RADIO DIGESTIVE. Analyse des gaz digestifs (NHA dans les syndromes occlusifs) et extra-digestifs (pneumopéritoine) Recherche de calcifications

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1 RADIO DIGESTIVE 1) ASP Indications : Analyse des gaz digestifs (NHA dans les syndromes occlusifs) et extra-digestifs (pneumopéritoine) Recherche de calcifications Critères de qualité : visibilité des coupoles diaphragmatiques en haut en bas de la symphyse pubienne pénétration suffisante pour voir la projection des différents organes abdominaux et pelviens (reins, foie, rate, psoas essentiellement) Incidences Debout de face centré sur les coupoles diaphragmatiques recherche de NHA = ligne horizontale séparant 2 milieux (air et eau) de tonalité différente recherche de pneumopéritoine, sous forme de croissant gazeux sous les coupoles diaphragmatiques Couché de profil réservé au patient incapable de se tenir debout même indications que le cliché debout de face

2 Couché de face Permet de respecter les repères anatomiques de projection des différents organes Sert à la recherche : de calcifications (vasculaires, costales, phlébolites pelviens) lithiases (vésiculaire ou rénale) stase stercorale, fécalome de corps étranger 2) PATHOLOGIES Syndrome occlusif Syndrome occlusif = obstacle à la progression du contenu de l intestin, accumulation d air et de gaz dans le grêle et le colon. Conséquence sur l ASP : Apparition de NHA sur un cliché debout de face. A gauche : ASP normal, avec niveaux coliques (périphériques, plus hauts que larges), niveaux grêliques (centraux, plus larges que hauts) et niveaux grêliques plus périphériques. Au milieu : Syndrome occlusif de face couchée, distension aérique visible mais non localisable! A droite : Syndrome occlusif debout de face, niveaux distinctement visibles et identifiables. Pneumopéritoine Attention : 50% des pneumopéritoines passent inaperçu à la radio!

3 Pneumopéritoine sur ASP debout de face. Le pneumopéritoine se voit souvent mieux sous la coupole gauche. Dans les épanchements abondants (cliché de droite) l'épanchement se répartit sous les deux coupoles. L'ASP de face couchée ne permet pas de montrer les pneumopéritoines, en revanche ils sont visibles sur les clichés couchés de profil, pour les patients qui ne peuvent pas se lever. L'air est alors visible sous la paroi antérieure, sous la forme d'un croissant aérique. ASP de face couchée Il s'agit essentiellement :

4 de la recherche d un fécalome chez les personnes âgées ou non mobiles, d une importante stase stercorale dans le cadre de troubles du transit et surtout de la recherche de : calcifications, lithiases (= calculs), corps étrangers (ingérés ou post-chirurgicaux voire introduits dans différentes cavités anatomiques...) Calcifications Calcifications : vasculaires / costales / pelviennes Lithiase vésiculaire / urinaire / phlébolite pelvien

5 L ASP permet d estimer l importance d un fécalome ou d une stase stercorale, visible sous forme d un granité caecal. 3) SCANNER ABDOMINAL Le TDM est utile dans l exploration d un grand nombre de pathologies. Le TDM explore tous les organes pleins abdominaux mais également le tube digestif, les vaisseaux, les aires ganglionnaires et la graisse intra- abdominale. L examen va être réalisé pour le diagnostic de pathologies inflammatoires, tumorales, traumatiques, vasculaires ou mécaniques (par exemple les brides post-chirurgicales entraînant un syndrome occlusif) avec des techniques différentes. Contre-indications Liés à l utilisation de rayons X : Le TDM (encore plus que l ASP) est un examen irradiant Il est donc contre-indiqué, de même que l ASP, chez la femme enceinte (sauf urgence absolue) Liées à l injection de produit de contraste iodé : L opacification par voie veineuse ne doit se faire qu avec précaution chez le patient insuffisant rénal car on risque d aggraver sa fonction rénale tout antécédent d allergie prouvée au produit de contraste iodé doit être documenté (type de réaction, soins apportés, type d examen ayant entraîné cette complication pour savoir quel produit avait été employé) afin d évaluer sa gravité et surtout de discuter le rapport

6 bénéfice/risque lié à la réalisation d un nouvel examen avec opacification vasculaire. Le scanner abdominal peut-être réalisé : en coupes plus ou moins fines selon l organe exploré en contraste spontané ou après injection intraveineuse de produit de contraste iodé, à différents temps d acquisition (artériel, veineux, porte, tardif... ). Cette injection va permettre de rehausser et donc d analyser : les structures vasculaires mais aussi tous les organes perfusés, à la recherche d une anomalie de perfusion ou d une anomalie focale traduisant la présence d une pathologie sans ou avec opacification digestive, qui peut concerner le tube digestif haut (estomac, duodénum et grêle par administration orale) ou le TD bas (côlon par lavement) Pour interpréter un scanner, il faut connaître parfaitement l anatomie en coupes et l aspect normal des différents organes afin de détecter tout aspect pathologique. L étude du tube digestif est facilitée par l opacification endoluminale à l aide de produit de contraste qui permet d obtenir un remplissage plus ou moins complet des différents segments digestifs. L étude des organes pleins et des vaisseaux est quant à elle facilitée par l opacification vasculaire.

7 RADIO-ANATOMIE DES DIFFERENTS ORGANES DIGESTIFS Estomac Duodénum

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9 Les organes pleins On étudie : le foie, la rate, le pancréas. Pour chacun de ses organes, on étudie la taille, les contours, la densité, la vascularisation et les éventuelles structures internes (système biliaire dans le foie par exemple). Le foie Au sein du parenchyme hépatique, on analyse : la taille les contours la densité Mais aussi : sa vascularisation (rehaussée par le produit de contraste IV) surtout veineuse (systèmes porte et sus-hépatique) les voies biliaires

10 Pancréas Il faut savoir en reconnaître les différentes portions, en sachant que la tête et l uncus sont les portions les plus basses, elles entourent les vaisseaux mésentériques supérieurs et sont entourées par le duodénum.

11 Autres organes Savoir reconnaître : la rate, l'artère et la veine splénique un néphrogramme artériel et veineux, l excrétion rénale du produit de contraste, les artères et veines rénales les surrénales droite et gauche

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13 Pneumopéritoine et épanchements pleural au scanner L épanchement péritonéal correspond à une collection liquidienne dans le péritoine Cette collection se formera en particulier : autour du foie autour de la rate dans les gouttières pariéto-coliques dans l espace de Morrison (loge inter-hépato-rénale) dans le cul de sac de Douglas Les voies biliaires au scanner En scanner, les voies biliaires de calibre normal ne sont pratiquement pas visibles. En revanche, quand elles sont dilatées, on les visualise sous la forme de structures linéaires, hypodense (car liquidiennes) suivant les vaisseaux portes non rehaussées par le produit de contraste. En suivant ses structures, on cherche à mettre en évidence l obstacle expliquant cette dilatation. La vésicule biliaire est un organe de densité liquidienne, sous-hépatique à limite nette. Sa paroi est mal analysable en scanner et cet examen n est pas effectué en première intention dans la pathologie vésiculaire, notamment inflammatoire.

14 Le TDM permet (parfois) de mettre en évidence des lithiases vésiculaires, formations : hyperdense (calcifiée) ou hypodense (lithiase stérolique) de taille variable (qq mm à plusieurs cm) Mais les performances du TDM dans la détection des lithiases biliaires sont très nettement inférieures à celles de l échographie. 4) ECHOGRAPHIE Compte tenu de ses résultats, de son accessibilité et de son moindre coût, l échographie est l examen de première intention dans la pathologie biliaire et notamment vésiculaire. Indications : Rechercher une dilatation, des calculs ou de faire le diagnostique de cholécystite en montrant un épaississement pariétal notamment.

15 5) Bili-IRM Si l'analyse de la vésicule biliaire est particulièrement fait via échographie, l analyse des voies biliaires (en dehors de la pathologie vésiculaire) est idéalement faite en IRM. Certaines séquences permettent de ne visualiser que les voies biliaires, sans aucun geste invasif. La seule condition à cet examen est la bonne coopération du patient (apnées courtes mais répétitives ). Indications : variations de calibre des VB +++, calcul (lacune en hyposignal au sein du liquide biliaire)