De la théorie à la pratique... BULLETIN. Novembre 2007 No 002

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1 RESEAU DES ANCIENS BULLETIN Novembre 2007 No 002 CIPS Cours International pour la Promotion de la Santé MSP-PMSS Maîtrise en Santé Publique orientation Politiques et Management des Systèmes de Santé MCM Master of Science en Contrôle des Maladies MSP-CM Maîtrise en Santé Publique orientation Contrôle des Maladies MScBT Maîtrise en Sciences Biomédicales Tropicales TH E ME De la théorie à la pratique... Institut de Médecine Tropicale Nationalestraat 155, B-2000 Antwerp, Belgium Tel: Fax: Contact: mpirard@itg.be jvdvennet@itg.be

2 SOMMAIRE Editorial...3 La délégation des tâches comme moyen d étendre les services VIH/SIDA en Ethiopie...4 Contexte...4 Résultats...4 Discussion...5 Conclusions et recommandations...6 La distribution d aliments est-elle un moyen adéquat de favoriser les soins prénatals?...7 Conséquences sociales...7 Effets systémiques...8 Les campagnes dans les districts de santé en 2006 : un autre virus...9 De la théorie à la pratique : Cas du projet SIDA de MSF-CH à Hôpital Général Dungu (RDC) et exemple de collaboration MCM CIPS...11 Personnes vivant avec le VIH/SIDA De l invisibilité vers des partenaires reconnus dans les services de santé...13 Sujet...13 Projet...13 Une étude de recherche opérationnelle au programme national lèpre et tuberculose (PNLT) de Burundi...15 Intervention éducative en nutrition et santé en zone rurale au Pérou...17 Importance du problème...17 L intervention...17 Résultats...18 Une large concertation avec les professionnels de santé de terrain pour améliorer l acceptation des guidelines d un nouveau programme de santé...19 De la théorie à la pratique après le CIPS...21 Pause au bord du chemin...22 Nouvelles des CIPS iens et des PMSS iens...25 Nouvelles du terrain...25 Prix de la province Résumé de thèse de Doctorat d un ancien du CIPS...26 Discours de fin de formation - PMSS Nouvelles du MCM...29 Le premier M de MCM a changé...29 Des nouvelles du terrain...30 De nouveau au boulot après le short course...33 Visites à l IMT...34 Etudier autre fois à l IMT...34 Nouveau-nés...35 Réunions alumni...35 Prix de la province Personnel du MCM...36 Résumé de thèse de Doctorat d un ancien du MCM...37 Discours du directeur de cours à la fin du MCM Discours du représentant de classe à la fin du MCM

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4 Editorial Cher anciens du MCM et du CIPS Cette nouvelle livraison de notre bulletin vous parviendra dans les premiers jours de A cette occasion, nous vous présentons nos meilleurs vœux pour cette nouvelle année et nous espérons que vous-même, vos familles, vos collègues et vos amis se portent au mieux sera une année très importante pour notre réseau puisque nous avons pris la décision de fusionner les deux réseaux d anciens participants du CIPS et du MCM. En plus de cette fusion nous considérons aussi la possibilité d ouvrir notre réseau international à tous les anciens des différents cours en santé humaine existant à l IMT : maîtrise en santé internationale, postgraduat ou formations courtes. Dans les prochaines livraisons de ce bulletin nous envisageons d ajouter progressivement des rubriques spécifiques à ces cours, avec des nouvelles intéressant ces divers publics. Cette année, une autre évolution importante s est produite : la Maîtrise en Contrôle des Maladies (MCM) a été renommée Maîtrise en Santé Publique Orientation Contrôle des Maladies. Cela correspond mieux au contenu réel enseigné et répond à une préoccupation souvent exprimée par les anciens eux-mêmes. Des détails sur les implications de cette évolution vous sont présentés dans une section spécifique de ce bulletin. La plupart des articles publiés dans ce numéro ont été proposés par vous-mêmes en réponse à un appel du comité éditorial qui proposait d échanger des expériences de mise en pratiques des connaissances, modèles et théories apprises à Anvers. Le passage de la théorie à la pratique nécessite manifestement de contextualiser la théorie pour l application sur le terrain. Des exemples de cette dimension de contextualisation constituent le noyau de ce bulletin. Cette lettre d information est éditée conjointement avec un numéro spécial consacré à notre dernière réunion régionale qui s est tenue à Kampala en Ouganda en décembre Cet évènement est un des plus importants organisés par notre réseau et nous sommes fiers de vous en présenter le rapport. En plus des feedbacks intéressants des anciens sur le cours, la réunion s est concentrée sur la question des Ressources Humaines en Santé (RHS). Le rapport donne un aperçu de toutes les présentations faites durant la rencontre et vous donne une information précieuse sur les différentes expériences de terrain des anciens d Afrique anglophone quand ils s attaquent à la question de RHS. Ce rapport est à peine publié que déjà il est temps d annoncer la prochaine réunion régionale des anciens du CIPS/PMSS et du MCM/MPH-CM d Afrique subsaharienne francophone. Cette réunion aura lieu durant la semaine du 18 au 24 août 2008 à Kinshasa en République Démocratique du Congo. Un appel à des abstracts a été envoyé par à tous les anciens de la région et vous en trouverez copie dans cet envoi. Cette réunion va nous permettre d améliorer encore les différents cours de l IMT et comme il est de coutume nous avons choisi un thème central. Cette fois-ci nous débattrons de l interface entre services de santé et programmes de santé. Enfin et c est important, nous proposons que le thème de la prochaine lettre des anciens, à paraître en avril 2008 soit centré sur la supervision. Comme d habitude, ce que nous avons en tête est une présentation concise d une expérience concrète dans le domaine de la supervision comme moyen d assurer la qualité de la délégation de tâches et comme outil puissant de formation professionnelle sur le tas Nous attendons avec impatience vos contributions. Bart Criel, Jean Van der Vennet et Marjan Pirard Bulletin des anciens 3

5 La délégation des tâches comme moyen d étendre les services VIH/SIDA en Ethiopie Yibeltal Assefa (MDC 2006) en zone urbaine et 0,9 % en zone rurale). Environ personnes dont enfants vivent avec le VIH. Cette même année plus de personnes dont enfants nécessitent un traitement anti rétroviral. La répartition des formations sanitaires favorisent les villes alors même que 85% de la population réside en zone rurale. La couverture géographique du système de santé est estimée à 43% de la population. En 2005/2006 le système éthiopien comptait 2115 médecins (seuls ,5%- dans le secteur public), 715 inspecteurs de santé, infirmiers. Une projection des besoins en ressources humaines pour un accès à universel aux traitements anti rétroviraux (TAR) estimait que 80% du total des médecins disponibles dans le pays serait nécessaire rien que pour dispenser ces traitements. Et le SIDA n est qu un des nombreux problèmes de santé dont souffrent le pays. Avant le MCM, Yibeltal travaillait comme médecin directeur de l Hôpital d Humera dans la région du Tigray. Il était responsable de l hôpital tout en étant aussi impliqué dans la formation des infirmiers, et dans le management des programmes de lutte contre le VIH/SIDA, la Tuberculose et le Kala azar. Après le cours Yibeltal est devenu chef du département de prévention, soins et traitement du Programme National VIH/SIDA. Contexte L Ethiopie est un état fédéral démocratique qui compte 77 millions d habitants. En 2007, la prévalence de l infection VIH était estimée à 2,1% des adultes (7,7% En août 2006, l OMS a lancé une action coordonnée globale pour s attaquer à une contrainte souvent négligée dans le traitement et la prévention du VIH : le manque criant de personnel de santé, particulièrement dans les pays de bas ou moyen revenus. L initiative «traiter, former et fidéliser»(tff) a été mise en place comme effort global pour renforcer les ressources humaines et comme contribution spécifique de l OMS pour promouvoir l accès universel aux services VIH/SIDA Des efforts doivent être faits pour augmenter le nombre de médecins, d infirmiers et de pharmaciens. Mais le recrutement et la formation prennent du temps -jusqu à six ans pour former un nouveau médecin- et Tableau 1- Délégation des tâches et extension des services CTV en Ethiopie Extension CTV 2ième trim ième trim ième trim er trim ième trim 2007 Nbr de sites CTV Nbr de patients recevant le service CTV durant 141, , , , ,000 le trimestre 4 Bulletin des anciens

6 Tableau 2- Délégation des tâches et extension des services TAR en Ethiopie ART scale up 1 er trim ième trim ième trim ième trim er trim 2007 Nbr cumulatif de site offrant les TAR (hôpitaux et centre de santé) Nbr cumulatif de centre de santé offrant les TAR Nbr cumulatif de patients ayant commence un TAR à la fin du trimestre Nbr de nouveau patient ayant commence un TAR durant le trimestre ,464 42,195 53,889 67,235 83,099 7,596 9,432 11,756 13,119 13,872 pour une réponse effective au SIDA c est trop long. Il est donc essentiel de trouver une alternative et des méthodes simplifiées qui permettent d augmenter rapidement la masse de personnels de santé. La réponse est bien sûr dans ce qui s appelle «délégation des tâches» qui permet de faire meilleur usage des ressources humaines actuellement disponibles en confiant certaines tâches particulières à des travailleurs moins qualifiés. Résultats Depuis mi 2006, l Ethiopie a commence à déléguer les tâches pour le conseil et le test VIH (CTV) et pour la délivrance d anti rétroviraux. Pour le CTV nous avons impliqués des conseillers issus de la communauté et nous avons formé les infirmiers à la mise sous TAR et au renouvellement du traitement. Les tableaux 1 et 2 illustrent le processus de décentralisation des service de CTV et TAR depuis que la délégation des tâches a été introduite partout dans le pays. Discussion En mai 2006, quand le gouvernement planifiait l extension des services VIH/SIDA (CTV et TAR), la question des ressources humaines fut la plus importante à l ordre du jour. L expérience de certaines formations sanitaires comme l hôpital de Humera fut utilisée comme argument pour confier les TAR aux travailleurs de niveau intermédiaire et le CTV à des volontaires de la communauté. A partir de là, les manuels pour le CTV et les TAR furent développés et les guides de mise en œuvre revus. Ensuite les cadres auxquels les tâches ont été transférées furent formés. Soulignons à ce stade l importance de la guidance et de la supervision formative des prestataires de services. A cette fin nous avons développé des manuels de guidance et de formation valables pour tout le pays. Une fois formé, le cadre reçoit un certificat comprenant une autorisation de délivrer le service spécifié. Nous sommes passés par toutes ces étapes parce que nous ne voulions pas d un service de deuxième catégorie pour nos clients et parce que les prestataires ont besoin d acquérir les connaissances nécessaires, les habiletés et la compétence, et dans le même temps développer leur propre confiance à prester le service. Une fois les conseillers communautaires en poste, nous avons été capables d étendre le CTV. Le net accroissement des prestations de CTV à partir du deuxième trimestre 2006 jusqu au premier trimestre 2007 est principalement dû à l extension massive des services CTV utilisant des conseillers communautaires et à la mobilisation de la communauté. La diminution des prestations de CTV durant le second trimestre 2007 est due à la rupture de stock de kits de test, tant Bulletin des anciens 5

7 sur le marché local qu international. Jusqu à la fin du deuxième trimestre 2006 les TAR étaient une tâche exclusive des médecins et n étaient disponibles qu à l hôpital. En mai 2006, le gouvernement et ses partenaires ont reconnus le besoin de décentraliser les TAR au niveau des centres de santé et la nécessité d impliquer les infirmiers dans le dépistage, la mise sous traitement et la poursuite de celui-ci. En conséquence, à partir d août 2006, 23 centres de santé furent sélectionnés et les infirmiers formés, pour offrir des TAR. Dans les hôpitaux sans médecins en suffisance, les infirmiers offrent aussi les TAR aux cas de VIH/SIDA non compliqués. Même si nous avons été capables d étendre les services VIH/SIDA, cela ne s est pas fait sans défis ni discussions. L un des obstacles les plus significatifs a été que la délégation des tâches pourrait compromettre la qualité des services. C est pourquoi nous avons mis en place des manuels de formation standardisés et une certification garantissant un certain niveau qualité de soins. L existence d un cadre règlementaire d habilitation est aussi importante : les infirmiers demandaient des changements législatifs les autorisant à prescrire des TAR, et des augmentations des échelles de rémunération. nécessaire pour faciliter la mise ne place progressive de la délégation des tâches. Conclusions et recommandations Nous avons appris qu il était possible d offrir des service en matière de VIH/SIDA en faisant appel à des profanes et à des travailleurs de niveau de base et intermédiaire, et que la délégation de tâches était une solution possible et opportune à la crise des ressources humaines d un pays. Avec une plus grande implication des communautés et des travailleurs de niveau de base et intermédiaire nous pouvons continuer à étendre et faire profiter la communauté de service VIH/SIDA, avec en ligne de mire un accès universel aux services CTV et TAR d ici à Dans la mesure où la formation de base est assurée et où une guidance continue et une mise en place des guides de traitement existent, nous pouvons offrir des services de qualité. En plus de la certification, un mécanisme de régulation incluant une législation est 6 Bulletin des anciens

8 La distribution d aliments est-elle un moyen adéquat de favoriser les soins prénatals? Richard Mangwi (ICHD 2006) des infirmiers et des sages-femmes de la consultation externe. Par conséquent, l ensemble du système de soins de santé est perturbé. Les mères évitent tous les services plus proches d elles et viennent à l hôpital pour les dits aliments. Cela va évidemment complètement à l encontre de l objectif du gouvernement d avoir des Services de Santé de Premier Echelon (SSPE) à moins de cinq kilomètres de marche du lieu où les gens vivent. Fin juillet 2006, juste après avoir terminé le CIPS, je suis revenu en Ouganda pour reprendre mon poste de directeur médical de l hôpital général de Moyo. La préparation du «Programme de Santé de la Mère et de l Enfant» était en cours. L idée à la base de cette initiative est d utiliser les aliments pour inciter la population à utiliser les services disponibles à l hôpital. La population cible étant les femmes enceintes patientes des consultations prénatales (CPN), les mères allaitantes jusqu à six mois après la naissance et les enfants de 6 à 24 mois. L idée étant que si l on offre de la nourriture quand le service est utilisé alors les gens vont utiliser ces services comme la CPN, les vaccinations et les soins post natals. Et de fait, en janvier 2007, quand le programme a démarré, nous avons vu en quelques semaines un grand nombre de personnes affluer à l hôpital, pas pour les services en question, mais pour recevoir leur ration d aliments. Maintenant la consultation externe est complètement submergée par les mères avec enfants ; le staff de l hôpital est débordé, le temps d attente augmente, le temps consacré à chaque patient diminue spectaculairement, et la population tend à adopter des attitudes extrêmement négatives vis-à-vis Alors que les politiciens et les bailleurs du Programme Alimentaire Mondial des Nations-Unies (PAM/ONU) se félicitent du «succès» du programme, les managers et les responsables des services de santé du district recherchent tous les moyens alternatifs pour le faire marcher, parce qu on ne peut tout simplement pas le rejeter complètement: pour l instant cela a échoué et la réflexion continue! Nous sommes bien conscients que les SSPE sont mieux placés pour dispenser la plupart des soins de santé de base, comme les CPN et les vaccinations, et pour maintenir des soins continus pour ceux qui ont besoin d un suivi, y compris en faisant des visites à domicile. Cependant, nous assistons à un dédoublement de services, à l hôpital et en première ligne, menant à une concurrence déséquilibrée plutôt qu à une complémentarité des services. Plutôt que d offrir des soins centrés sur le patient, le service cherche à réduire la file d attente. Les patients qui pourraient avoir besoin de soins urgents, ou les mères à risque, pourraient ne pas être repérées avec des conséquences tant sociales que systémiques. Conséquences sociales Pour avoir accès à ces aliments, les mères et leur enfants doivent parcourir de longues distances en contradiction avec les objectifs du gouvernement de permettre à chacun de vivre à un maximum de cinq kilomètres d un centre de santé. Du fait du nombre de plus en plus élevé d enfants bénéficiant du programme, il n est pas toujours possible de donner Bulletin des anciens 7

9 des aliments à toutes les mères, les obligeant ainsi à revenir le lendemain ou lors de rendez-vous ultérieur. Nous assistons à une situation sociale complètement perturbée, où les mères passent une partie de leur temps utile et productif à accéder à ces aliments, délaissant les travaux du potager dont dépendent plus des 95 % de leur moyens de subsistance. Les coûts induits, non pris en compte ne sont pas négligeables. Les mères quittent leur domicile avant l aube pour faire tôt la file pour les aliments et non pour les soins. Nous avons déjà eu des cas ou des mères s évanouissaient en route probablement de fatigue ou d hypoglycémie. On ne sait pas quand elle rentre chez elles mais sans doute pas avant cinq heures de l après-midi. Effets systémiques L augmentation du nombre de patients ambulatoires entame lentement mais sûrement le stock de médicaments de l hôpital. Même si cela peut être positif car un plus grand nombre de personnes ont accès à la consultation externe, la demande de médicaments et de consommables est déjà bien supérieure aux budgets de l hôpital. Et cela va probablement s aggraver avec le temps. La fourniture d aliments par le PAM/ONU se mesure en tonnes qui nécessitent de grand espace de rangement. L hôpital a reçu près de 14 tonnes de repas à base de maïs et autres céréales qu il est supposé stocker. Ces réserves de nourriture amène la vermine (rats, des cafards, etc. ) ce qui à son tour menace la sécurité des médicaments. Pour l hôpital cela se traduit par des coups supplémentaires de fumigation. D abord, l hôpital est devenu un centre de distribution d aliments en lieu et place d un centre de soins de deuxième ligne : il se concentre plus sur les vaccinations, les soins prénatals et le planning familial qui pourraient être dispensés plus adéquatement et avec toute la compétence requise par un service de santé de premier échelon. Ensuite, les services de premier échelon qui sont mieux à même de garantir la continuité des soins subissent la concurrence de l hôpital et leurs personnels deviennent superflus. Pour reconsidérer l ensemble du programme ne faut-il pas se demander si le don d aliments est la meilleure option pour attirer les gens vers les services de soins de santé? Et si c est le cas, l hôpital est-il le mieux placé pour mener ce genre de programme. Et puis ces dons en nourritures sont-ils des besoins exprimés par les gens? Ou plutôt des besoins supposés par les gestionnaires et les bailleurs, très éloignés et détachés des bénéficiaires de tels programmes? Avec ce que nous avons appris à l IMT, nous proposons que les services comme la vaccination, la CNS et la CPN, soient maintenus à la première ligne : en fait décentraliser l ensemble de ce service tel que ce l était avant l introduction de ce programme. Ensuite nous proposons que les stocks d aliments soient gardés au siège des sous districts administratifs et distribués par ces autorités. Les travailleurs de santé peuvent continuer lors de l utilisation des services à distribuer aux mères des bons pour recevoir des aliments, bien entendu en faisant attention à éviter les abus. De cette façon les services de santé seront disponibles dans les SSPE de proximité, et les aliments seront obtenus sur présentation du bon dûment signé et reconnu par les autorités sanitaires. Alors que ces propositions ont déjà été faites aux autorités compétentes, bien peu de réajustement sont possibles parce qu un accord entre le District/ Ministère de la Santé et le PAM/ONU a déjà été signé qui empêchent de mettre fin à cette pagaille. Comme le disait Bart Criel dans le Bulletin Alumni n 1 de novembre 2006 : «une fois créés, les programmes verticaux font tout pour survivre!». 8 Bulletin des anciens

10 Les campagnes dans les districts de santé en 2006 : un autre virus Basile Keugoung (43 ième PMSS) Je suis Médecin chef de district de Méri dans la province de l Extrême-Nord du Cameroun. Ce district disposait en 2006 de 6 centres de santé publics, un centre de santé privé confessionnel et un hôpital de district pour une population de habitants. J ai suivi le cours de Master en Santé Publique, PMSS, Option Management au cours de l année académique 2006/2007. Les districts de santé au Cameroun vibrent au rythme des campagnes. Les stratégies de lutte contre les problèmes de santé sont essentiellement tournées vers l organisation ponctuelle des campagnes de masse ou à travers des programmes verticaux. Les ressources sont prioritairement allouées à ces activités qui occupent une grande partie du temps des personnels. En 2006, six campagnes de masse ont été organisées dans le district de Méri dont quatre tours de vaccination contre la poliomyélite (dont une combinée avec la distribution de Vitamine A), une campagne de distribution des moustiquaires imprégnées et une campagne de vaccination contre la fièvre jaune (tableau 1). Chaque campagne nécessite une réunion préparatoire au niveau provincial, du district et des aires de santé pour imprégner respectivement l équipe du district, les responsables des aires et les différents acteurs des aires de santé sur les objectifs, les stratégies et les activités et pour distribuer les intrants. A la fin de la campagne, les réunions d évaluation sont également organisées depuis l aire de santé jusqu à la province. Les dates des campagnes de masse n étaient pas connues d avance et l équipe de gestion du district était en général informée dans un délai maximal d un mois. Une campagne de masse absorbe en moyenne quatre semaines à l équipe de gestion du district et des aires dont deux semaines préparatoires (planification, formation, plaidoyer, sensibilisation), puis une semaine pour mener les activités et une pour l évaluation et la rédaction du rapport. Ainsi, environ 50% du temps a été consacré aux campagnes de masses. Celles-ci, prioritaires, mieux financées et en général non planifiées, perturbent le bon déroulement des activités de routine. Les responsables du district et des aires abandonnent leurs postes pour les différentes réunions et sessions de formations liées à la campagne. Les supervisions se limitent à la recherche des indicateurs visant à optimaliser les résultats. Les membres des comités de santé sont utilisés pour réaliser ces activités par insuffisance du personnel. Ceci perturbe la réalisation des activités initialement planifiées tant au niveau du district (supervision, réunion de coordination) qu au niveau des aires de Tableau 1 : Campagnes de masse organisées en 2006, cible et durée Mois Campagne Population Durée Cible Janvier Vaccination POLIO 0-59 mois 3 jours Février Vaccination POLIO 0-59 mois 3 jours Distribution Vitamine A 6-59 mois 3 jours Septembre Fièvre jaune 9 mois et plus 7 jours Octobre Moustiquaires imprégnées 0-59 mois 5 jours Novembre Vaccination POLIO 0-59 mois 3 jours Décembre Vaccination POLIO 0-59 mois 3 jours Bulletin des anciens 9

11 santé (consultations, stratégie avancée). Les réunions de coordination sont remplacées les mois où il y a campagne par un atelier de briefing ou de formation et une réunion d évaluation des activités de cette campagne. Compte tenu du volume important de données à traiter aucun autre thème n est plus abordé en profondeur. Il en est de même de la supervision qui se limite essentiellement aux activités de la campagne où l équipe de district supervise les aires de santé tandis que le chef de centre (seul personnel affecté par l Etat dans les centres de santé publics) supervise au niveau des villages le personnel infirmier et communautaire. Pendant ce temps, les activités au centre sont réalisées par les aides-soignants (paramédicaux formés en 9 mois) recrutés localement avec un effet négatif bien sûr sur la qualité des soins. Sur le plan financier, le district a reçu US$ pour l organisation des campagnes de vaccination POLIO contre 3920 US$ pour le renforcement du PEV de routine avec pour objectif d atteindre 80% de couverture vaccinale pour tous les antigènes. Par contre, les six centres de santé publics n avaient que US$ comme crédit de fonctionnement annuel de la part de l Etat. Il est à noter que les fonds alloués pour une campagne doivent être utilisés uniquement pour cette activité. Les campagnes contribuent à obtenir des résultats ponctuels mais également à fragiliser des services et systèmes de santé déjà peu efficaces et à concentrer le peu de ressources disponibles sur des problèmes très spécifiques. Les effets négatifs des campagnes de masse sur le système de santé ont été relevés par de nombreux auteurs (Mills, 2007). Malheureusement, comme un «virus» qui n a pas de traitement, ces campagnes sont de plus en plus organisées et deviennent encore plus spécifiques. Cette situation du district de santé de Méri en 2006 était identique à celle de plusieurs autres districts du Cameroun et pourrait être retrouvée dans d autres pays d Afrique subsaharienne. Améliorer la performance des centres de santé nécessite le renforcement des ressources (humaines, matérielles et financières), mais aussi et surtout l amélioration des compétences managériales et organisationnelles, le renforcement de la participation communautaire et la promotion du développement économique et social (Mills, 2006 ; Thomas et al. 2007). Une politique de santé publique visant l amélioration continue de la performance des services et système de santé devrait être mise en place pour offrir de façon pérenne aux populations des soins de qualité en réponse à leurs problèmes de santé. Références Mills A. (2007). Mass campaigns versus general health services: what have we learnt in 40 years about vertical versus horizontal approaches? Bulletin of the World Health Organization, 83(4): Mills A., Rasheed F., Tollman S. (2006). Strengthening Health Systems. In Jamison D.T., Breman J.G., Measham A.R., Alleyne G., Claeson M., Evans D.B., Jha P., Mills A., Musgrove P. Eds. Disease Control Priorities in Developing Countries. 2 nd edition. Chap 3. Oxford University Press and The World Bank. New York. pp Thomas S., Mooney G., Mbatsha S. (2007). The MESH approach: Strengthening public health systems for the MDGs. Health Policy, 83(2-3): Bulletin des anciens

12 De la théorie à la pratique : Cas du projet SIDA de MSF-CH à Hôpital Général Dungu (RDC) et exemple de collaboration MCM CIPS Serge Mathurin Kaboré MD, MSc avec la collaboration du Ange Hounbedji MD, MPH Je me demande toujours comment les services des ressources humaines de MSF-Suisse (MSF-CH) ont pu penser à faire travailler ensemble un horizontaliste (Dr Ange Hounbedji) et le verticaliste que je suis. Tous deux venant de la promotion IMT de Après mon cours MCM, j ai décidé de mettre en pratique ce que j ai appris en matière de contrôle de maladie. Je ne pouvais mieux tomber que sur un programme de contrôle du VIH/SIDA, domaine dans lequel j ai développé l essentiel de mon expertise. En plus, ce projet prenait place à Dungu dans le Nord Est de la RDCongo: c est une situation de post conflit avec un système de santé mis à mal depuis des années. Le tableau était en lui-même déjà rempli de défis. L horizontaliste Ange était déjà en poste depuis trois mois et je le rejoignais pour quatre mois en support (clinique et santé publique) pour l aider à horizontaliser un programme de contrôle du VIH/ SIDA organisé de manière verticale. En clair, nous devions intégrer ensemble... Le comble pour quelqu un comme moi ayant tant de foi dans les programmes verticaux! Dans le cadre du projet du VIH/SIDA de Dungu, l intégration s inscrit dans la politique générale d intervention de MSF-CH depuis Cette politique vise l intégration des soins aux malades du SIDA dans les projets en cours. Il s agit essentiellement de l introduction d activités de prise en charge médicale. A Dungu, il y a d abord eu la mise en place du Centre de Dépistage Volontaire(CDV) comme structure verticale à l intérieur de l Hôpital Général de Référence. Progressivement tout un paquet d activités a été développé dans ce centre : le conseil dépistage, la prise en charge des infections opportunistes(io), la prise en charge aux ARV, la gestion des effets secondaires aux ARV, le suivi de l adhérence des patients sous ARV, la prise en charge des STD, la planification familiale et la prise en charge de la TB, l information et l éducation à la santé. La plupart de ces activités avaient lieu dans l espace CDV aménagé et équipé au sein de la structure hospitalière par le programme VIH de MSF-CH. Dans le cas des systèmes de santé fonctionnels, l intégration réfère à un processus qui responsabilise les services de santé généraux dans la mise en œuvre d activités spécifiques de contrôle d un problème de santé ; ainsi ces services deviennent un des canaux possible permettant au programme de réaliser leurs objectifs. Pour des systèmes de santé qui marchent, c est évidemment plus simple, mais le nôtre à Dungu avait été désorganisé par des années de guerre. Un programme vertical est constitué d un ensemble d activités qui visent à contrôler un problème de santé. Certaines de ces activités et tâches peuvent Bulletin des anciens 11

13 être intégrées dans les services de santé généraux. L intégration est potentiellement bénéfique car plus efficiente. Elle permet aussi d augmenter la capacité du personnel à répondre aux besoins ressentis de la population. Ange et moi partagions cette vision. Fort de cela, nous nous posions les questions classiques suivantes : Etait-ce souhaitable d intégrer dans un tel contexte? Était-ce opportun? Et était-ce possible? Nous nous sommes livrés à ces réflexions avec beaucoup d enthousiasme. A tel point que nos collègues expatriés nous qualifiaient de philosophes! Nous passions des nuits entières à discuter après le travail pour mettre ensemble nos analyses sur le fonctionnement de l hôpital et les stratégies possibles pour pouvoir intégrer de la meilleure façon possible le programme VIH/SIDA, ou du moins certaines de ces activités, au sein de l HGR. J avoue avoir eu moi-même des réserves quant à l appropriation de la responsabilité du contrôle de cette maladie au sein de la zone sanitaire car cela ne semblait guère intéresser ni les responsables de la zone de santé, ni le personnel de santé qui n en retirait aucun avantage financier. Ils voyaient le programme et ses activités plutôt comme une surcharge de travail. Un autre point de désaccord était en rapport avec le niveau de standardisation minimale des protocoles de prise en charge. Je garde cependant un bon souvenir de cette expérience de terrain et de ces échanges avec mon collègue du CIPS. J espère avoir l occasion de tels débats à Douala (Cameroun) où je suis actuellement en poste. Mais là, c est pour une autre fois. Personnes vivant avec le VIH/SIDA De l invisibilité vers des partenaires reconnus dans les services de santé Keita Daman (MCM 2003) Après son retour de formation à Anvers Keita Daman a intégré une équipe multidisciplinaire d assistance technique au Programme Santé et Lutte contre le SIDA de la GTZ. Au sein de cette équipe, il est responsable d un Projet de Prise en Charge Globale de Personnes Vivant avec le VIH/SIDA (PVVIH) dans la région sanitaire de Mamou en Guinée. Dans ce cadre ils agissent principalement à deux niveaux: le niveau des structures sanitaires et le niveau des associations de PVVIH. Les autorités de Guinée prennent le projet à Mamou comme une réussite en matière de PEC de PVVIH en zone rurale et se sont engagées de répliquer ce modèle dans tout le pays. Keita Daman et ses collaborateurs (Marga Kowalewski, Flavien T. N Donko, Aboubacar Keita, Helga Piechulek) partagent avec nous leur expérience avec la mobilisation des PVVIH pour combattre la stigmatisation et la discrimination. Leur approche est assez originale et a été présentée à la conférence «AIDSImpact» à Marseille 1-4 juillet 2007 Sujet 12 Bulletin des anciens Le projet VIH/SIDA (PEC) de la region de Mamou, en Guinée fait partie du programme de santé GTZ. Le PEC soutient, entre autres, le développement d une association de personnes vivant avec le VIH/SIDA, qui en un an sont devenues des partenaires reconnus

14 et appréciés des services de santé. La compréhension et le respect de procédures d organisation transparentes ont été de puissants outils pour motiver le groupe. Projet Le projet PEC appuie l administration de santé régionale dans la mise en place d un ensemble d interventions globales pour lutter contre le VIH/SIDA. Commençant en 2003 avec des tests diagnostiques du VIH à l hôpital régional, Mamou fut, en 2004 le premier centre en dehors de la capitale, à fournir des traitements Anti RétroViraux (ARV). Depuis 2005, le Conseil et Dépistage Volontaire (CDV) et la Prévention de la Transmission Mère Enfant (PTMT) ont été ajoutés à ces services. Actuellement 8 centres de CDV additionels sont opérationnels dans la région. Mais ce n est qu en septembre 2005 qu un petit groupe de personnes sous traitement ARV a pu être motivé à se réunir régulièrement à la manière d un groupe d entraide. Les premières tentatives de réunir les personnes vivant avec le VIH/SIDA avaient échoué : les gens étaient timides et n osaient pas parler même pas avec leurs pairs. Dans la region de Mamou, la plupart des personnes VIH positives sont des femmes au foyer illetrées, d âge moyen n ayant pas l habitude de se faire entendre. Vu la stigmatisation extrême liée au VIH/ SIDA, le personnel sanitaire et les personnes vivant avec le VIH/SIDA étaient incapables de promouvoir un groupe d entraide. Une étude KAP, faite en 2004 dans la même region, mentione que 55% des interviewés sont d accord avec avec l isolement immédiat hors de leur communauté, des personnes vivant avec le VIH/SIDA. 7% opte même pour tuer les personnes vivant avec le VIH/ SIDA. Le PEC a appuyé les personnes vivant avec le VIH/ SIDA en organisant plusieurs réunions visant à les aider à: Vivre positivement : accepter et comprendre comment vivre avec le VIH Etre assidu au traitement prévoir et dépasser les obstacles Mener une vie associative : connaître les principes d auto-organisation et les droits du citoyen Ces réunions ont augmenté le courage et l estime de soi des personnes vivant avec le VIH/SIDA, particulièrement chez les femmes. En août 2006, environ 65 personnes avaient participé à ces réunions dont l un des résultats fut la création de la première association de personnes vivant avec le VIH/SIDA dans la région de Mamou. Le groupe de Mamou est la première association guinéenne de personnes vivant avec le VIH/ SIDA dirigée par une présidente avec un conseil d administration comprenant exclusivement des personnes vivant avec le VIH/SIDA. Contrairement à d autres associations guinéennes, qui se focalisent sur des activités génératrices de revenus, le groupe de Mamou a défini l entraide et les soins aux personnes vivant avec le VIH/SIDA comme son objectif principal. Maintenant, l association est un partenaire reconnu de l administration sanitaire. Des conventions renouvelables chaque année ont été signées avec l hôpital régional et un centre de santé. L association assure le respect et les droits des patients (tests et médications gratuits). Ses membres apportent régulièrement leur appui avant et après les tests de dépistage, et donnent des conseils aux personnes vivant avec le VIH/SIDA qui sont sous traitement ARV. D autres membres font des visites à domicile et promeuvent la prévention du VIH dans leur communauté. Leçons apprises : Divers ateliers expliquant les droits des citoyens et un travail avec les associations ont été les éléments déterminants dans la transformation des personnes vivant avec le VIH/SIDA en partenaires actifs Ces personnes vivant avec le VIH/SIDA, auparavant timides et réservées, sont devenues des collaborateurs actifs des services de santé. Naguère, personne n aurait pu imaginer ne fut-ce que deux personnes vivant avec le VIH/SIDA parler de leur statut. Depuis la création de l association, les membres se réunissent régulièrement, se rendent visite et s aident mutuellement au sein de la communauté. Bulletin des anciens 13

15 Une étude de recherche opérationnelle au programme national lèpre et tuberculose (PNLT) de Burundi Nimer Ortuño (MCM 2003) Après avoir travaillé 2 ans au sein du Programme National Lèpre et Tuberculose (PNLT) au Burundi, j ai été en mesure de mieux comprendre la situation et cela m a permis de proposer une étude de recherche opérationnelle. Comme on nous l a enseigné à l Institut de Médicine Tropicale d Anvers, ce type de recherche peut contribuer à améliorer les résultats d un programme. 1 Le PNLT rencontre des difficultés concernant le dépistage et le traitement des malades tuberculeux. L analyse des données de la cohorte de l année 2005 montrent un taux de dépistage de 30% pour les cas de tuberculose BAAR + (objectif mondial 70%) et un taux de succès thérapeutique de 78% (objectif mondial 85%). 2 La stratégie DOTS est appliquée au Burundi depuis La troisième composante de la stratégie, «Le traitement avec un régime court standardisé administré sous supervision directe d un professionnel de la santé» rencontre des difficultés dans sa mise en œuvre dans les différents pays où elle est appliquée. Pour le malade il est difficile à se rendre chaque jour au centre de traitement pour des raisons diverses: la stigmatisation, son état général, les coûts directs et indirects, la longue distance à parcourir, etc. L une des solutions proposées a été l approche communautaire du traitement de la TB appelé DOT communautaire (CB-DOT). Cette approche consiste en la supervision du traitement directement observé par un accompagnateur (un bénévole de la communauté, un ami, un membre de la famille, etc.). Elle a été essayée avec succès dans plusieurs pays en voie de développement. 3 Actuellement cette stratégie est recommandée comme complément à la stratégie de DOT classique (au niveau des structures sanitaires). 4 Un protocole d étude sur la faisabilité du CB-DOT au Burundi a été élaboré. L hypothèse à tester est que la stratégie CB-DOTS est applicable et peut améliorer la performance du PNLT. Il s agît d une étude d intervention qui comporte deux cohortes: la première correspond aux malades traités par le CB- DOT dans la province d intervention et la seconde qui comprend les malades traités sous DOT classique dans une province témoin. La taille de l échantillon a été calculée de manière à pouvoir démontrer une différence entre les deux approches. Des nouveaux outils ont été élaborés pour la mise en œuvre de l approche CB-DOT tels que: un guide, une fiche de suspicion de la TB, une fiche de malade et des fiches de rapport mensuel. Le personnel de santé a été formé pour suivre les malades et encadrer les accompagnateurs (bénévoles de la communauté appelés les «Agents de Santé Communautaire») qui ont également été formés. L étude a démarrée le 1 er juillet de Le temps nécessaire pour l élaboration de ce protocole a été plus long que prévu. Une des raisons qui explique ce long délai a été la nécessité de convaincre les responsables. Lors des réunions pour élaborer le protocole, les décideurs au niveau du programme et au niveau du Ministère de la Santé ont eu l occasion de recevoir des explications approfondies concernant la stratégie CB- DOT. Ceci a permis de les convaincre de la pertinence de l étude et en même temps d éclaircir certains doutes et questions. Leur principale crainte était que les bénévoles se comportent comme des «petits docteurs» et qu ils suivent le malade de manière incorrecte. Il faut rappeler que dans le CB-DOT, le suivi du malade reste 14 Bulletin des anciens

16 toujours la responsabilité du personnel soignant qui doit encadrer les bénévoles pour la supervision de la prise des médicaments et l observance du traitement. Une autre raison qui explique le retard dans l élaboration de ce protocole sont les multiples activités du programme tel que la décentralisation de la formation du personnel soignant, l actualisation des guides techniques, les recherches opérationnelles en cours et l élaboration d un nouveau plan stratégique pour les prochaines cinq années. Le soutien technique de la part de la Fondation Damien, de la Coopération Technique Belge, de l Institut de Médicine Tropicale d Anvers et du Fonds Mondial a permis de développer le protocole. Il faut aussi souligner la volonté du Ministère de la Santé de tester des nouvelles stratégies visant à l amélioration de la performance du programme au bénéfice d une prise en charge adéquate des malades tuberculeux. Il est trop tôt pour conclure mais nous sommes optimistes car l approche donne aux malades la possibilité de recevoir son traitement tout en assurant une bonne qualité de la prise en charge. Références P Blaise, B Criel, G Kegels, P Kosteren, V de Brouwere. Implantation et management. In: P Blaise, B Criel, G Kegels, P Kosteren, V de Brouwere, editors. Management et Evaluation de Programmes de Santé.Anvers: Institut de Médicine Tropicale; p WHO. Global Tuberculosis Control: surveillance, planning, financing. Geneva: WHO; Report No.: WHO/HTM/ TB/ WHO. Community TB care in Africa. A collaborative project coordinated by WHO. Report on a «lessons learned» meeting in Harare, Zimbabwe, September Geneva: WHO; Report No.: WHO/CDS/ TB/ Community tuberculosis care policy recommendations. Int J Tuberc Lung Dis 2003 Sep;7(9 Suppl 1):S Intervention éducative en nutrition et santé en zone rurale au Pérou Wilfredo Gutiérrez Peñafiel (CIPS 1985) Importance du problème La malnutrition constitue un grave problème sanitaire dans les zones rurales péruviennes, particulièrement chez les enfants de moins de cinq ans dont 25 % souffrent de malnutrition chronique (ENDES 2000). C est lié à l insécurité alimentaire permanente de cette population, et dans ce cas précis, à l accès limité aux aliments à cause des maigres revenus des familles, au peu de variété des aliments, et à la faible utilisation des quelques aliments disponibles pour les enfants. A cela s ajoute la haute incidence des maladies de l enfance comme les infections respiratoires, les diarrhées, les maladies évitables par vaccination (rougeole et coqueluche) ; la prévalence élevée de bas poids à la naissance et la malnutrition fœtale chronique dues à la malnutrition de la mère ; la fécondité élevée des paysannes, l insuffisance de assainissement. Cela tient aussi en grande partie à la pauvre éducation à la santé de la population, à la prise en charge inadaptée de la santé des enfants et des mères et à la persistance d habitudes inappropriées dans l alimentation des enfants. L intervention De 94 à 99, avec l ONG CARE-Peru, j ai eu la chance d élaborer et de mettre en œuvre le Projet de Nutrition Infantile Pérenne NiÑOS- auprès de communautés rurales des montagnes du Pérou. Ce projet se basait sur certains des concepts appris à Anvers comme les interventions communautaires en nutrition (Pr I. Bulletin des anciens 15

17 Beghin et J. Vuylsteke), les techniques d éducation pour la santé (Pr S. Annys), le tout adapté à la réalité locale et enrichi avec l expérience nationale. L objectif du projet NIÑOS était d améliorer l état de santé et la nutrition des enfants de moins de cinq ans appartenant aux communautés rurales extrêmement pauvres de Piura, Cajamarca, Puno, Huaraz et Ayacucho. Le projet s appuie sur la formation intensive des mères en matière de nutrition et de santé maternelle et infantile, sur la mise en place d un système de surveillance nutritionnelle et santé dans chacune des communautés participantes et enfin sur la motivation des communautés rurales vis-à-vis de la santé de l enfance. Le point de départ fut l éducation à la santé comme ensemble d activités communicationnelles visant une modification volontaire des pratiques, croyances et coutumes qui ont une influence négative sur l état de santé et de nutrition d une population. Il s agissait de favoriser l adoption par cette dernière, de nouvelles habiletés et compétences pour prendre en charge mais aussi prévenir- au niveau du foyer et de la communauté les principaux problèmes des groupes les plus vulnérables. On a appliqué la stratégie d approche communautaire participative (basée sur l éducation des adultes participative et libératrice ) proposée à partir de 1960 par le professeur brésilien Paulo Freire. Nous avons aussi eu recours marketing social qui applique la théorie comportementaliste et le marketing au champ de la santé. La formation des mères s est faites à travers a) des réunions éducatives bimensuelles, au moyen de techniques participatives d éducation des adultes, couvrant les thèmes de la paternité et de la maternité responsables, la nutrition la malnutrition, les maladies diarrhéiques et les infections respiratoires aiguës, la santé maternelle, la planification familiale et les questions de genre ; b) des visites périodiques au domicile des mères où s appréciait l application des connaissances apprises aux problèmes de santé réels de leurs enfants et où se renforçait certains concepts abordés durant les réunions éducatives ; c) des réunions de démonstration pour la préparation d aliments locaux équilibrés où les mères d enfants bien nourris s adressent aux mères d enfants mal nourris (technique de réorientation positive) ; d) une surveillance nutritionnelle faite lors de la pesée et la mensuration bimensuelles (à l aide de balances et de toises portables) des enfants de moins de cinq ans. Pour chacune de ces activités de groupe, cinq mamans (à tour de rôle) préparaient pour les participantes des plats équilibrés à base de produits locaux ; cela faisait partie de la formation pratique (technique d éducation par les pairs). Au début, l exécution des activités a été prise en charge par des professionnels de santé dûment entraînés et qui vivaient dans les communautés mêmes (un professionnel pour cinq communautés). Ensuite des promoteurs de santé, supervisés par le ministère de la santé et par le projet, reprirent la main. Pour faciliter la référence et la contre référence des enfants souffrant de problèmes impossibles à prendre en charge à domicile, et pour faciliter l accès des femmes aux consultations prénatales et de santé reproductive, les communautés d intervention étaient situées dans un rayon de maximum cinq heures de marche d un établissement du ministère de la santé, où en plus on proposait des activités préventives et promotionnelles. La pérennité des bénéfices du projet s apprécie au degré d adoption par les mères des connaissances, attitudes et pratiques permettant d apporter une meilleure attention à la santé de leurs enfants, ainsi qu à la mesure dans laquelle la communauté assume un rôle actif dans la préservation de la santé et de la nutrition infantile. Résultats En trois cycles d une durée de vingt mois chacun, 900 communautés, enfants et mères ont bénéficiés du projet. A la fin de chaque cycle de 20 mois la malnutrition globale avait en moyenne diminué de 35%, la malnutrition aiguë de 85% et la chronique de 7%. Une évaluation externe a été réalisée un an et 16 Bulletin des anciens

18 demi après la fin de l intervention, sur un échantillon représentatif de la meilleure situation et de la moins bonne. Elle conclut que «les résultats obtenus dans la diminution de la malnutrition globale et aiguë prouve comment une intervention éducative destinée aux mères et centrée sur l accroissement des connaissances et la modification des pratiques négatives en matière soins et de nutrition de leurs enfants, peut être pérenne même au sein de populations extrêmement pauvres et malgré les facteurs contextuels». Les résultats quantitatifs sont repris dans le tableau suivant. Il faut tenir compte du fait que la pauvreté était plus importante à Piura qu à Huaraz. Il a aussi été montré que la majorité des mères ayant participé au projet ont acquis des connaissances adaptées pour s occuper de la santé et de la nutrition des enfants, qu elles les appliquent de manière adéquate aux problèmes de malnutrition, de maladie diarrhéique et d infections respiratoires aiguës. On constate aussi que les mères combinent mieux les ressources alimentaires disponibles, nourrissent plus fréquemment leurs petits enfants et prennent des décisions adaptées au cas où leurs enfants tombent malades. Enfin on a pu montrer qu il y a une corrélation entre la disponibilité en eau saine au foyer et la fréquence plus grande d alimentation de l enfant. Tableau 1 Evolution des taux de malnutrition chez les enfants de moins de 5 ans (-<2ET), selon les étapes de l évaluation. Meilleure situation : Huaraz, moins bonne situation : Piura Evaluation Malnutrition globale Malnutrition aiguë Malnutrition chronique Huaraz Piura Huaraz Piura Huaraz Piura No. % No. % No. % No. % No. % No. % De base (sep 95) Fin du cycle (mai 97) Ex post (oct 98) Bulletin des anciens 17