Charleroi Ville Santé 13/11/2014. RLM Charleroi - Trajets de soins 13/11/2014 1

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Robin Bédard
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2 L EMPOWERMENT De plus en plus, nous entendons parler d empowerment autonomisation, responsabilisation, réappropriation du pouvoir de décision par la personne atteinte d une affection. = élément moteur du trajet de soins puisqu il est nécessaire pour atteindre les objectifs fixés dans le plan de suivi d un diabétique. Source : ABD, périodique bimestriel novembre/décembre 2012 n 55 6, éditorial «Impliquez-vous!» p2 3, Dr Philippe Selvais RLM Charleroi - Trajets de soins 13/11/2014 2

3 LE TRAJET DE SOINS Médecin généraliste = coordinateur du trajet de soins RLM Charleroi - Trajets de soins 13/11/2014 3

4 LE TRAJET DE SOINS - DEFINITION prise en charge structurée des soins pour les patients atteints d une affection chronique Contrat 4 ans entre le médecin généraliste, le médecin spécialiste et le patient But : optimaliser l autogestion du patient éviter des complications graves RLM Charleroi - Trajets de soins 13/11/2014 4

5 LE TRAJET DE SOINS - DEFINITION insuffisance rénale (1 er juin 2009) diabétologie (1 er septembre 2009) RLM Charleroi - Trajets de soins 13/11/2014 5

6 LE TRAJET DE SOINS - OBJECTIFS Organiser, coordonner et planifier la prise en charge, le traitement et le suivi du patient Stimuler le dialogue avec le patient Optimaliser la qualité des soins Valoriser et soutenir la collaboration entre le généraliste et le spécialiste ainsi qu'avec les autres dispensateurs de soins de 1 ère ligne = soins coordonnés Assurer un suivi et un traitement sur base de recommandations de bonne pratique Avantager le patient Adaptation d'outils informatiques Stimuler une collaboration locorégionale structurée et soutenue Evaluer globalement les résultats de cette nouvelle approche en utilisant entre autres les données médicales communiquées par l ensemble des médecins généralistes participants RLM Charleroi - Trajets de soins 13/11/2014 6

CRITERES D INCLUSION Traitement soit antidiabétiques oraux (à dose maximum tolérée par le patient) insuffisants envisager insuline ou incrétino-mimétiques (pas de délai) soit débuter ou suivre un

7 CRITERES D INCLUSION Traitement soit antidiabétiques oraux (à dose maximum tolérée par le patient) insuffisants envisager insuline ou incrétino-mimétiques (pas de délai) soit débuter ou suivre un traitement par incrétino-mimétiques soit 1 ou 2 injections d insuline/jour Autres conditions Pouvoir se rendre aux consultations médicales Faire gérer son DMG par le médecin généraliste signant le contrat TDS (dans l année) RLM Charleroi - Trajets de soins 13/11/2014 7

8 OBLIGATIONS PATIENT Signer le contrat pour 4 ans avec le MG et le MS lors d une consultation Faire gérer son DMG par son médecin généraliste dans l année Avoir minimum 2 contacts/an avec son médecin généraliste (2 consultations/an) Avoir minimum 1 consultation/an chez son spécialiste Respecter son plan de suivi RLM Charleroi - Trajets de soins 13/11/2014 8

9 AVANTAGES PATIENT Meilleur suivi et meilleure compréhension de la maladie Renforcement de la motivation du patient Accès + facile au matériel spécifique, à la diététique, la podologie, l éducation ou à certains médicaments (voir liste INAMI) Soutien financier : remboursement complet de TOUTES les consultations MG et MS et du matériel d autogestion (glucomètre, tigettes/lancettes) Collaboration étroite entre le médecin généraliste et le spécialiste RLM Charleroi - Trajets de soins 13/11/2014 9

10 SOUTIEN PATIENT Education en diabétologie gratuite Diététique 2 séances/an remboursées partiellement Podologie 2 séances/an remboursées partiellement Matériel d autogestion (glucomètre, tigettes, lancettes) Gratuit Accès facilité à certains médicaments Absence d accord du médecin-conseil RLM Charleroi - Trajets de soins 13/11/

11 Les RLM ou RML Réseaux Locaux Multidisciplinaires ou Réseaux Multidisciplinaires locaux Projets pilotes de 4 ans financés par l INAMI et mis sur pieds par les cercles de médecins généralistes (en collaboration avec le Service Intégré de Soins à Domicile local = SISD) prolongation jusqu au 31/12/2015 Objectif : soutenir les trajets de soins Appel à projets lancé par l INAMI en 2009 RLM Charleroi - Trajets de soins 13/11/

12 ROLES GENERAUX DES RLM informer sur les trajets de soins recenser les dispensateurs de la zone de soins concernée motiver les médicaux/paramédicaux/praticiens de l art infirmier faciliter la communication entre les partenaires, les partenariats, la mise en place du soutien au patient, la gestion des contrats organiser les formations, le coaching des médecins généralistes et autres intervenants, la récolte des données et le feedback vers les médecins RLM Charleroi - Trajets de soins 13/11/

13 RLM DE CHARLEROI Réseau Local Multidisciplinaire (RLM) zone de soins de Charleroi reconnu par l INAMI depuis le 1 er octobre 2009 En soutien aux trajets de soins pour maladies chroniques NUMERO D APPEL UNIQUE : 071/ RLM Charleroi - Trajets de soins 13/11/

14 RLM DE CHARLEROI Depuis le 1 er janvier appels téléphoniques 1970 trajets de soins diabète (dont 395 stoppés) 169 trajets de soins insuffisance rénale (dont 9 stoppés) RLM Charleroi - Trajets de soins 13/11/

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16 SOUTIEN APPORTÉ PAR LE RLM DE LA ZONE DE SOINS DE CHARLEROI Informateur : pour tous les acteurs concernés par les trajets de soins (permanence téléphonique au 071/ , actualités, réunions conférences, réponses aux éventuelles questions ) Facilitateur (stimulation de la collaboration et des partenariats, transmission des informations, mise en place d outils de communication ) Soutien administratif et logistique pour les médecins généralistes : des secrétaires de réseau les rencontrent à leur cabinet médical et les soutiennent dans la conclusion et le suivi du trajet de soins RLM Charleroi - Trajets de soins 13/11/

17 Prise en charge des patients diabétiques HORS TRAJET DE SOINS La convention diabète Le passeport diabète L éducation et autogestion par le MG (Voir tableau comparatif en annexe) RLM Charleroi - Trajets de soins 13/11/

18 Le RLM de Charleroi = un numéro unique 071/ RLM Charleroi - Trajets de soins 13/11/

19 Sources Convention de rééducation en matière d'autogestion de patients atteints de diabète sucré (INAMI) Le Journal du Médecin, 32e année, n 2310, vendredi 29 mars 2013, p ABD, périodique bimestriel novembre/décembre 2012 n 55 6, éditorial «Impliquez-vous!» p2 3, Dr Philippe Selvais RLM Charleroi - Trajets de soins 13/11/

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