Interprétation des gaz du sang Troubles acido-basiques

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1 Interprétation des gaz du sang Troubles acido-basiques Réanimation médicale Service de Réanimation médicale Hôpital de Hautepierre Max GUILLOT 2013

2 Plan Quelques rappels de physiologie Quelques trucs sur le prélèvement sanguin Les principaux troubles observés : démarche diagnostique

3 La vie est acide Métabolisme cellulaire : consommation de glucose production d ATP Production d ATP : Cycle de Krebs production de CO 2 CO 2 + H 2 O H + + HCO3 -

4 La vie est acide Métabolisme cellulaire : consommation de glucose production d ATP Production d ATP : Cycle de Krebs production de CO 2 CO 2 + H 2 O H + + HCO3 - Mais le ph est une variable finement régulée : ph = 7,36-7,44 Des systèmes interviennent pour contrer cette acidification

5 La vie est tampons Pour lutter contre l acidification liée à la production de CO 2 Des systèmes tampons permettent d y arriver : Substance présente sous 2 formes : Acide [AH] et Basique [A - ]! AH A - + H +

6 La vie est tampons Pour lutter contre l acidification liée à la production de CO 2 Des systèmes tampons permettent d y arriver : Substance présente sous 2 formes : Acide [AH] et Basique [A - ] AH A - + H +

7 La vie est tampons Pour lutter contre l acidification liée à la production de CO 2 Des systèmes tampons permettent d y arriver : Substance présente sous 2 formes : Acide [AH] et Basique [A - ] AH A - + H +

8 La vie est tampons Pour lutter contre l acidification liée à la production de CO 2 Des systèmes tampons permettent d y arriver : - Un système ouvert - De nombreux systèmes fermés

9 La vie est tampons Le système ouvert : Métabolisme peut réguler les concentrations de A - et de AH Augmente la capacité du tampon à contrôler le ph Les systèmes fermés :

10 La vie est tampons Le système ouvert : Métabolisme peut réguler les concentrations de A - et de AH Augmente la capacité du tampon à contrôler le ph Les systèmes fermés : Les concentrations de A - et de AH sont peu variables Capacité moindre à réguler le ph

11 La vie est tampons Le système ouvert : HCO3 - / CO2!! Hyperventilation Hypocapnie Hypoventilation Hypercapnie Sécrétion de bicarbonates Réabsorption de bicarbonates

12 La vie est tampons Le système ouvert : HCO3 - / CO2!! Hyperventilation Hypocapnie Hypoventilation Hypercapnie Délai Heures Sécrétion de bicarbonates Réabsorption de bicarbonates Jours

13 La vie est tampons Le système ouvert : HCO3 - / CO2 Exemples : Acidification du plasma CO 2 + H 2 O H + + HCO3 -

14 La vie est tampons Le système ouvert : HCO3 - / CO2 Exemples : Acidification du plasma : Consommation de bicarbonates CO 2 + H 2 O H + + HCO3 -

15 La vie est tampons Le système ouvert : HCO3 - / CO2 Exemples : Acidification du plasma : Consommation de bicarbonates Hyperventilation alvéolaire : Diminution du CO2 - Normalisation du ph! CO 2 + H 2 O H + + HCO3 -

16 La vie est tampons Le système ouvert : HCO3 - / CO2! Les systèmes fermés : Albumine / Albuminate Phosphore / phosphate

17 La vie est chimie Au final, le ph : ph = -10 log [H + ]

18 La vie est chimie et tampon Au final, le ph : ph = pka + log [A - ] / [AH]

19 La vie est chimie et tampon ouvert Au final, le ph plasmatique : ph = 6,1 + log [HCO3 - ] / [CO2]

20 La vie est chimie et tampon ouvert Au final, le ph plasmatique : ph = 6,1 + log [HCO3 - ] / α x PaCO2 α = 0,03

21 La vie est simple (ou simplifiée) Au final, en pratique clinique : CO 2 + H 2 O H + + HCO3 - Pour l interprétation des troubles acido-basiques : le ph, la PaCO2 et les HCO3 - suffisent pour commencer l analyse

22 La vie est analyse Troubles acido-basiques : Acidose : ph < 7,36 Alcalose : ph > 7,44

23 La vie est analyse Troubles acido-basiques : Acidose : ph < 7,36 Alcalose : ph > 7,44 2 types : métabolique et respiratoire métabolique : trouble modifiant la quantité d acides dans le sang respiratoire : trouble ventilatoire modifiant la PaCO2 et donc le ph

24 La vie est analyse Troubles acido-basiques : Acidose : ph < 7,36 Alcalose : ph > 7,44 2 types : métabolique et respiratoire métabolique : compensation respiratoire respiratoire : compensation métabolique pour tenter de corriger le ph

25 La vie est analyse Trouble observé Acidose métabolique Acidose respiratoire Alcalose métabolique Alcalose respiratoire ph HCO3 - PaCO2 < 7,36 < 24 mmol/l < 40 mmhg < 7,36 > 24 mmol/l > 40 mmhg > 7,44 > 24 mmol/l > 40 mmhg > 7,44 < 24 mmol/l < 40 mmhg

26 La vie est diagramme (de Davenport) HCO3- (mmol/l) 24 ph 7,40

27 La vie est diagramme (de Davenport) HCO3- (mmol/l) 24 ph 7,40

28 La vie est diagramme (de Davenport) HCO3- (mmol/l) PaCO2 = 40 mmhg 24 7,40 ph

29 La vie est diagramme (de Davenport) HCO3- (mmol/l) 50 mmhg PaCO2 = 40 mmhg mmhg ph 7,40

30 La vie est diagramme (de Davenport) HCO3- (mmol/l) Exemple : acidose métabolique PaCO2 = 40 mmhg mmhg ph 7,40

31 La vie est diagramme (de Davenport) HCO3- (mmol/l) Exemple : acidose métabolique compensation respiratoire PaCO2 = 40 mmhg mmhg ph 7,40

32 La vie est diagramme (de Davenport) HCO3- (mmol/l) Exemple : acidose ventilatoire 50 mmhg PaCO2 = 40 mmhg 24 ph 7,40

33 La vie est diagramme (de Davenport) HCO3- (mmol/l) Exemple : acidose ventilatoire 50 mmhg PaCO2 = 40 mmhg 24 ph 7,40

34 La vie est transport de prélèvement Les gaz du sang doivent être analysés rapidement A température corporelle (37 C) : PaCO2 : augmentation de 10 mmhg toutes les 10 minutes Si le prélèvement est disposé dans de la glace (4 C) : Variations sont réduites par un facteur 10 Les GDS sont acheminés rapidement avec de la glace

35 La vie est température du patient L analyse des GDS doit se faire en ayant la température du patient L analyseur de GDS fonctionne à 37 C Si la température du patient est différente : risque d erreur

36 La vie est température du patient L analyse des GDS doit se faire en ayant la température du patient PaCO2! (mmhg) 40 mmhg 37 C T du patient

37 La vie est température du patient L analyse des GDS doit se faire en ayant la température du patient PaCO2! (mmhg) T du patient 32 C 37 C

38 La vie est température du patient L analyse des GDS doit se faire en ayant la température du patient PaO2! (mmhg) 85 mmhg 37 C T du patient

39 La vie est température du patient L analyse des GDS doit se faire en ayant la température du patient PaO2! (mmhg) T du patient 32 C 37 C

40 Démarche diagnostique Déterminer - le ph du patient : Gaz du sang artériel - le mécanisme du trouble : respiratoire ou métabolique? - les causes possibles

41 Démarche diagnostique Diagnostique d une acidose ventilatoire ph < 7,36 PaCO2 > 44 mmhg HCO3 - > 26 mmol/l Accumulation d acide CO2 (acide carbonique) Compensation rénale : élévation des bicarbonates

42 Démarche diagnostique HCO3- (mmol/l) 50 mmhg PaCO2 = 40 mmhg 24 ph 7,40

43 Démarche diagnostique Causes d acidose ventilatoire : Hypoventilation alvéolaire : Hypercapnie +/- Hypoxie! Pathologies pulmonaires avec syndrome obstructif : BPCO, Emphysème Diminution de la ventilation minute : Intoxication médicamenteuse

44 Démarche diagnostique Diagnostique d une acidose métabolique : ph < 7,36 PaCO2 < 36 mmhg HCO3 - < 22 mmol/l Accumulation d acide autre que CO2 Compensation respiratoire : diminution de l acide carbonique (Hyperventilation)

45 Démarche diagnostique Face à une acidose métabolique : identification de l acide Causes fréquentes en réanimation : - Acidose lactique - Acidose diabétique - Insuffisance rénale aiguë - Intoxication

46 Au final Troubles acido-basiques fréquents en réanimation Démarche diagnostique : GDS sur prélèvement artériel Association de : - Connaissances de la physiopathologie - Contexte clinique : choc, insuffisance rénale, BPCO.

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