Déclaration, engagements et autorisations

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1 Déclaration, engagements et autorisations Ce formulaire doit être signé pour compléter une demande de Certificat d'acceptation du Québec (CAQ) pour études en ligne. zannou, dotou Numéro de la demande de CAQ: Je, soussigné, déclare que s renseignements transmis dans ma demande de CAQ pour études faite en ligne sont compts et exacts. Je comprends que peut : vérifier ou faire vérifier auprès de tiers l'exactitude des renseignements fournis, et que si je communique au Ministère, à l'enquêteur ou au vérificateur un renseignement que je sais ou aurais dû savoir être faux ou trompeur relativement à une demande de CAQ, je commets une infraction à la loi et je suis passib d'une amende; rejeter toute demande qui contient une information ou un document faux ou trompeur; refuser d'examiner une demande de certificat de la part d'une personne qui a fourni, depuis cinq ans ou moins, une information ou un document faux ou trompeur relativement à une demande en vertu de la Loi sur l'immigration au Québec; annur un certificat lorsque la demande contenait une information ou un document faux ou trompeur, lorsque certificat a été délivré par erreur ou lorsque s conditions requises pour sa délivrance cessent d'exister. Je m'engage à recevoir un enseignement pour programme ou pour niveau d'études indiqué dans la présente demande. Je m'engage à faire de l'étude ma principa activité (études à temps pin) (1). Je m'engage égament à maintenir, pendant la durée de mon séjour d'études au Québec, une assurance maladie et hospitalisation (2) pour moi-même et chacun des membres de ma famil qui m'accompagnent, cas échéant. J'autorise à transmettre à l'établissement d'enseignement où je poursuivrai mes études s renseignements suivants relatifs à mon CAQ pour études : numéro du CAQ, sa période de validité et programme ou niveau d'études visé. J'autorise à communiquer tout renseignement relatif au traitement de ma demande de CAQ pour études à : Zannou, Dagbelossou Tél (01) Woodlake Road Apt 8, Albany (New York), 12203, États-Unis Vil Pays Année / Mois / Jour Signature du demandeur: Signature du parent ou du tuteur: (égament requise si l'étudiant a moins de 18 ans au moment de la demande) (1) Les travailurs temporaires et s membres de ur famil, s demandeurs d'asi et s membres de ur famil ainsi que s membres de la famil des étudiants étrangers sont exemptés de cette condition. (2) L'étudiant et sa famil qui bénificient d'une assurance maladie et hospitalisation au Québec en vertu d'une entente de sécurité socia conclue avec ur pays sont considérés respecter cet engagement.

2 Déclaration de soutien financier Cette déclaration doit être remplie et signée par la personne qui assumera s coûts relatifs à votre séjour d'études au Québec Étudiant ou enfant mineur: zannou, dotou Nom et prénom de l'enfant mineur Date de naissance Je, sousigné(e) Zannou, Marcellin Nom et prénom de la personne qui prend en charge l'étudiant ou l'enfant mineur domicilié(e) au N Rue App. Vil Pays Code postal qui suis: résident permanent au Canada citoyen canadien autre: (Précisez) m'engage, par la présente, à assurer tous s coûts relatifs au séjour d'études au Québec de l'étudiant ou de l'enfant mineur identifié ci-dessus, soit plus particulièrement: ses frais de logement, de nourriture, de vêtements et de nécessités personnels, ou à l'héberger gratuitement chez moi et à lui fournir la nourriture, s vêtements et s nécessités personnels; ses droits de scolarité et autres frais relatifs aux études exigés par l'établissement d'enseignement fréquenté au Québec y compris, s'il y a lieu, s droits de scolarité additionnels applicabs aux étudiants étrangers; ses frais de transport au Québec et du Québec vers son pays d'origine ou vers une autre destination à la fin de son séjour au Québec; à souscrire à son nom une assurance maladie et hospitalisation privée au Québec afin de couvrir ses frais médicaux et à maintenir cel-ci en vigeur pendant la durée de son séjour au Québec. Cet engagement est valab pour la durée de validité du certificat d'acceptation du Québec (CAQ) pour études demandé. Je comprends que peut: vérifier ou faire vérifier auprès de tiers l'exactitude des renseignements fournis, et que si je communique au Ministère, à l'enquêteur ou au vérificateur un renseignement que je sais ou aurais dû savoir être trompeur relativement à une demande de CAQ, je commets une infraction à la loi et je suis passib d'une amende. rejeter toute demande qui contient une information ou un document faux ou trompeur; refuser d'examiner une demande de certificat de la part d'une personne qui a fourni, depuis cinq ans ou moins, une information ou un document faux ou trompeur relativement à une demande en vertu de la Loi sur l'immigration au Québec. annur un CAQ lorsque la demande contenait une information ou un document faux ou trompeur, lorsque certificat a été délivré par erreur ou lorsque s conditions requises pour sa délivrance cessent d'exister. Vil Pays Année / Mois / Jour Signature:

3 EXEMPLE DE LETTRE BANCAIRE (entête de ttre de la banque) ATTESTATION Nous, soussignés (identification et coordonnées de la banque) certifions que notre client(e), Monsieur/Madame (identification), titulaire d'un compte sur nos livres dont solde actuel est de (préciser la devise), a la capacité financière d'assumer tous s frais relatifs aux études au Québec de (identification de l'étudiant), incluant : ses frais de transport (alr-retour depuis pays d'origine); (évalués à 500 $ CA). ses frais d'installation pour la première année et, pour toute la durée de son programme d'études au Québec, soit (1): ses frais de subsistance, (minimum de $ CA par année, en 2015); ainsi que ses droits de scolarité annuels de (2). Nom Prénom Titre Signature: (1) Préciser la durée en mois ou en années. (2) Indiquer montant en devise canadienne tel qu'il est indiquée dans la ttre d'admission de l'établissement d'enseignement.

4 Aide mémoire personnalisé zannou, dotou Numéro de la demande de CAQ: Liste des documents à transmettre avec cet aide-mémoire pour compléter votre demande de CAQ pour études Cochez s cases afin de ne rien oublier Agrafer ici Original du formulaire Déclaration, engagements et autorisations daté et signé Original d'une photo d'identité récente format passeport (35mm x 45 mm) portant votre nom à l'endos et agrafée dans cadre ci-contre Photocopie lisib des pages de votre passeport où apparaissent s renseignements personnels et la photo (bien définie). Votre passeport doit être valide. PHOTO OBLIGATOIRE Format passeport (35mm x 45 mm) Lettre d'admission du registrariat (ou du bureau d'admission) de l'établissement d'enseignement que vous fréquenterez Déclaration de soutien financier signée par la personne (père, mère ou tiers) qui assumera s coûts relatifs à votre séjour d'études au Québec Preuves récentes et suffisantes de la capacité financière de cette personne à assumer : vos frais de subsistance vos droits de scolarité et autres frais liés à vos études; coût d'une assurance maladie et hospitalisation (environ 700 à $ CA/an); vos frais de transport (voyage alr-retour); Lettre d'emploi récente mentionnant salaire de cette personne Tout document faisant état de ses avoirs (liquidités, placements, investissements) et de ses revenus Revés récents de salaire (minimum de $ CA par année, en 2015); vos frais d'installation pour la première année de séjour au Québec Cochez s documents que vous transmettez parmi s preuves admissibs suivantes : Avis de cotisation plus récent à un régime d'imposition du revenu précisant son revenu annuel Lettre(s) de banque indiquant son solde actuel (voir l'exemp proposé) Revé bancaire des trois derniers mois l'identifiant comme titulaire du compte (évalués à 500 $ CA). Autorisation de transfert de fonds de l'office de contrô des changes du pays d'origine ou de résidence de cette personne, s'il y a lieu Prenez soin de joindre tous s documents énumérés ci-dessus ainsi que votre photo afin de ne pas retarder traitement de votre demande. Ces documents ne vous seront pas retournés. Assurez-vous de disposer d'autres exemplaires pour votre demande de permis d'études. Tout document doit être en français ou en anglais ou être accompagné d'une traduction en français ou en anglais signée et authentifiée par un traducteur professionnel. Faites parvenir vos documents au : Service aux étudiants 285, rue Notre-Dame Ouest, 4e étage Montréal (Québec) H2Y 1T8 CANADA Page: 1 / 2

5 Traitement de votre demande Votre demande sera traitée dans un délai maximal de quatre semaines suivant la réception de vos documents. Pour savoir où en est rendu traitement de votre demande, consultez votre dossier en ligne. Si la décision est positive, vous recevrez à votre adresse de correspondance deux exemplaires de votre Certificat d'acceptation du Québec (CAQ) pour études avec s mentions " Requérant " et " Immigration Canada ". Vous devrez joindre ce dernier à votre demande de permis d'études aux autorités canadiennes de l'immigration. Page: 2 / 2