INFECTIONS ORTHOPÉDIQUES SUR MATÉRIEL

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1 INFECTIONS ORTHOPÉDIQUES SUR MATÉRIEL DR B. RUBENS-DUVAL, Pr D. SARAGAGLIA Clinique Universitaire de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie du Sport Hôpital Sud, CHU de Grenoble DIU National des Infections Ostéo-Articulaires 19 Novembre 2014 INTRODUCTION / EPIDEMIOLOGIE INCIDENCE MOYENNE : 1% De 0,5% pour ITV de score NNISS = 0 À 3,7% pour ITV de score NNISS > 1 RPC Infections ostéo-articulaires sur matériel (prothèse, implant, Ostéosynthèse) Texte court Version V6 définitive du 13 mai 2009

2 INTRODUCTION / EPIDEMIOLOGIE Ostéosynthèses «près de la peau» Taux d incidents cicatriciels (IC) : 11% Taux d infections du site opératoire (ISO) : 2,7% IC => ISO : 22,4% Ostéosynthèses en site profond Taux d IC : 4,8% Taux d ISO : 0,8% IC => ISO : 11% DÉFINITIONS Matériel d ostéosynthèse : RPC Infections ostéo-articulaires sur matériel (prothèse, implant, Ostéosynthèse) Texte court Version V6 définitive du 13 mai 2009 Matériel interne => apposé à l os Plaque Matériel centromédullaire : Clou Fixateur externe : fiches obligatoirement contaminées par flore cutanée +++ Durée d évolution Infection précoce : < 1 mois Infection retardée : entre 2 à 6 mois Infection tardive : > 6 mois. => Ne pas confondre infection précoce et tardive / aigue ou chronique +++

3 En fonction de l ostéosynthèse Sepsis après ostéosynthèse par plaque => sepsis plutôt local Sepsis principalement extra-médullaire Atteinte de la portion médullaire que ds la zone fracturaire Sepsis après enclouage centro-médullaire Intéresse en générale l ensemble de la cavité médullaire => Risque de pan diaphysite +++ L enclouage cimenté transitoire en traumatologie. A propos de 26 cas. Y. Asloum et al, RCOT 100S (2014) S91-S98. PREUVES DE L INFECTION Si Os superficiel : Diagnostic aisé -> Tableau souvent explosif Fièvre Douleur AEG Etat local : Aspect inflammatoire Désunion cicatrice Écoulement purulent Si Os profond : Diagnostic parfois + difficile

4 EVALUATION Mode de contamination (direct/par contiguité/ hématogène) Statut du malade Statut fonctionnel / général Statut immunitaire Terrain sous-jacent Contexte environnemental / social EVALUATION LOCALE +++ Etat infectieux Connaissance du/des germe(s) Gravité du retentissement de l infection Localisation de l infection : Os longsuperficiel profond / Articulation Etat mécanique du foyer infecté +++ Fracture consolidée? Matériel présent? Type (centromédullaire / plaque) Matériel explantable? Etat des parties molles et de la couverture cutanée

5 BILAN PARACLINIQUE (1) BIOLOGIE : NFS, VS, CRP leucocytose sanguine Si CRP > mg/l ou VS > mm : suspicion infection (courbe++) VS / CRP normales n excluent pas une infection sur matériel RADIOGRAPHIES STANDARDS : Recherche de signes de Consolidation / Pseudarthrose? Stabilité de l ostéosynthèse Signes d osteite SIGNES RADIOLOGIQUES (SPILF 2009) Présence d un séquestre, petit fragment osseux très dense ; Zones d ostéolyse floues et mal définies Réaction périostée extensive circonférentielle Présence de gaz intra-articulaire Mobilisation ou fracture du matériel d ostéosynthèse / Ostéolyse autour des vis RPC Infections ostéo-articulaires sur matériel (prothèse, implant, Ostéosynthèse) Texte court

6 BILAN PARACLINIQUE (2) Echographie : aucun intérêt si matériel exposé! Recherche d une collection TDM présence d appositions périostées. ostéolyses floues et mal limitées autour du matériel. anomalie des tissus mous. collection dans les parties molles. Souvent nombreux artéfacts. BILAN PARACLINIQUE (3) IRM : Visualisation des parties molles Séquences diminuant les artéfacts Signes en faveurs d une infection Œdème inflammatoire des tissus mous en hypersignal T2 + Réhaussement avec gadolinium Collection intra osseuse ou des parties molles + Réhaussement périphérique avec gado Trajet fistuleux en hypersignal T2 + réhaussement avec gado Épanchement intra-articulaire ou ds une bourse séreuse en hypersignal T2 sans réhaussement Séquestre osseux : hyposignal sur l ensemble des séquences

7 BILAN PARACLINIQUE (3) Scintigraphie osseuse (HDP-Tc 99m ou HMDP-Tc 99m) Inutile en cas de fracture précoce Scintigraphie aux polynucléaires marqués Se 81 à97% / Spe 89 à100% Interprétation si Tps > 6 mois STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE 1 -Examen clinique 2 -Rx standards + Biologie SOUVENT: Diagnostic évident SINON : 3 -TDM + injection produit de contraste iodé/ IRM 4 -Si collection, ponction ±sous scopie / échographie 5 - Scintigraphie osseuse couplée à une scintigraphie aux PN marqués => si rx non informative, ponction impossible ou stérile

8 TRAITEMENT 3 OBJECTIFS : 1- Éradiquer l infection 2- Assurer la consolidation 3-Préserver la fonction DÉPEND : Profondeur de l os (superficiel / profond) Etat des téguments : couverture cutanée? / fistule? Stabilité de l ostéosynthèse TRAITEMENT PRISE EN CHARGE ET STRATÉGIE MULTI-DISCIPLINAIRE +++

9 TRAITEMENT SI OS SOLIDE : => TRAITEMENT LE PLUS FACILE +++ Ablation du matériel Nettoyage chirurgical soigneux : décortication / ablation de séquestre Prlvts bactériologiques multiples Antibiothérapie adaptée 6 semaines OS NON SOLIDE ATTITUDE EN FONCTION DE LA STABILITE SI OSTÉOSYNTHÈSE STABLE => Maintien du matériel possible si Infection récente / germe connu Couverture cutanée correcte Fracture en cours de consolidation Peu/pas de signes généraux Nettoyage chirurgical soigneux Diagnosis and treatment of infections associated with fracture-fixation devices Andrej Trampuz, Werner Zimmerli Injury, Int. J. Care Injured (2006) 37, S59 S66 Antibiothérapie adaptée jusqu à obtention de la consolidation Ablation précoce du matériel à consolidation ± orthèse

10 OS NON SOLIDE OSTÉOSYNTHÈSE INSTABLE / DÉBRICOLAGE => ABLATION DU MATÉRIEL Nettoyage chirurgical soigneux Excision et résection des tissus nécrotiques Avivement osseux (décortication) Stabilisation : Fixateur externe ou nouvelle ostéosynthèse + COUVERTURE CUTANÉE -> Lambeaux pédiculés / libres + ANTIBIOTHÉRAPIE adaptée Pour certains Si enclouage centro-médullaire pré-existant Ablation du clou Alésage Et,,, Enclouage cimentée transitoire Ciment actif jusqu à36 semaines. Puis nouveau clou vers 6 semaines Entre 92 et 100% consolidation Inhibition of bacteriol adhesion by tobramycin-impregnated PMMAbone cement Oga et al. Acta Orthop scand 1992; 63(3): L enclouage cimentétransitoire en traumatologie. A propos de 26 cas. Y. Asloum et al, RCOT 100S (2014) S91-S98.

11 Pour d autres Ablation du matériel Excision complète des tissus nécrotiques Immobilisation ou traction Vac Thérapie Puis Nouvelle ostéosynthèse + greffe ± couverture cutané PSEUDARTHROSE SEPTIQUE Problème complexe : prise en charge multi-disciplinaire Excision des tissus nécrotiques Résection osseuse Plusieurs techniques de reconstruction : Cure + greffe autologue + ostéosynthèse interne/ externe Papinau Greffe inter tibio-fibulaire Technique de la membrane induite (Masquelet) Ascenseur Fibula vascularisée Enclouage cimenté transitoire

12 DANS TOUS LES CAS Prélèvements bactériologiques multiples (5-7): avant toute antibiothérapie Prélèvement anatomo-pathologique: recherche de signes d ostéite Prélèvements fongiques +++ Antibiothérapie à discuter avec l équipe d infectiologie (RCP+++) Prévoir couverture cutanée Lambeaux +++ MERCI DE VOTRE ATTENTION