La médecine thermale : une médecine fondée sur les preuves

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1 La médecine thermale : une médecine fondée sur les preuves Professeur Gisèle Kanny Médecine Interne, Immunologie Clinique et Allergologie Laboratoire d hydrologie et climatologie médicales Faculté de médecine Université de Lorraine

2 La santé : un état complet de bien être et pas seulement l absence de maladie (OMS, 1946) Physique Mental Social

3 Santé environnementale (Bureau Européen, Helsinski, 1994) «La santé environnementale (environmental health) comprend les aspects de la santé humaine, y compris la qualité de la vie, qui sont déterminés par les facteurs physiques, chimiques, biologiques, sociaux, psychosociaux et esthétiques de notre environnement. Elle concerne également la politique et les pratiques de gestion, de résorption, de contrôle et de prévention des facteurs environnementaux susceptibles d affecter la santé des générations actuelles et futures»

4 Les pages de l histoire du thermalisme 2300 ans avant JC

5 Une médecine fondée sur l histoire 377 avant JC - Hippocrate : changement de lieu comme traitement des maladies chroniques après JC - Gallien : fumerolles sulfureuses de l Etna recommandées aux asthmatiques

6 XVIII ème siècle : avènement du thermalisme médical 1768 : Luxeuil-les-Bains

7 Pages de l histoire 1853 : Création de la société française d hydrologie et climatologie médicale, la plus ancienne société savante française Les stations thermales sont des foyers de recherche clinique et biologique XIX ème siècle : développement des chemins de fer

8 1945 : Création de la sécurité sociale Prise en charge par la sécurité sociale des cures thermales médicalisées Permettre à des indigents de bénéficier de séjours en hôpital thermal ou en maison d enfants Article 10 : nécessité d une entente préalable Article 8 de la première nomenclature Conditions de prise en charge du thermalisme Tous frais pris en charge Surveillance médicale Pratiques complémentaires Hébergement Transport Pharmacie Indemnités journalières

9 1947 : Etats généraux du thermalisme et du climatisme - 5 commissions Organisation du thermalisme et du climatisme Le thermo-climatisme face à la santé Nécessité d une formation spécifique des médecins et des personnels thermaux Journée thermale annuelle : travaux scientifiques Le thermo-climatisme face à l économie nationale Financement de la reconstruction du patrimoine thermal après guerre Amélioration de la déserte des stations thermales par la SNCF Le thermo-climatisme face au problème social Bénéfice de toutes les ressources de la station sauf entre le 1 er juillet et 31 août Le thermo-climatisme face à la propagande Organisée et financée par l Etat à l étranger Rattachée au commissariat du tourisme

10 Mars 1947 : 2 ème commission «Le thermo-climatisme face à la santé» Le Pr Polonovski, académie de médecine souhaite que : 1. «La puissante armature scientifique du thermoclimatisme constituée par l institut d hydrologie et de climatologie, les chaires d enseignements de l hydrologie et de la climatologie et leurs laboratoires, les laboratoires des stations, enfin le corps médical consultant soit renforcé à tous ses échelons» 2. «Les résultats des travaux scientifiques fassent l objet d une journée thermale annuelle et soient largement diffusé par les moyens de presse»

11 La médecine fondée sur les preuves s impose Observations cliniques Niveau de preuve le plus faible Mouvement de l «Evidence based medecine» Créé par les épidémiologistes cliniques de l université McMaster, Hamilton, Ontario, Canada (Sackett et al, Br Med J, 1996;312:71-72) Des thérapeutiques médicales et chirurgicales plus rapides et apparemment plus directes Critères d évaluation des thérapies Essai clinique randomisé en double insu Refus des témoignages individuels ou collectifs comme moyens légitimes d évaluation d un traitement

12 Nancy, le berceau de la médecine fondée sur les preuves Collin JF, Constant F, Guillemin F, Boulangé M : Evaluation de l efficacité de la cure thermale de Bains-les-Bains sur le lombalgies dégénératives chroniques. Presse thermale et climatique, 1991, 128, 3bis,29-33 Méthodologie : cure immédiate cure différée (8 mois) 102 patients répartis par tirage au sort : groupe thermal : 50 groupe témoin : 52 Evaluation T0, T1 (fin de cure), T2 (8 mois)

13 Comparaison des deux groupes

14 Les autres études confirment CONSTANT f, COLLIN JF, GUILLEMIN F, BOULANGÉ M : Effectiveness of Spa Therapy in Chronic Low Back Pain: A Randomized Clinical Trial. J Rheumatol 1995;22: Méthodologie : cure immédiate cure différée (6 mois) Centre thermal : Saint-Nectaire 121 patients : groupe thermal : 59 groupe témoin : 62 Etude du score de handicap

15 Une médecine fondée sur les preuves 2004 : création de l AFRETH (association française pour la recherche thermale) Champs de recherche Approche méthodologique des interventions non pharmacologiques Mécanisme d action des produits thermo-minéraux Sécurité microbiologique, toxicologique des produits utilisés 75% des indications de cure ont fait l objet d une étude de leur SMR Etudes démontrant l intérêt pour le traitement de l arthrose du genou (Thermarthrose); de la tendinopathie de la coiffe des rotateurs (Rotatherm) des troubles d anxiété généralisé (Stop-Tag) de la maladie veineuse (Therm&veines), du surpoids et de l obésité (Maâthermes) Accompagnement et réhabilitation post-cancer du sein (Pacthe)

16 Intérêt pour le traitement du trouble d anxiété généralisée (Stop-Tag) Dubois O, Salamon R, Germain C, Poirier MF, Vaugeois C, Banwarthe B, Mouaffak F, Galinowskic A, Olié JP : Balneotherapy versus paroxetine in the treatment of generalized anxiety disorder. Complementary Therapies in Medicine 2010;18:1-7 Stations thermales : Bagnères-de-Bigorre, Néris, Saujon, Ussat 237 patients atteints de troubles anxieux généralisés Groupe cure : 117 Groupe paroxetine (Deroxat) : 120 Résultats à 8 semaines, Répondeur (amélioration 50%) : 51% versus 28% Rémission : 19% versus 7 %

17 Intérêt pour le traitement du trouble d anxiété généralisée (Stop-Tag)

18 Avis des curistes 2006 : Enquête d opinion sur les cures thermales réalisée par TNS Healthcare auprès des patients en 2006 ( questionnaires). Effets à 6 mois au moins un bénéfice : 97 % moins de douleur physique : 74 % moins de consommation de médicaments : 57 %. Comparaison aux médicaments plus efficace : 46 % aussi efficace : 49 % moins efficace : 5 %. Efficacité liée à : Cure thermale : 47 % Environnement : 60 % Press Therm Climat 2014;151-2:

19 Plaidoyer pour le jugement clinique Patients choisis Critères d inclusion, critères d exclusion Des patients «squeaky-clean» (propres comme neufs) pour les américains Résultats pas forcément généralisables à la médecine du «vrai monde» La moyenne n est pas la réalité, la variété est la vraie réalité Les découvertes sont le fait de cas cliniques confirmées ensuite par des études contrôlées effets secondaires identifiés par les cas cliniques rapportés Buchanan W, Kean W.F. Rev Rhum, 2001; 68 :

20 Limites de l»evidence based medecine» L aveugle est beaucoup plus compliqué à obtenir pour un traitement non-pharmacologique que pour un traitement pharmacologique. Individualisation de l intervention inhérente au traitement non-pharmacologique Cure thermale : intervention complexe constituée de plusieurs composants qui peuvent agir à la fois de façon indépendante et interdépendante. variable d un centre à l autre

21 Playdoyer pour les études observationnelles Longtemps considérées comme inadaptées en raison de leurs biais importants Avantages : plus proches de la vie réelle car elles incluent les patients sans critères d exclusion Permettent un suivi plus long Possibilité d utiliser des bases de données administratives (Assurance Maladie) critères de jugement portant sur la consommation de soins Press Therm Climat 2014;151-2:

22 Une médecine amenée à s adapter à son environnement Nouveaux besoins sanitaires Maladies chroniques Soins de suite Nouvelles pathologies liées au stress Désadaptation de l homme à son environnement Prévention Nouveaux des modes d évaluation de santé Qualité de vie Détresse émotionnelle Nouveaux formats de cure

23 «A une époque où la globalité de la personne et de sa santé sont mis en exergue A une époque où l on cherche à s inscrire dans un contexte de développement durable A une époque où l activité économique se doit d être également citoyenne On ne pourra que noter que le thermalisme s inscrit dans ces perspectives» Pr Christian Roques, Florilège thermal, les 150 ans de la société, 2006, 5-8

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