Complications Digestives de la Cœlioscopie Mécanismes et Prévention

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1 Complications Digestives de la Cœlioscopie Mécanismes et Prévention K. Slim CHU Clermont-Ferrand Introduction Elles peuvent survenir à n importe quel moment Les facteurs classiques sont - Les adhérences (70% des accidents de trocarts) - L obésité - La complexité du geste opératoire - L expérience du chirurgien - La non-application des règles de sécurité Elles ont une incidence et une mortalité quasiment stables depuis plusieurs années procédures de plus en plus complexes, audace des chirurgiens?! En Belgique (Brosens 2003) Données épidémiologiques Cœlioscopie simple 0,08% Cœlioscopie majeure 0,33% Revue systématique (2004)

2 Mécanisme Quelle intervention? Au Canada (Vilos 2002, n=40) Cœlioscopie diagnostique 13 Ligature tubaire 15 Cœlioscopie thérapeutique 12 Quelle localisation? Quel instrument?

3 Moment de la complication Installation - Pneumopéritoine à l aiguille - Insertion du premier trocart ~ 50% des compl * Dissection cœlioscopique - Plaie -Brûlure ~ 50% des compl * 1/3 dans le Registre de la SFEG, Plaintes au Canada (Vilos 2002), van der Voort 2004 L aiguille de Veress Fréquence < 1 dans les grandes séries Principale justification de l open laparoscopy Surtout en cas d antécédents de laparotomie Analyse multivariée dans une étude prospective: OR=3,7 1 surtout si laparotomie médiane 2 1. Jansen Brill 1995 Veress vs Trocart Bonjer HJ, et al. Open versus closed establishment of pneumoperitoneum in laparoscopic surgery. Br J Surg 1997 Veress vs Open: 0,08 vs 0,04 (NS)

4 Le trocart Fréquence 0,6-3 dans les grandes séries Premier trocart Seul geste aveugle en cœlioscopie - rapporté même en cas d open laparoscopy dans une série: 1 perforation du grêle sur 3 (Brill 1995) Mais aussi le deuxième trocart -1 fois sur 3 1,2 - Complication non prévenue par l open laparoscopy 1. Hashizume Bonjer 1995 Brûlures électriques de l intestin Littérature gynécologique accidents pour 1000 cœlioscopies avec le courant monopolaire Mécanisme - Contact direct (trompe, appendice) - Mauvaise isolation - Couplage direct (contact direct entre électrode active et instrument métallique) - Couplage capacitif «sans contact direct» si voltage élevé + activation de l électrode sans contact avec un viscère + trocart de 5 mm Plaie intestinale Libération d adhérences Mobilisation du grêle par une pince traumatique Mécanisme de la «guillotine» L anse grêle est étranglée dans l extrémité d un trocart au moment de sa manipulation pour l éloigner du champ opératoire Introduction d une aiguille de suture sans contrôle visuel

5 Diagnostic Moment du diagnostic? Diagnostic perop: 33-50% (Ferriman 00, Bishoff 99, Chapron 99) 167 «early» 154 Dg perop 61% 13 Dg (48H) Traitement des complications digestives

6 Prévention D abord Prévention des lésions intestinales Reconnaître leur réalité Comprendre leur mécanisme Etre constamment vigilant Sagesse Appliquer les règles de prévention dès l introduction de l aiguille de Veress et jusqu à la fermeture cutanée 1,2 1. Jackimovicz Querleu 1995 Prévention des accidents liés à l aiguille ou au trocart Tests de sécurité à l air ou à l eau Si abdomen cicatriciel : open laparoscopy!! Chapron: L open laparoscopy n est pas la panacée (n=10 000) Méta-analyse australienne: Pas de différence (1,1 vs 0,9 ) Ponction dans l HCG, open-view : peu évalués Si difficulté ou risque important : Conversion Introduction du 2 ème trocart sous contrôle de la vue Vidange gastrique avant le pneumopéritoine Chapron Acta Obstet Gynecol Scand 2003, Molloy Aust NZ J Obstet Gynecol 2002

7 Prévention des accidents électriques Utiliser un matériel adapté et de bonne qualité Préférer le courant bipolaire 10 mm? Contrôler visuellement le déclenchement de l électrode active Bien comprendre les principes de l électro-chirurgie Prévention des plaies digestives peropératoires Manipuler le grêle sans le traumatiser Eviter la préparation mécanique du côlon Convertir en laparotomie en cas de difficulté La conversion n est pas un échec mais le témoin d une «sagesse chirurgicale»

8 Si lésion: réparation Diagnostic perop Diagnostic postop Plaie limitéeité déchirure Suture manuelle extra-muqueuse en 1 temps par cœlio ou après conversion Résectionanastomose 1 temps Tt péritonite en milieu spécialisé Conclusions La chirurgie cœlioscopique a évolué mais les complications n ont pas pour autant disparu La complexité croissante des procédures est un facteur de stagnation de l incidence des complications Prévention... Prévention... Prévention Sinon, leur reconnaissance en peropératoire est le meilleur garant d un bon pronostic

19/11/2014. K. Slim CHU Clermont-Ferrand. En Belgique (Brosens 2003) Cœlioscopie simple 0,08% Cœlioscopie majeure 0,33% Revue systématique (2004)

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