autorisation de prélèvement, ci-jointes, dûment complétées, datées et signées, Les relevés mensuels de tous les comptes bancaires des 3 derniers mois de l emprunteur et du co-emprunteur, Dernier bulletin de situation des prêts en cours ou tableau d amortissement (prêt immobilier et prêt à la consommation), Justificatifs du prêt demandé : relance factures impayées, devis ou facture datant de moins de 3 mois relatif à l achat Dans le cas d un plan de surendettement, joindre : - la copie du plan et l autorisation de la commission d examen des situations de surendettement des particuliers pour contracter ce prêt Pour tout renseignement complémentaire, vous pouvez consulter notre site internet : ou adresser un message au service des prêts : La demande de prêt devra être datée et signée lorsque le dossier sera complet auprès de l assistant(e) de service social des personnels du ministère de l Intérieur qui le transmettra, avec son avis motivé, sous couvert de sa hiérarchie, à la MINISTERE DE L INTERIEUR Service des prêts Tout dossier incomplet sera retourné à l assistant(e) de service social des personnels du MI Page 4 1 er septembre 2013

5 Ministère de l Intérieur Fondation Jean Moulin DEMANDE ET AUTORISATION DE PRELEVEMENT Les encadrés, ci-dessous, devront être complétés par : - l adresse postale complète de l agence bancaire, - la date et la signature du titulaire du compte, - un relevé d identité bancaire ou postal, - un chèque annulé La présente demande de prélèvement est valable jusqu à l annulation de ma part et à notifier en temps voulu au créancier. NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR NOM ET ADRESSE POSTALE DE L ETABLISSEMENT BANCAIRE DU DEBITEUR COMPTE A DEBITER Identifiant Norme Internationale Bancaire (IBAN) NOM ET ADRESSE DU CREANCIER Identifiant international de la banque (BIC) Date et signature Autorisation de prélèvement : J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. N NATIONAL D EMETTEUR : En cas de litige sur un prélèvement je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec le créancier. NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR NOM ET ADRESSE POSTALE DE L ETABLISSEMENT BANCAIRE DU DEBITEUR COMPTE A DEBITER Identifiant Norme Internationale Bancaire (IBAN) NOM ET ADRESSE DU CREANCIER Identifiant international de la banque (BIC) Date et signature Page 5 1 er septembre 2013

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