Bénéficiaire (s) : NOM Prénom : Adresse : BILAN D ACCOMPAGNEMENT BUDGÉTAIRE ET SOCIAL MASP-AEB

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1 ANNEXE 3 Bénéficiaire (s) : NOM Prénom : Adresse : BILAN D ACCOMPAGNEMENT BUDGÉTAIRE ET SOCIAL MASP-AEB Date : Travailleur social : Dates du contrat : du au contrat initial Date début de mesure : 1 er renouvellement 2 ème renouvellement 3 ème renouvellement BILAN Intermédiaire Interruption de la mesure Echéance du contrat DE LA MESURE MASP Accompagnement MASP Accompagnement et gestion AEB

2 I IDENTIFICATION DES PERSONNES VIVANT AU FOYER Demandeur Nom et nom de jeune fille le cas échéant Prénom Date et lieu de naissance Profession ou classe Nom des adultes ayant l autorité parentale (*) Co-demandeur Mr Enfants Enfants accueillis ponctuellement / Autres personnes (*) lorsqu un des titulaires de l autorité parentale d un ou plusieurs enfants n est pas présent au foyer, indiquer son nom. II RESSOURCES Montants Précisions Demandeur Co-demandeur Percues par l'udaf Percues par la famille Prestations sociales RSA socle RSA socle majoré Prestations familiales (AF,ASF,AEEH,CF,PAJE ) AAH PCH ASI ASPA APL Allocation logement Autres prestations Revenus Salaire Pôle emploi RSA activité Pension retraite Pension invalidité Indemnités journalières Pension alimentaire Autres revenus versée à un tiers versée à un tiers TOTAL Commentaires/précisions : - Prestation perçue par l UDAF mais reversée à la famille : - Ressources des enfants :

3 III CHARGES FIXES CHARGES MENSUELLES IMPAYES/DETTES Loyer ou accession propriété Commentaires Payée par la famille Payée par l'udaf Dette à la signature du contrat Restant dû Electricité Chauffage Eau Assainissement Ordures ménagères Assurance Voiture Habitation Téléphone/internet Fixe Portable Internet Mutuelle Impôts Impots sur le revenu Taxe d'habitation + TV Enfants Cantine-Internat Transport Frais de garde Pension alimentaire Découvert bancaire Prêts Autres TOTAL Commentaires/précisions:

4 IV BILAN ADHESION DE LA PRESONNE OU DE LA FAMILLE Nombre de rencontres Nombre de rendez-vous annulés Nombre de rendez-vous non honorés Objectifs de la MASP Atteint En cours A travailler Observations Effectuer les démarches administratives Lire et comprendre les courriers et documents administratifs Classer ses courriers et documents administratifs Compléter et renvoyer des documents administratifs, téléphoner, faire des courriers Connaître et gérer son budget Connaître ses ressources et ses charges (dépenses) Connaître ses impayés et ses dettes Etablir son budget mensuel Utiliser un outil de gestion prévisionnel Comprendre et suivre ses relevés de compte bancaire Reprendre le paiement de son loyer Négocier avec les créanciers ses factures et ses dettes (demander des échelonnements, des délais de paiement, ) Déposer et/ou suivre un dossier de surendettement

5 Travailler son rapport à l argent Communiquer dans son couple Communiquer dans sa famille Etablir des priorités, faire ses choix et les respecter Améliorer ses conditions de vie et celles de sa famille Stabiliser sa situation par rapport au logement (projet de déménagement, d amélioration, menace d expulsion, coupures, ) Accéder aux soins Connaître les lieux ressource de son environnement (pôle emploi, PMI, CAF, CPAM, centre socioculturel, centre de loisirs, )

6 V- OBSERVATIONS ET DEMANDE DE LA PERSONNE OU DE LA FAMILLE.. Signatures : Demandeur Co-demandeur (personnes vivant au foyer) Commission Nationale Informatique et Libertés La plupart des informations portées sur le présent questionnaire font l'objet d'un traitement automatisé ; l'article 8 de la loi du 6 Janvier 1978 accorde à l'usager un droit d'accès et de rectification sur les informations nominatives le concernant. Cette requête doit être adressée à Monsieur le Président du Conseil Départemental, Hôtel du Département, BP 319, Poitiers Cedex.

7 VI RAPPORT D EVALUATION (saisie informatisée) (adhésion, évolution de la situation, problématiques repérées à travers la réalisation d objectifs, autres actions mises en place ) A compléter si bilan de fin de mesure ou interruption. VII- CONCLUSION ET PROPOSITION Poursuite de la mesure MASP Accompagnement durée : MASP Accompagnement et gestion durée : AEB durée : Nouvelle orientation Fin de la mesure Préciser :. (AEB - MASP Accompagnement - MASP Accompagnement et gestion MAJ AESF MJAGBF AUTRE) Signature : le travailleur social

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