PROPOSITION D'ASSURANCE AUTOMOBILE

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1 N de Devis : Valable Du : 24/02/2017 Au : 24/03/ assurance@activeassurances.fr M ANTOINE THIERRY 62 RUE LAURISTON PARIS Cher Monsieur, Nous vous remercions de nous avoir consulté pour votre assurance auto et avons le plaisir de vous adresser ci-joint votre proposition d assurance personnalisée à partir des renseignements que vous nous avez communiqué. Pour vous assurer rapidement - 3 possibilités : Par internet Par Téléphone Par Courrier Connectez vous sur Sélectionnez la rubrique Paiement en ligne Réglez en ligne par CB Recevez votre attestation d'assurance immédiatement Appelez au Réglez par téléphone avec une CB Recevez votre attestation d'assurance immédiatement Complétez et signez la proposition d'assurance ci-jointe. Joignez votre règlement et adressez votre dossier complet à ACTIVE ASSURANCES 71 rue de billancourt Boulogne Billancourt Vous êtes assuré au plus tôt à réception de votre dossier Et une fois votre règlement effectué? ==> Vous pouvez accéder à votre attestation d'assurance provisoire valable 30 jours sur notre site internet ==> Pendant ce délai, vous nous adressez les documents suivants : - Proposition d assurance ci-jointe complétée et signée - Photocopie lisible recto-verso du permis de conduire du conducteur habituel (valide et reconnu en France) - Relevé(s) d information original(aux) couvrant une période de 36 mois (soit du 24/02/2014 au 24/02/2017) au nom du conducteur habituel - Photocopie d une pièce d identité en cours de validité (carte d identité ou passeport) - RIB en cas de paiement par prélèvement - Photocopie de la carte grise ==> A réception des documents, nous vous adressons les Dispositions particulières et générales de votre contrat ainsi qu une carte verte d assurance valable un an. En espérant vous compter très prochainement parmi nos clients. Bien cordialement

2 Devis N valable du 24/02/2017 au 24/04/2017 VEHICULE ASSURE DACIA DUSTER 6 CV 1.5 DCI 110 AVENTURE - remorque jusqu'à 750 Kg (gratuit) 1ère mise en circulation 08/01/2014 Date d'acquisition : 01/01/2014 Conduite exclusive : NON Mode d'acquisition : Comptant Parking (nuit) : Voie publique Lieu de garage habituel : Usage du véhicule : Déplacements privés, trajet travail Kilométrage annuel : Plus de km Ville du risque : PARIS Le véhicule est de série courante avec le moteur standard du constructeur et n'a pas subi de transformation ou modification. Il est immatriculé en France et ne sert en aucun cas, même occasionnellement, à des transports à titre onéreux de voyageurs ou de marchandises. CONDUCTEUR HABITUEL M ANTOINE THIERRY, Marié(e), Salarié Cadre, né(e) le 27/11/1963 Titulaire de la carte grise : Moi même Permis B obtenu le 16/03/1984 Coefficient bonus/malus déclaré : 1.00 Nombre de mois d'assurance effective sur les 36 derniers mois : Pas d'assurance Sinistres déclarés sur les 36 derniers mois : 0 Au cours des 36 derniers mois, avez-vous fait l'objet : Au cours des 60 derniers mois, avez-vous fait l'objet : - d'une résiliation ou annulation pour fausse déclaration? : NON - d'un retrait/suspension de permis? : NON - d'usage de stupéfiants? : NON - d'une résilitation pour non paiement de prime? : NON -d'une annulation de permis? : NON - d'un délit de fuite après accident? : NON - d'une résilitation pour sinistre? : NON - d'un contrôle d'alcoolémie positif? : NON - d'un refus d'obtempérer? : NON GARANTIES CHOISIES - FORMULE TIERS SIMPLE Garanties Franchise Limite de garantie Responsabilité Civile Garantie Néant Dommages corporels : illimitée Responsabilité Civile Garantie Néant Dommages matériels : ,00 EUR Défense pénale et Recours suite à accident Garantie Néant ,00 EUR Attentats et évènemements climatiques Non Garantie 240,00 EUR Valeur à dire d'expert Vol / tentative de vol du véhicule Non Garantie 240,00 EUR Valeur à dire d'expert Catastrophes naturelles Non Garantie 380,00 EUR Selon arrêté ministériel Catastrophes technologiques Non Garantie Néant Valeur à dire d'expert Bris de glaces Non Garantie 65,00 EUR Valeur de remplacement Incendie explosions Non Garantie 240,00 EUR Valeur à dire d'expert Vandalisme Non Garantie 240,00 EUR Valeur à dire d'expert Dommages tous accidents Non Garantie 240,00 EUR Valeur à dire d'expert Aménagements et accessoires Non Garantie 150,00 EUR 3.000,00 EUR Autoradio / effets personnels garantie étendue Non Garantie Néant 600 EUR Protection du conducteur Non Garantie 10 % incapacité permanente ,00 EUR Protection juridique JURIDICA Non Garantie Néant ,00 EUR Assistance au véhicule Garantie 0 km (voir conditions générales du contrat) Assistance aux personnes Garantie 30 km (voir conditions générales du contrat) FRANCHISE CONDUCTEUR NOVICE - Si le véhicule est confié occasionnellement à un conducteur autre que le conducteur habituel désigné, son conjoint ou la personne avec laquelle il vit maritalement, titulaire d'un permis de conduire de la catégorie concernée depuis moins de trois ans et responsable de l accident, il sera fait application d'une franchise de 750,00 EUR. Cette franchise se cumule avec toute autre franchise prévue au contrat. FRANCHISE CONDUITE EXCLUSIVE - Le Souscripteur s'engage à ce que le véhicule assuré soit exclusivement conduit par lui-même, son conjoint, la personne avec laquelle il vit maritalement. Si lors de la survenance d'un sinistre, le conducteur du véhicule n'est pas l'un des conducteurs ci-dessus désignés, il sera fait application d'une franchise de 750,00 EUR par sinistre. Cette franchise se cumule avec toute autre franchise prévue au contrat. TARIF TTC EN FORMULE TIERS SIMPLE ANNUEL : 713,90 EUR SEMESTRIEL : 367,80 EUR MENSUEL : 61,60 EUR Ce devis établi sur la base des informations que vous nous avez communiquées ne constitue ni une garantie ni une note de couverture. Le(s) permis de conduire du(des) conducteur(s) doit(doivent) être reconnu(s) et valide(s) en France. Conformément à votre demande votre contrat prendra effet dès réception de votre dossier complet accompagné du règlement prévu. Conformément à loi n du 06/01/78 "Informatique, fichiers et libertés" modifiée, vous disposez d'un droit d'accès, d opposition et de rectification de vos données personnelles, en écrivant à ACTIVE ASSURANCES. Ces données personnelles sont nécessaires au traitement de votre demande de souscription et à la gestion et l exécution de votre contrat d assurance.

3 Devis N valable du 24/02/2017 au 24/03/2017 SOUSCRIRE VOTRE CONTRAT ==> Choisissez vos modalités de paiement Votre Choix Annuel par chèque 1er règlement Cotisation Frais de dossier Total 713,90 EUR Règlements suivants 773,90 EUR A échéance Semestriel par chèque 367,80 EUR 60,00 EUR 427,80 EUR 367,80 EUR Mensuel par prélèvement (Le 5 du 1er mois après la date d'effet.) 123,20 EUR (Soit 2 mois de primes) 183,20 EUR 61,60 EUR ==> Complétez ou modifiez les informations suivantes Vos coordonnées georgia.invest@orange.fr... Téléphone Votre contrat Date d'effet.../.../....../.../... Immatriculation... VOS DECLARATIONS Le souscripteur déclare : - que les informations fournies le 24/02/2017 et reproduites sur le devis N sont exactes complètes et sincères : que toute fausse déclaration ou déclaration inexacte entrainerait l'application des articles L113-8 et L113-9 du Code des assurances, prévoyant la nullité du contrat ou la réduction des indemnités en application d une règle proportionnelle - Avoir pris connaissance des dispositions générales du contrat disponibles à l adresse : et en accepter le contenu sans restriction ni réserve - Etre informé que je dispose d un délai de 14 jours calendaires révolus à compter du jour de conclusion du contrat, pour éventuellement y renoncer, (Art. L , Art. L112-9 du Code des assurances) en adressant une lettre recommandée avec accusé réception à Active Assurances - Ne pas avoir fait l objet d une nullité de contrat automobile de la part d un précédent assureur au cours des 36 derniers mois - Ne pas avoir été résilié par un précédent assureur au cours des 36 derniers mois pour sinistre, non paiement ou déclaration inexacte - Ne pas avoir fait l objet d une sanction pénale pour délit de fuite ou refus d obtempérer au titre de la conduite automobile ou moto au cours des 60 derniers mois - Ne pas avoir fait l objet d un retrait, d une annulation ou d une suspension, de permis de conduire au cours des 60 derniers mois - Ne jamais avoir été reconnu sous l emprise de stupéfiants drogues ou tranquillisants non prescrits médicalement mois au cours des 60 derniers mois - Ne pas avoir été reconnu en état d imprégnation alcoolique au cours des 60 derniers mois - Ne pas avoir été assuré au cours des 36 précédant la souscription - Etre lui-même ou son conjoint propriétaire et titulaire de la carte grise du véhicule - Etre le conducteur habituel et exclusif du véhicule et résider habituellement à l'adresse indiquée ci-avant Date :.../.../... Signature (précédée de la mention <Bon pour accord>) :

4 Devis N valable du 24/02/2017 au 24/04/2017 OBJET La garantie provisoire de 30 jours est accordée au souscripteur pour lui permettre d adresser à ACTIVE ASSURANCES les justificatifs nécessaires à la souscription du contrat. EFFET La garantie provisoire prend effet au plus tôt à réception du paiement de la cotisation due indiquée sur votre devis à la rubrique «SOUSCRIRE VOTRE CONTRAT». En cas de paiement par carte bancaire, les dates et heure de la prise d effet sont au plus tôt celles de l enregistrement du règlement CB. DUREE La garantie est acquise à compter de la prise d'effet pour une période de 30 jours. En cas de fausse déclaration, ACTIVE ASSURANCES pourra mettre fin à la garantie avant la fin de cette période de 30 jours. CONDITIONS Les garanties décrites dans le devis d assurance accepté par le souscripteur sont accordées pendant 30 jours en fonction des déclarations complètes et sincères du souscripteur. Ces garanties sont accordées dans les conditions et limites indiquées aux Dispositions Générales. 1ER REGLEMENT Pour délivrer une carte verte d assurance de 30 jours, un premier règlement est nécessaire : il comprend tout ou partie de la cotisation en fonction du mode de règlement choisi, les frais de dossier, la contribution au fonds de garantie attentats et les taxes en vigueur. MODIFICATION DU RISQUE Le souscripteur doit nous déclarer par téléphone ou par courrier toute modification apportée à l'un des éléments figurant sur le devis accepté et valant proposition d assurance. En cas de modification du risque ou si les justificatifs reçus ne correspondent pas aux déclarations faites lors de la souscription, nous nous réservons le droit de mettre fin à la garantie provisoire. FIN DE LA GARANTIE Notre accord définitif pour une assurance annuelle reconductible, établie par la remise des Dispositions Particulières du contrat et du certificat d assurance pour la période annuelle, peut vous être refusé dans les cas suivants : non réception de tout ou partie des justificatifs demandés dans les délais requis justificatifs reçus ne correspondant pas aux déclarations faites lors de la souscription Dans les deux cas, nous nous réservons le droit de mettre fin à la garantie provisoire et une indemnité forfaitaire de 60,00 EUR et les frais de dossier restent acquis à ACTIVE ASSURANCES. Dans ces deux cas, les garanties, y compris l assistance, s éteignent le 31ème jour à 0 heure à compter de la date d effet de la garantie provisoire. INTERRUPTION DE LA GARANTIE Par le souscripteur, nous mêmes, l héritier ou de plein droit : Se référer aux cas de résiliation indiqués aux Dispositions Générales. Par le souscripteur: Le souscripteur peut demander par lettre recommandée, sans préciser le motif, l interruption de la garantie provisoire avant la fin de la période assurée au titre de la garantie provisoire. Le contrat temporaire prend fin au lendemain 0 heure de la réception de la carte verte et du certificat d assurance. La cotisation restant due est calculée pour le nombre de jours effectivement garantis auxquels s ajoutent les frais de résiliation anticipé de 60,00 EUR, la contribution au fonds de garantie attentats et les taxes en vigueur.

5 ATTESTATION SUR L HONNEUR DE NON ASSURANCE D UN VEHICULE (A nous retourner sous huitaine) Je soussigné(e) : Nom : Prénom : Né(e) le : à Demeurant : Carte d identité délivrée le : Sous le n : N de client : Véhicule assuré : immatriculée Certifie que mon véhicule référencé ci-dessus : 1. n a pas été assuré pendant la période suivante pour le motif suivant : a subis les dommages suivants que je reporte avec précision sur le schéma ci-après Je certifie sur l honneur, à la date d établissement de la présente attestation, que mon véhicule ne présente aucune dégradation ou dommage autres que ceux indiqués ci-dessus. La présente attestation pourra être produite en justice et je reconnais être informé(e) que toute réticence, omission, inexactitude ou fausse déclaration pourrait entraîner les sanctions prévues par les articles L113-8 (nullité du contrat) et L (réduction d indemnité en cas de sinistre) du code des Assurances. Fait à le Signature (précédée de la mention : LU ET APPROUVE) Joindre une copie, recto, verso, de la carte d identité

6 ATTESTATION SUR L HONNEUR DE NON ASSURANCE (A nous retourner sous huitaine) Je soussigné(e) : Nom : Prénom : Né(e) le : à : Demeurant : N de contrat : Carte d identité délivrée le : Sous le n : Certifie : (cocher la case correspondante) Ne jamais avoir été assuré(e) / désigné(e) en tant que conducteur sur un contrat, pour un véhicule Ne plus être assuré(e) en nom propre pour un véhicule : depuis le :.../.../... nom de la dernière compagnie :... niveau du dernier bonus ou malus :... Ne pas avoir été assuré(e) en mon nom propre pour un véhicule : du :.../.../... au.../.../... du :.../.../... au.../.../... du :.../.../... au.../.../... La présente attestation pourra être produite en justice et je reconnais être informé(e) que toute réticence, omission, inexactitude ou fausse déclaration pourrait entraîner les sanctions prévues par les articles L113-8 (nullité du contrat ) et L (réduction d indemnité en cas de sinistre) du code des Assurances. Fait à le Signature (précédée de la mention : LU ET APPROUVE) Joindre une copie, recto, verso, de la carte d identité