Dépistage du VIH: Tests rapides. Dr M. LAZREK 16 Avril 2009

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1 Dépistage du VIH: Tests rapides Dr M. LAZREK 16 Avril 2009

2 Diagnostic de l infection chez l adulte Au infection virale, le Aucours coursd une d une infection virale, le système système immunitaire va réagir immunitaire va réagir enen produisant des produisant des anticorps anticorps (immunoglobulines, Ig, Acs) (immunoglobulines, Ig) spécifiques spécifiques des antigènes du virus. des antigènes du virus. Ig Ag Le diagnostic de l infection repose sur la Le diagnostic repose sur la détection détection des anticorps anti-hiv des anticorps anti-hiv : dépistage

3 Diagnostic de l infection chez l adulte Le diagnostic sérologique consiste à rechercher et éventuellement doser ces anticorps. Méthode indirecte : ne cherche pas l agent pathogène mais la réponse immunitaire Méthodes de diagnostic direct : culture virale, PCR, Détection d antigène

4 Définitions Sérum, plasma : centrifugation phase acellulaire du sang Sérum : sang prélevé sur tube sec Plasma : sang prélevé sur tubes avec anti-coagulant

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6 Définitions sang total : sang non décanté avec globules rouges et plasma, en général sang capillaire ou veineux non centrifugé. Sérum ou plasma : recueil après centrifugation Salive : recueil standardisé entre gencive et lèvre inférieur : liquide créviculaire

7 Les éléments du dépistage méthodes diagnostic = recherche des Acs anti-vih ± Ag VIH - tests simples ou combinés test de dépistage des Acs ou Acs/Ag test de confirmation (blot) ± tests complémentaires préalable: connaissance de la cinétique d apparition des marqueurs

8 Cinétique des marqueurs viraux VIH

9 Dépistage des Acs anti-vih Méthodes Techniques Elisa classiques : - réactions immuno-enzymatiques basées sur la formation d'un complexe «antigène-anticorps», révélation colorimétrique - trousses combinées permettant la détection simultanée d'antigène et d'anticorps - 1h30 à 2h30 - serum ou plasma - séries

10 Test Elisa

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12 Dépistage des Acs anti-vih: tests unitaires rapides sur automates random access - mêmes exigences et performances / classiques ~ 50 minutes - sérum ou plasma - coup par coup -

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14 Tests de dépistage rapides TDR «home» ou «docteur test» Définition : test unitaire, de lecture subjective, de réalisation simple et conçu pour donner un résultat dans un délai court. Sang total, salive, sérum,plasma Actuellement obligatoirement suivi d un test classique

15 Tests unitaires rapides

16 Tests «salivaires»

17 Performance of an oral fluid rapid HIV-1/2 test: experience from four CDC studies Delaney et al, AIDS 2006; 20(12): OraQuick sang total et salive / tests classiques sensibilité / 327 sujets HIV+: - sang total: 99.7% - salive: 99.1% spécificité / sujets HIV-: - sang total: 99.9% - salive: 99.6% (1 centre: 99%)

18 Pilot of non-invasive (oral fluid) testing for HIV within a clinical setting Debattista J et al. Sex Health 2007; 4(2): tests salivaires et sanguins en OraQuick 175 patients HIV + connus 1 faux négatif / 176 tests: sensibilité de 99.4% 178 patients HIV 4 faux positifs / 178 tests: spécificité de 97.6% performance tests oraux < tests sanguins limitant leur utilité.

19 Post-marketing surveillance of OraQuick whole blood and oral fluid rapid testing Wesolowski et al, AIDS 2006, PLoS ONE sites (14 états), Août 2004 Déc spécificité et valeur prédictive positive: - sang total: spé 99.98% / VPP 99.24% - salive: spé 98.7 à 99.89% / VPP 90% faux positifs non associés aux dispositifs techniques, opérateurs, conditions de stockage... la confirmation après un test salivaire positif doit être effectuée sur plasma ou serum

20 11 Performance décevante d'un test salivaire de dépistage (Oraquick ) de l'infection par le VIH dans un service d'accueil des urgences Walensky RP, CROI 2008, Abs. 534 méthodes service d'accueil des urgences d'un hôpital de Boston critères d'inclusion Adulte ans, non connu comme VIH+ Conscient et consentant, comprenant l'anglais ou l'espagnol test Oraquick + tests sanguins de confirmation résultats proposition du test à patients 849 acceptent 39 Oraquick + 31 patients acceptent les tests de confirmation 5 patients seulement ont des tests de confirmation positifs indices de performance du test Oraquick Spécificité 96,9 % (contre 99,8 % annoncé par le fabricant) VPP (pour une prévalence de 0,6 %) : 16,1 % conclusion : performance du test très décevante

21 False-positive oral fluid rapid HIV tests, NYC, MMWR, June 20,2008 / 57 (24); OraQuick brand test (OraSure Technologies) 10 centres IST New-York patients testés/test oral ( tests) 1720 (1.2%) positifs 1664 WB/serum: 369 WB négatifs: 21-22% faux positifs variations de la spécificité dans le temps: selon les mois de 98.8 à 99.8%

22 Seattle department finds Orasure HIV test to be less accurate than label claims Wood B. Public Health Seattle and king Country, sept.2008 HIV/AIDS control program OraQuick 5460 tests manque de sensibilité: - 10 faux négatifs chez 133 sujets EIA +: 8% - 17% faux négatifs / détection moléculaire performance annoncée par la firme: 0.7% faux négatifs

23 Au total un bilan mitigé

24 LIMITES DES TDR Sensibilité moindre (primo-infection) que les tests combinés : faux-négatifs Nécessité test de confirmation : faux positifs Lecture subjective Archivage difficile Négligence des autres IST, absence de TDR pour HBV marqué CE obligeant à EIA, Σ

25 Dépistage des Acs anti-vih Réglementation Directives ministérielles actuelles: - 2 réactifs mixtes VIH1-VIH2 - dont au moins 1 utilisant une technique elisa (2003) Marquage CE Résultats rendus au médecin prescripteur

26 Agrément Tests classiques: - sensibilité 100% / échantillons positifs - spécificité 99.5% / donneurs non sélectionnés, patients hospitalisés et échantillons avec réaction croisée potentielle Tests rapides: - sensibilité idem - spécificité: 99% (FDA: 98%) Panels de séroconversion: «état de l art»

27 Situation VIH-SIDA France: données 30/06/07 Source: BEH 14% dépistages tardifs: au stade sida risque de décès X % infections récentes (<6 mois): - homo 34-36% vs hétero 14% - français 30-37% vs étrangers 9-11% 30 à personnes ignorant leur séropositivité en France

28 Avis du Conseil National du Sida (CNS) Constat d échec du dépistage en France Proposer le test lors de chaque recours aux soins (ville ou hôpital) Former tous les médecins au dépistage Consentement explicite requis Tests rapides sur prélèvement au bout du doigt 1er résultat en 10 à 20 minutes communication directe au patient A confirmer ensuite en laboratoire

29 Impact positif du TDR Résultat donné dès la 1ère visite: - gratuité et anonymat - connaissance du statut réduction des conduites à risque Praticabilité: unités mobiles de dépistage, lieu d intervention, lit du patient, etc Situations d urgence: grossesse, accidents d exposition.

30 TDR Problèmes Confidentialité Assurance qualité: - des réactifs - des personnes les mettant en œuvre Respect du consentement «Usage déviant»

31 TDR RECOMMANDATION HAS Faciliter l accès au dépistage des populations dont le recours au dispositif actuel est insuffisant Améliorer l accès au résultat du dépistage Situations d urgence médicales

32 Algorithme de dépistage rapide Résultat négatif : exclue une infection par le VIH sauf si exposition datant de moins de 3 mois. Résultat positif : confirmation par un blot obligatoire Résultat ininterprétable : test Elisa combiné

33 TDR et auto-tests Réalisation technique souvent défectueuse Interprétation souvent erronée (50% des cas à Singapour) Absence de test de confirmation Hors de tout processus d information et de prévention Achat sur Internet et de qualité douteuse

34 10 Dépistage VIH : un test versus deux tests Costagliola D, CROI 2008, Abs. 909 Comparaison des résultats obtenus par 3 laboratoires sur sérums en évaluant 3 stratégies : test combiné anticorps-antigène (Ac-Ag) + test Ac test combiné anticorps-antigène (Ac-Ag) seul test Ac seul Test Ac-Ag seul a une sensibilité de 100 % et la meilleure spécificité (99,995 %) Utilisation des deux tests: spécificité diminuée Le test Ac seul manque de sensibilité pour la détection des primo-infections révision des recommandations concernant le dépistage

35 Conclusion Recommandation de l H.A.S: modification de la stratégie du dépistage de l infection par le VIH en France: - mise à disposition des tests rapides aux lieux de soin et CDAG - un test Elisa Ag-Ac au lieu de deux tests.

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