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1 Que doit démontrer un médicament antihypertenseur en plus d une baisse de la pression artérielle? Olivier Hanon* Introduction Plus récemment, de nouveaux critères intermédiaires apportant une meilleure approche du risque cardiovasculaire lié à l élévation tensionnelle, comme l hypertrophie cardiaque ou vasculaire, ont été déterminés. Dans ce cadre, de nouveaux essais thérapeutiques ont été entrepris afin d évaluer l effet des médicaments antihypertenseurs sur ces critères intermédiaires. Cet article a pour objectif de rappeler les résultats des principaux essais thérapeutiques menés dans l hyper- tension artérielle, de façon non exhaustive, ainsi que de détailler le protocole de certaines études en cours. Les réponses apportées par les grands essais en terme de morbi-mortalité La méthode de l essai clinique randomisé évaluant l effet d un traitement actif contre celui d un placebo a été appliquée pour démontrer les bénéfices du traitement de l hypertension artérielle par des médicaments, avec comme critère principal la diminution de la morbi-mortalité cardiovasculaire. Ces études prises isolément ou regroupées dans des méta-analyses ont apporté des réponses aux questions posées par différentes situations * Service de médecine interne, hôpital Broussais, Paris. Que doit-on attendre de la prescription d un médicament antihypertenseur? Si la baisse des chiffres tensionnels est la principale préoccupation du médecin et de son patient, il est maintenant admis que l efficacité du traitement antihypertenseur va au-delà de la simple baisse de pression artérielle et qu un important critère d évaluation est son activité pour diminuer les événements de morbimortalité cardiovasculaire. La réalisation d essais thérapeutiques à grande échelle a permis la démonstration qu une baisse prolongée des chiffres tensionnels s accompagne d une diminution du nombre d accidents cardiovasculaires, et a constitué l indispensable étape de la justification de la prise en charge de l hypertension artérielle. cliniques rencontrées au cours de l hypertension artérielle. Ainsi, ont été démontrés : les bénéfices du traitement de l hypertension artérielle quelle que soit la sévérité du niveau tensionnel, dans l HTA sévère ou l HTA légère à modérée ; les bénéfices du traitement de l hypertension artérielle dans des populations à haut risque cardiovasculaire comme les sujets âgés, les diabétiques et les sujets en prévention secondaire d un accident vasculaire cérébral. Traitement de l hypertension artérielle en fonction de la sévérité du niveau tensionnel Le traitement de l HTA sévère C est par le traitement des patients ayant une hypertension artérielle sévère (PAD supérieure à 115 mmhg), que la première démonstration d une efficacité des traitements médicamenteux a été faite. Ces études ont appliqué une randomisation pour affecter les patients à un traitement actif ou à un placebo. La Veterans Administration Cooperative Study (1967) représente un modèle du genre, par ses caractéristiques qui sont : d inclure des hypertendus présentant une HTA sévère, de comporter un groupe placebo, d utiliser comme traitements actifs des diurétiques, de la réserpine et de l hydralazine, de comporter moins de cent patients par groupe, de démontrer des résultats positifs après un suivi de moins de deux années. Son principal résultat indique qu une réduction moyenne de PAD de 27 mmhg s accompagne d une diminution de 90 % de la mortalité cardiovasculaire. Des bénéfices sur la prévention des complications cardiaques et cérébrales de l HTA ont été aussi démontrés. Le traitement de l HTA légère à modérée Une fois la démonstration faite du bénéfice pour l hypertension artérielle sévère, il devenait indispensable de montrer les bénéfices du traitement chez des patients ayant un niveau de pression artérielle moins élevé. En effet, partant de la constatation que dans la population générale, 25 % des sujets sont hypertendus légers à modérés et sont victimes de 60 % de la mortalité attribuée glo- Act. Méd. Int. - Hypertension (12), n 5, mai

2 balement à l hypertension, l hypothèse à démontrer était qu en abaissant, même modérément, le niveau tensionnel de cette large population, la prévention des complications cardiovasculaires serait importante. Au début des années 1970, la définition de l hypertension artérielle était basée uniquement sur la PAD et la catégorie de l hypertension légère à modérée regroupait les sujets ayant une PAD, entre 90 et 115 mmhg. Des essais randomisés ont été entrepris, mais la faible incidence de complications survenant chez ces sujets au terme de quelques années a imposé que le nombre des patients inclus soit beaucoup plus important que celui nécessaire dans les essais de l hypertension artérielle sévère. Des collaborations multicentriques ont été indispensables pour mener à bien ces études. De plus, les résultats de chaque étude pris isolément n ont pas toujours été contributifs du fait du manque de puissance statistique. Le regroupement des résultats dans des méta-analyses a permis d obtenir des informations plus pertinentes. Ces essais publiés entre 1970 et 1985 ont eu comme caractéristiques : d inclure des hypertendus présentant une HTA légère à modérée ; de comporter le plus souvent un groupe placebo ; d utiliser comme traitements actifs des diurétiques, des bêtabloquants ou des antihypertenseurs centraux ; de prescrire les médicaments selon une stratégie stepped-care ; de comporter plus de 500 patients par groupe ; de démontrer une baisse de la PAD de - 5 à -10 mmhg en moyenne ; de comporter un suivi de plus de quatre à cinq ans. L analyse des résultats des ces études s est avérée parfois délicate car montrant des résultats contradictoires selon la stratégie statistique retenue. C est la publication d une méta-analyse en 1990 qui a clarifié les messages (2) : la baisse moyenne au long cours de la PAD par comparaison au placebo a été de - 5 à - 6 mmhg ; le traitement antihypertenseur diminue le risque de survenue d un accident vasculaire cérébrale de 41% chez les sujets dont la PAD initiale est < 110 mmhg. le traitement antihypertenseur diminue le risque de survenue d une maladie cardiaque coronarienne de 10 % chez les sujets dont la PAD initiale est < 110 mmhg ; le bénéfice sur la prévention des AVC (- 42 %) est celui attendu compte tenu de la baisse de la pression artérielle pour l ensemble des patients ; le bénéfice sur la prévention des coronaropathies (- 14 %) est plus faible que celui attendu compte tenu de la baisse de la pression artérielle pour l ensemble des patients ; le traitement antihypertenseur ne modifie pas la probabilité de survenue d un décès d origine non cardiovasculaire. L étude MRC (3) réalisée en Grande- Bretagne qui analysait le suivi de trois groupes de sujets : un sous placebo, un sous diurétique et un sous bêtabloquant montre parfaitement que les bénéfices du traitement antihypertenseur sur les complications cardiovasculaires varient selon le sexe et le type de complications. Ce sont les AVC qui sont les mieux prévenus, mais leur incidence est beaucoup plus faible que celle des complications coronaires. La prévention est plus efficace chez l homme que chez la femme à l âge de 50 ans. Les méga-essais en prévention primaire Des études plus récentes ont apporté des réponses à certaines questions qui restaient en suspens, elles ont comme caractéristiques de constituer un groupe d étude dont la méthodologie était celle des méga-essais. Les caractéristiques en sont : d avoir inclus plus de patients ; de prescrire les médicaments selon la stratégie PROBE (Prospective Randomized Open Blind Endpoint) qui consiste à attribuer le traitement antihypertenseur selon un tirage au sort, mais à prescrire les médicaments en ouvert ; d utiliser comme traitements actifs des nouvelles classes thérapeutiques comme les inhibiteurs de l enzyme de conversion (IEC) et les inhibiteurs calciques ; de comporter un suivi d au moins quatre ans. L étude HOT (Hypertension Optimal Treatment) (4) a inclus patients répartis en trois groupes de pression cible 90 mmhg, 85 mmhg, 80 mmhg, recevant au moins un inhibiteur calcique (félodipine) auquel d autres antihypertenseurs (IEC, diurétiques, bêtabloquants) pouvaient être associés afin d obtenir le niveau tensionnel prévu. Les résultats indiquent qu il est possible de faire baisser efficacement la pression artérielle en utilisant les antihypertenseurs modernes, notamment lorsqu on combine plusieurs médicaments. Les investigateurs ont choisi d exprimer ce résultat sous la forme d une pression cible à atteindre chez l hypertendu qui est de 83 mmhg pour la pression diastolique et de 138 mmhg pour la pression systolique. Cette pression artérielle correspond au risque de complication cardiovasculaire totale minimum observé au cours de l étude. L autre résultat de l étude HOT est que la prescription d une faible dose d aspirine (75 mg/jour) chez des hypertendus en prévention primaire, bien contrôlés par le traitement antihypertenseur, diminue significativement le nombre de complications cardio-vasculaires majeures de 15 % et le nombre d infarctus du myocarde de 36 % par comparaison à un placebo. L étude CAPPP (Captopril Prevention Project) (5) a comparé l usage d un traitement conventionnel par diurétiques et bêtabloquants à un traitement comprenant un IEC (captopril) associé si besoin à un diurétique chez près de hypertendus dont la PAD était > 100 mmhg. Le principal résultat est la mise en évidence d une efficacité comparable entre les deux groupes vis-à-vis de la prévention de l ensemble des événements cardiovasculaires mortels et non mortels (RR = 1,05 [IC 95 % : 0,90 à 1,22]). Ce résultat est en soit tout à fait nouveau, car il est le premier à démontrer qu un inhibiteur de l enzyme de conversion permet une prévention des 419

3 complications cardiovasculaires chez l hypertendu comparable à celle d un traitement par bêtabloquant et/ou diurétique, dans un essai en prévention primaire dans l hypertension artérielle. Traitement de l hypertension artérielle dans des populations à haut risque cardiovasculaire Le traitement de l HTA du sujet âgé L intérêt du traitement de l HTA dans les populations de patients âgés de plus de 60 ans s est posé dans le début des années quatre-vingt lorsqu il est apparu qu avec le vieillissement des populations cette catégorie d hypertendus allait devenir largement majoritaire. De plus l HTA chez le sujet âgé possède des particularités physiopathologiques avec une élévation prédominante de la pression systolique qui conduit à diagnostiquer avec une grande fréquence l HTA systolique isolée définie par une PAS >140 mmhg et une PAD <90mmHg. Plusieurs essais thérapeutiques publiés entre 1981 et 1997 ont inclus des patients hypertendus âgés de plus de 60 ans, avec comme caractéristiques : de comporter le plus souvent un groupe placebo ; d utiliser comme traitement actif des diurétiques, des bêtabloquants, des antihypertenseurs centraux ou des antagonistes calciques et des IEC ; de prescrire les médicaments selon une stratégie stepped-care ; de comporter plus de 500 patients par groupe ; de démontrer des résultats positifs après un suivi de plus de cinq années. La décision de traiter avec des médicaments antihypertenseurs un sujet âgé présentant une hypertension systolique isolée a été justifiée par la publication des résultats de l essai SHEP (Systolic Hypertension in Elderly Program) (6). L étude SHEP est un essai randomisé, comparant en double aveugle l effet du placebo à un traitement diurétique (chlortalidone) éventuellement combiné à un bêtabloquant (aténolol). Un total de sujets âgés de plus de 60 ans et présentant en l absence de traitement une pression systolique supérieure à 160 mmhg et une pression diastolique inférieure à 90 mmhg ont été inclus. Après un suivi moyen de 4,5 années, la baisse de la PAS a été de -26 mmhg sous traitement actif pour une différence de - 12 mmhg avec le placebo, et de - 9 mmhg pour la PAD avec une différence de - 4 mmhg avec le placebo. Une réduction de 37 % de l ensemble des accidents vasculaires cérébraux est observée. Cette réduction de risque relatif est équivalente à la prévention de 30 accidents vasculaires cérébraux lorsque sujets sont traités pendant cinq années. Les bénéfices sont aussi observés pour la prévention des complications coronaires (- 25 %). La mortalité totale n est pas statistiquement modifiée. L étude STOP (7) a aussi évalué les bénéfices d un traitement antihypertenseur par bêtabloquant ou diurétique en comparaison au placebo mais chez des hypertendus âgés avec une hypertension systolo-diastolique. La pression artérielle à l inclusion était à 195/102 ce qui est particulièrement élevé. Le suivi moyen a été de deux ans seulement car le bénéfice du traitement antihypertenseur a été rapidement démontré chez ces sujets. Chez ces hypertendus sévères le traitement a diminué la mortalité totale de 43 % en particulier du fait de la prévention importante de toutes les complications cardiovasculaires (- 40 %). Les essais réalisés dans l hypertension artérielle des sujets âgés de plus de 60 ans ont regroupé plus de patients. La réalisation d une méta-analyse (8) a permis d apporter des résultats plus généraux sur les bénéfices du traitement de l hypertendu âgé. Ainsi, le traitement antihypertenseur diminue la probabilité d un décès par accident vasculaire cérébral de 35 % et par maladie cardiaque de 25%. En revanche, le traitement antihypertenseur ne modifie pas la probabilité de survenue d un décès d origine non cardiovasculaire. L étude Syst-Eur (9) a inclus sujets de plus de 60 ans ayant une pression systolique comprise entre 160 et 219 mmhg et une pression diastolique inférieure à 95 mmhg. Les sujets étaient randomisés pour recevoir soit de la nitrendipine puis de l énalapril et de l hydrochlorothiazide soit du placebo. Le suivi moyen de 24 mois a montré une différence significative pour la baisse tensionnelle observée entre les deux groupes de - 10,7 mmhg pour la pression systolique et de - 7,3 mmhg pour la pression diastolique. La baisse tensionnelle observée s accompagne d une diminution significative du nombre total d événements cardiovasculaires de - 33 %. Il est observé une diminution significative des accidents vasculaires cérébraux non fatals de 44 % et des complications cardiaques non mortelles de 33 %. Au total, si hypertendus âgés de plus de 60 ans ayant une hypertension à prédominance systolique sont traités pendant cinq ans avec un antagoniste calcique de type dihydropyridine, on prévient la survenue de 29 accidents vasculaires cérébraux et de 53 complications cardiovasculaires. Enfin, l étude STOP 2 (10) le plus récent essai publié dans l hypertension du sujet âgé, a inclus hypertendus à haut risque de complication cardiovasculaire (PAS/PAD moyenne de 194/98 mmhg), âgés de 70 à 84 ans suivis au moins quatre ans. L objectif de l étude était de comparer les nouvelles classes antihypertensives (IEC, antagonistes calciques) aux plus anciennes (diurétiques, bêtabloquant) en termes d efficacité et de tolérance clinique chez l hypertendu âgé de plus de 70 ans. Selon la méthodologie PROBE (8) ont été comparées trois stratégies thérapeutiques basées sur la prescription initiale d une monothérapie différente : un diurétique thiazidique à faible dose ou un bêtabloquant, un inhibiteur calcique (isradipine ou félodipine), un inhibiteur de l enzyme de conversion (énalapril ou lisinopril). Si l objectif tensionnel (< 160/95) n était pas atteint, un deuxième traitement était associé selon des règles précises (diurétique thiazidique et bêtabloquant, IEC et diurétique thia- Act. Méd. Int. - Hypertension (12), n 5, mai

4 zidique, antagoniste calcique et bêtabloquant). Les résultats indiquent que les trois stratégies thérapeutiques parviennent à obtenir une efficacité tensionnelle strictement comparable, avec une baisse tensionnelle remarquable puisque l on a observé une baisse moyenne de 35 mmhg pour la PAS et de 17 mmhg pour la PAD. Pour atteindre ce niveau tensionnel il a été nécessaire de prescrire une combinaison d antihypertenseurs chez 54 % des patients. Aucune différence de la mortalité cardiovasculaire n a été observée entre les trois groupes. En conclusion, l étude STOP 2 est après l étude CAPPP le deuxième méga-essai qui indique que la prévention des complications cardiovasculaires chez l hypertendu dépend essentiellement de la baisse tensionnelle induite et non pas du moyen thérapeutique utilisé pour l obtenir. Les conséquences de ces études sont considérables car elles montrent que les IEC et les antagonistes calciques sont des classes thérapeutiques qui ont maintenant démontré leurs bénéfices pour prévenir les complications cardiovasculaires chez l hypertendu. Le traitement de l HTA du diabétique La prévalence de l hypertension artérielle est élevée chez les diabétiques de type 2, de l ordre de 50 %. L essai UKPDS (11) est la plus importante et la plus longue étude randomisée contrôlée, jamais réalisée chez les diabétiques de type 2, avec l inclusion de patients pendant vingt ans. L étude des effets du contrôle tensionnel a été entreprise sur hypertendus diabétiques non insulinodépendants répartis soit dans un groupe où l objectif tensionnel était strict (< 150/85 mmhg) à l aide d un traitement comprenant en première intention des IEC (captopril) et des bêtabloquants (aténolol) soit dans un autre groupe où l objectif tensionnel était moins strict (< 180/105 mmhg) sans utiliser les bêtabloquants ni les IEC. Les résultats indiquent que la baisse de pression artérielle (- 10 mmhg de la PAS et de - 5 mmhg de la PAD) s accompagne d une diminution significative de 32 % du risque de mortalité liée au diabète, de 44 % du risque d accident vasculaire cérébral et de 37 % les complications microvasculaires du diabète. En outre, l amélioration du contrôle tensionnel est associée à un effet bénéfique plus marqué que le contrôle glycémique sur la réduction des complications micro- et macrovasculaires. Près de 30 % des sujets ont bénéficié d une trithérapie pour atteindre l objectif tensionnel le plus strict, soulignant la nécessité de combiner les antihypertenseurs pour traiter l HTA du diabétique. Il est actuellement admis que l utilisation des IEC est associée à une protection rénale dans la néphropathie des diabétiques de type 1. En revanche, en ce qui concerne le diabète le type 2 aucune classe thérapeutique n a démontré sa supériorité par rapport aux autres. Ainsi, dans la comparaison entre l IEC et le bêtabloquant lors de l étude UKPDS (12), il n a été retrouvé de différence entre les deux classes notamment en termes de néphroprotection. Les antagonistes de l angiotensine II sont en règle générale bien tolérés et leur évaluation chez les diabétiques de type 2, dans un essai de morbi-mortalité est en cours avec l étude RENAAL (Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II antagonist Losartan) qui a pour caractéristiques : d être une étude internationale, multicentrique, en double aveugle, randomisée, contrôlée contre placebo ; d être conduite chez diabétiques de type 2 ayant une néphropathie débutante (créatinine plasmatique comprise entre 133 et 265 µmol/l, ratio albumine/créatinine urinaire 300mg/g) ; d avoir pour objectif d évaluer l effet néphroprotecteur du losartan ainsi que son impact sur la morbi-mortalité cardiovasculaire ; une durée de suivi de quatre ans. Bénéfices du traitement antihypertenseur en prévention secondaire d un AVC Bien que le traitement de l hypertension artérielle diminue le risque de survenue d un AVC en prévention primaire, les bénéfices du traitement de l hypertension artérielle dans les suites d un AVC ne sont toujours pas clairement montrés. L étude PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) (13) a pour objectif de démontrer le bénéfice d un antihypertenseur dans les suites d un AVC. Plus de patients ayant fait un AVC, mais n étant pas forcément hypertendus, ont été randomisés entre un traitement actif par perindopril associé si besoin à l indapamide, et un placebo. Le critère de jugement est la survenue d un nouvel AVC. L hypothèse est celle d une diminution de 30 % des récidives d AVC pour une baisse de la PAD de 4 mmhg. Le suivi est prévu pour quatre années. L étude HOPE (14) récemment publiée offre déjà quelques éléments de réponse à cette question. En effet, dans cet essai qui a inclus sujets ayant un antécédent de maladie cardiovasculaire (dont 11 % ayant fait un AVC) plus un autre facteur de risque cardiovasculaire, il a été démontré qu après cinq ans de traitement par un IEC (le ramipril à la dose de 10 mg/j) il existe une diminution significative de 22 % des événements de morbi-mortalité cardiovasculaire par comparaison au placebo. En outre, le bénéfice observé sous ramipril ne semble pas en rapport avec une baisse tensionnelle (- 3 mmhg par rapport au placebo pour la PAS et -1mmHg pour la PAD) chez ces patients dont le niveau tensionnel initial moyen était de 139/79 mmhg. Traitement de l hypertension artérielle et critères intermédiaires d atteinte viscérale Régression de l hypertrophie ventriculaire gauche L hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) représente un facteur de risque cardiovasculaire indépendant de la pression artérielle. Une régression de l HVG peut être obtenue sous traitement antihypertenseur, mais deux questions restent toujours sans réponse : La régression de l hypertrophie ventri- 421

5 culaire gauche améliore-t-elle le pronostic cardiovasculaire? Existe-t-il des différences entre les médicaments antihypertenseurs pour réduire l HVG? Une méta-analyse de 109 études menées sur patients (15) indique que le traitement pharmacologique réduit de façon parallèle la pression artérielle et la masse ventriculaire gauche d en moyenne 12 %. Dans cette étude, les meilleurs résultats sont obtenus avec les IEC qui réduisent la masse ventriculaire gauche d environ 15 %, soit une réduction de 44,7 g, alors que les diurétiques la réduisent de 13,3 %, les inhibiteurs calciques de 8,5 % et les bêtabloquants de 8 %. Cependant, ces résultats doivent être interprétés avec précaution dans la mesure où certaines études analysées étaient des essais ouverts non comparatifs ou de petite taille et menés sur des périodes relativement courtes. La démonstration qu il existe une amélioration du pronostic cardiovasculaire en rapport avec la régression de l HVG, indépendamment de la baisse tensionnelle, reste à établir. Dans ce cadre, des essais prospectifs à large échelle ont été entrepris afin de comparer l aptitude des antihypertenseurs à réduire la masse ventriculaire gauche et d identifier les effets du traitement sur le pronostic cardiovasculaire de l hypertendu. L étude LIFE (the Losartan Intervention For Endpoint Reduction) est la plus importante étude prospective jamais entreprise chez des patient ayant une HVG. Elle compare un antagoniste de l angiotensine II (le losartan) à un bêtabloquant (aténolol). Son objectif principal est de comparer l efficacité préventive sur les complications cardiovasculaires des deux trai- tements, ainsi que d établir une corrélation entre la diminution de l HVG et la réduction des événements cardiovasculaires. L action sur la régression de l HVG sera évaluée par l ECG mais aussi par échocardiographie sur un sous-groupe de patients. L inclusion de hypertendus âgés de 55 à 80 ans (PAS initiale de 160 à 200 mmhg ou PAD de 95 à 115 mmhg), ayant une hypertrophie ventriculaire gauche électrique a été terminée au cours de l année Le suivi sera assuré sur une période de quatre ans. Une autre étude est actuellement en cours : l étude PRESERVE (17) dont l objectif est la comparaison, chez des hypertendus, de la diminution de la masse ventriculaire gauche obtenue après un traitement de douze mois par l énalapril ou la nifédipine, ainsi que l efficacité sur la morbi-mortalité cardiovasculaire sur le suivi des trois années suivantes. Effets des antihypertenseurs sur l athérosclérose carotidienne La mesure de l épaisseur intima-média est un marqueur artériel qui témoigne de l athérosclérose préclinique dont l évaluation est possible au niveau de l artère carotide par des méthodes échographiques. Il a été récemment démontré qu une augmentation de l épaisseur intima-média de l artère carotide multiplie par un facteur de 2 à 4 le risque de survenue de complications cardiovasculaires dans les trois à cinq ans, et représente ainsi un marqueur de risque cardiovasculaire indépendant des facteurs de risque habituels. Évaluer les effets des traitements antihypertenseurs sur l athérosclérose des artères carotides est l objet de plusieurs essais. Pour l instant, peu de résultats sont disponibles. L étude MIDAS (Multicenter Isradipine Diuretic Atherosclerosis Study) (18) n a pas montré d effet bénéfique évident d un diurétique ou d un antagoniste calcique pour ralentir la progression de l épaisseur intima-média au niveau de l artère carotide. L étude ELSA (European Lacidipine Study on Atherosclerosis) (19) est la plus grande étude actuellement en cours ayant cet objectif. Plus de hypertendus ont été randomisés pour un traitement par un antagoniste calcique (lacidipine) ou un bêtabloquant (aténolol). Le suivi réalisé en doubleaveugle comporte des mesures à intervalle régulier de l épaisseur de l intimamedia de l artère carotide. Ce paramètre sera le critère de jugement de l étude avec l hypothèse que la lacidipine sera plus active que le bêtabloquant pour limiter la progression de l athérosclérose de la carotide. À l inclusion les patients avaient en moyenne 56 ans et une PAS/PAD à 163/101 mmhg. Le suivi est prévu pour quatre années. Conclusion Il faut effectivement attendre d un médicament antihypertenseur plus qu une simple baisse des chiffres tensionnels. Les résultats des essais thérapeutiques de morbi-mortalité entrepris depuis trente ans ont permis de démontrer que les traitements antihypertenseurs améliorent le pronostic cardiovasculaire. En revanche, les essais visant à comparer différentes classes thérapeutiques entre elles n ont pas démontré la supériorité d une famille pharmacologique sur une autre, indiquant que la prévention des complications cardiovasculaires chez l hypertendu dépend essentiellement de la baisse tensionnelle induite et non du moyen thérapeutique utilisé pour l obtenir. Enfin, de nouveaux essais sont en cours afin d évaluer l effet des médicaments antihypertenseurs sur des critères intermédiaires comme l hypertrophie ventriculaire gauche et l athérosclérose carotidienne, ils apporteront bientôt des informations nécessaires à l amélioration de la prise en charge des hypertendus. Références bibliographiques 1. The Veteran s Admnistration. Cooperative Study Group. On Hypertensive agents effects of treatment on morbidity in hypertension. JAMA 1967 ; 202 : Collins R et al. Blood Pressure, stroke, and coronary heart disease Part 2. 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