Dossier ECN - Thérapeutique

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1 Auteur : Éric TOUSSIROT UFR SMP Besançon Relecture par : Dr Eric SALVAT CHU Strasbourg, Dr Aurélie DAUMAS Hôpital de la Timone, Aix-Marseille Université, Dr Farid Benzerouk CHU Reims Principaux items testés: N 92 : rachialgie N 153 : infections ostéo-articulaires de l adulte et l enfant N 154 : septicémie/bactériémie/fongémie de l adulte et de l enfant N 279 : maladies inflammatoires chroniques de l intestin chez l adulte et l enfant. Mme RA, âgée de 67 ans, est admise en hospitalisation en service de médecine pour des cervicalgies. Ses antécédents sont marqués par une rectocolite hémorragique (RCH) dont le diagnostic remonte à Celle-ci a nécessité une résection étendue du grêle ainsi qu une colectomie droite. Elle n a plus de traitement pour la RCH mais a reçu antérieurement des immunosuppresseurs. Mme RA a une nutrition entérale depuis plusieurs mois sur cathéter tunnélisé. Elle a une diarrhée chronique avec 4 selles /jour consécutive à la chirurgie digestive, sans rectorragies. Elle a développé spontanément des douleurs cervicales, sans facteur déclenchant il y a 2 semaines. Celles-ci sont d horaire nocturne et diurne. Elle signale des frissons. La cicatrice en regard du cathéter est inflammatoire. La température est de 38,5 C. Question 1 (QRM) : Devant ce tableau clinique, quelles sont vos hypothèses diagnostiques? A- poussée d arthrose cervicale B- rhumatisme inflammatoire associée à la RCH C- septicémie à point de départ du cathéter D- spondylodiscite infectieuse E- diarrhée infectieuse à shigelles Question 2 (QRM) :

2 La patiente vous montre un bilan biologique récent : - CRP à 49 mg/l - leucocytes à 9700/mm 3 avec 75% de polynucléaires neutrophiles. Vous suspectez une spondylodiscite infectieuse. Quel(s) examen(s) d imagerie demandezvous dans ce contexte? A- radiographie standard du rachis cervical de face et de profil B- scintigraphie osseuse aux polynucléaires marqués C- IRM cervicale D- tomographie par émission de positrons au fluorodéxoyglucose E- scanner cervical Question 3 (QRM) : Vous demandez une IRM cervicale dans l hypothèse d une spondylodiscite infectieuse. Quelle(s) est (sont) la (les) séquence(s) nécessaire(s) pour rechercher des signes en faveur de ce diagnostic? A- séquence pondérée en T1 B- séquence pondérée en T2 C- séquence pondérée en T1 avec injection de gadolinium D- séquence FLAIR E- séquence T1 avec suppression de graisse Question 4 (QRM) : La patiente est explorée par une IRM cervicale (figure A : séquence pondérée en T1 ; figure B : séquence pondérée en T1 avec injection de gadolinium). Quelles anomalies retenez-vous?

3 Figure A : Figure B : A- il existe une atteinte des corps vertébraux de C4 et C5 B- il existe un abcès pré-vertébral C- il existe un hyposignal des corps vertébraux C4 et C5 sur les séquences pondérées ent1

4 D- il existe un réhaussement du signal des corps vertébraux en C4 et C5 sur les séquences pondérées en T1 avec injection de gadolinium E- il existe une épidurite Question 5 (QRM): Vous retenez une spondylodiscite infectieuse. Vous demandez des radiographies standard du rachis cervical. Quelle(s) anomalie(s) vous attendez-vous à observer? A- des images d érosions des corps vertébraux B- un pincement discal C- des ostéophytes D- une calcification du disque intervertébral C4-C5 E- aucune anomalie, les signes radiologiques surviennent avec un décalage de plusieurs semaines par rapport au début de la symptomatologie. Question 6- (QRM): Dans ce contexte de spondylodiciste infectieuse, quelle est la porte d entrée probablement en cause chez cette patiente? A- cutanée B- urinaire C- digestive D- le cathéter E- un abcès digestif en rapport avec la rectocolite hémorragique Question 7- (QRM) : Quel(s) examen(s) biologique(s) complémentaire(s) demandez-vous dans ce contexte?

5 A- hémocultures B- coproculture C- sérologie de Wright D- intradermoréaction à la tuberculine E- recherche de toxine botulinique dans les selles Question 8- (QRM) : Quelle stratégie de prélèvement bactériologique a le plus de rentabilité diagnostique dans le cadre des spondylodiscites infectieuses? A- hémocultures B- hémocultures après ponction-biopsie discale C- bactériologie du matériel de ponction-biopsie discale D- combinaison hémocultures et bactériologie de la ponction-biopsie discale E- sérologie bactérienne en fonction de l orientation clinique Question 9- (QRM) : Compte tenu du diagnostic retenu et des aspects observés en IRM, que recherchez-vous à l examen clinique? A- une raideur cervicale B- une abolition des réflexes ostéo-tendineux des 4 membres C- un signe de Hoffman aux membres supérieurs D- une instabilité à la marche E- Un déficit moteur aux membres supérieurs prédominant en distalité Question 10- (QRM) :

6 Compte tenu du diagnostic retenu, quelles sont les mesures thérapeutiques à prendre dans l immédiat? A- immobilisation cervicale stricte avec orthèse cervicale thermoformée comportant un appui sternal B- collier cervical rigide C- antibiothérapie probabiliste en monothérapie D- double antibiothérapie probabiliste E- ablation du cathéter Question 11 (QRM) : Le service de bactériologie vous avertit 48 heures après l admission car trois hémocultures sont positives à Staphylococcus aureus. Quelle(s) antibiothérapie(s) choisissez-vous? A- méticilline B- méticilline + gentamycine C- méticilline + ofloxacine D- ofloxacine E- vous ne mettez aucun antibiotique dans l immédiat et attendez les résultats de l antibiogramme Question 12 (QRM) : Le germe identifié est sensible à la méticilline et aux fluoroquinolones. Pour quelle durée prévoyez-vous l antibiothérapie? A- 2 semaines B- 3 semaines C- 4 à 6 semaines D- 3 à 4 mois E- 4 à 6 mois

7 Question 13 (QRM) : Quels sont les éléments de surveillance de l efficacité de votre traitement antibiotique? A- la température B- la CRP C- la procalcitonine D- l imagerie IRM E- l imagerie par radiographie standard Question 14 (QRM) : Parmi les antibiotiques suivants, quels sont ceux qui présentent une bonne diffusion osseuse? A- rifampicine B- pénicilline A C- azithromycine D- ciprofloxacine E- vancomycine Question 15 (QRM) : Vous traitez cette patiente par une association méticilline et ciprofloxacine. Quels sont parmi les éléments suivants ceux qui peuvent correspondre à un effet secondaire classique de ces traitements? A- éruption cutanée B- insuffisance rénale C- neutropénie D- photosensibilité E- tendinopathie Question 16 (QRM) :

8 Quelles sont parmi les pathologies suivantes celles qui peuvent donner une atteinte discovertébrale et faire discuter d un diagnostic différentiel avec une spondylodiscite infectieuse? A- hernie discale B- spondylarthrite ankylosante C- métastase osseuse condensante D- chondrocalcinose E- discopathie dégénérative érosive Question 17 (QRM) : Quels immunosuppresseurs sont utilisés dans le traitement de la RCH? A- 6- mercaptopurine (PURINETHOL ). B- léflunomide (ARAVA ) C- étanercept (ENBREL ) D- mésalazine (PENTASA ) E- védolizumab (ENTYVIO )