L. Basson Tuteur: Pr A. Adenis Journée de DES Digestif 07/03/2014

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1 L. Basson Tuteur: Pr A. Adenis Journée de DES Digestif 07/03/2014

2 Incidence en France en 2012: 4615 cas, 16 ème rang Mortalité en France en 2012: 3140 décès, 10 ème rang Incidence et mortalité estimées des cancers en France métropolitaine en 2012, Inca

3 Estimation nationale de l incidence et de la mortalité par cancer en France entre 1980 et 2005, Belot et al

4 Estimation nationale de l incidence et de la mortalité par cancer en France entre 1980 et 2005, Belot et al

5 pt ptx pt0 ptis pt1a pt1b pt2 pt3 pt4a pt4b Extension tumorale Non évaluable Pas de signe de tumeur primitive In situ Lamina propria ou muqueuse Sous-muqueuse Musculeuse Adventice Résécable: Plèvre, péricarde ou diaphragme Non résécable: autres structures adjacentes (aorte, trachée )

6 pn Adénopathies régionales pnx Ganglions non évalués pn0 Pas de signes d envahissement pn1 1 ou 2 pn2 3 à 6 pn3 7 Adénopathies régionales: cervicales, thoraciques, abdo supérieures dont coeliaques Adénopathies métastatiques: sus-claviculaires, lombo-aortiques

7 Statut nutritionnel est un facteur pronostique Albumine>35g/l facteur de réponse complète IMC>18 facteur de survie Si perte de poids > 10% Nutrition entérale Di Fiore et al, Am J Gastroenterol2007

8 Article Anapath Nombre de patients T1a T1b Leers 2011 AdenoK 126 1,3% (1/75) 22% (11/51) Griffin 2011 AdenoK 119 0% (0/54) 12% (8/65) Stein 2000 AdenoK 94 0% (0/38) 17,9% (10/56) Tachibana 2008 Non précisé 100 2% (1/51) 33% (16/49) Total 439 1% (2/218) 20% (45/221)

9 Traitements: Mucosectomie (anapath) Radiofréquence Laser Photothérapie dynamique Curiethérapie haut débit de dose T1a Stade N+ Adénocarcinome Carcinome Epidermoïde m1 Mucosectomie Mucosectomie m2 Mucosectomie Mucosectomie 1% m3 Mucosectomie Chirurgie Conditions: Maximum 3cm Non ulcérées/déprimées Bien/moyennement différenciées Pas d atteinte ganglionnaire patente T1b sm1 Mucosectomie/ Chirurgie Chirurgie 20% sm2 Chirurgie Chirurgie sm3 Chirurgie Chirurgie TNCD, K œsophage, 2013

10 Oesophagectomie en bloc, médiastinectomie postérieure, plastie gastrique Marges: Longitudinale supérieure: 8cm (p-ê réduite de moitié si T1, T2) Longitudinale inférieure: 5cm Circonférentielle latérale > 1mm Curage 2 champs (3 si K Oeso thoracique supérieur ou cervical/suspicion envahissement) Tous patients (p=0.0041) Stade I (p=0.0021) 23 ganglions: facteurs pronostiques Nombre Ratio ggl envahis/totaux Voie transthoracique si BEG Stade II (p=0,0005) Stade III (p<0.0001) Slim K, J Chir, 2009 Peyre et al, Ann Surg, 2008 Mariette et al, Ann Surg, 2008 TNCD, K œsophage, 2013

11 Si chirurgie R0 impossible CHIRURGIE NON INDIQUEE!!! Slim K, Martin G. Adoption in France of a surgical safety checklist. J Chir. 2009

12 Non-résécabilité Cirrhose décompensée IDM <6 mois ou Cardiopathie évolutive Envahissement structures médiastinales Trachée/Bronches Nerf récurrent Aorte > 90 circonf. Corps vertébral VEMS < ml Taille > 4cm en suscarinaire Insuffisance rénale (creat >1,25N) OMS 3-4 ou Perte de poids >20% non récupérée Envahissement à distance ADP sus-claviculaires ADP lombo-aortiques Métastases viscérales TNCD, K œsophage, 2013

13 TRANSHIATAL TRANS THORACIQUE Risque opératoire élevé CI à la thoracotomie TT TH Mortalité post-op et R0 idem Hulscher et al, NEJM, 2002

14 Mortalité post-op <5% dans les centres experts Van Hagen et al, NEJM, 2012

15 HR SCC 0.92 ( ) p 0.18 Pour quels stades??? ADK 0.83 ( ) SCC 0.92 ( ) Total 0.87 ( ) 0.01 ADK 0.83 ( ) Total 0.88 ( ) Sjoquist et al, Lancet Oncol, 2011

16 Mortalité opératoire semble quasiidentique avec ou sans chimiothérapie Sjoquist et al, Lancet Oncol, 2011

17 242 patients, SCC IIA (18%), IIB (29%), III (35%), IV (18%) N1(82%) 2 cures de CF post-op à 3 semaines d intervalle Intérêt chez les N+ 2 autres études négatives Pouliquen, Ann Surg, 1996 Ando, J Thorac Cardiovasc Surg, 1997 Ando, JCO, 2003

18 330 patients SCC Stade II (49%) Stade III (51%) (sauf T4) P=0,04 HR 0,76 (0,56-1,04) 2 cures de CF pré ou post-op Pas de CT post-op si N0 CT Pre-op supérieure 23% des patients du bras CT post-op P=0,01 HR0,64 (0,45-0,91) Ando et al, Ann Surg Oncol, 2012

19 219 patients ADK (100%) résécables - JOG (64%) Bas Œsophage (11%) - Estomac (25%) CT peri-op vs Chirurgie seule Cisplatine 5FU: 2-3 cures pre-op 3-4 cures post-op 503 patients ADK (100%) T1b résécables - JOG (11%) Bas Oesophage (15%) - Estomac (74%) CT peri-op vs Chirurgie seule EPF Epirubicine Cisplatine 5FU 3 cures pre-op 3 cures post-op Indiquée chez ADK JOG P=0,009 HR 0,75 (0,6-0,93) Ychou et al, JCO, 2011 Cunningham et al, NEJM, 2006

20 Méta-analyse 13 études 1932 patients K œsophage opérables RCT + Chir vs Chirurgie seule Survie globale Total SCC ADK 0.78 ( ) 0.80 ( ) 0.75 ( ) Sjoquist et al, Lancet Oncol, 2011

21 Mortalité post-op J30 Morbidité post-op Ganglions réséqués Résection R0 RCT + Chir N=84 Chir seule N=91 6 (7.1%) 1 (1.1%) (44.1%) 45 (49.5%) p < (96.4%) RCT Neoadj non indiquée pour les stades I-II? (92.3%) Survie médiane Survie à 3 ans 31.8 mois 44.5 mois 48.6% 55.2% 0.68 Stade I: 18% Stade IIa: 49.7% Stade IIb: 31.8% Non connu: 0.5% RT 45 Gy, 1,8Gy/f CT 2 CF Mariette et al, JCO, 2010

22 366 patients 75% ADK, 23% SCC ct3 (81%), N1(64%) Majorité de stade III HR 0,66 (0,5-0,87) ypt0n0 post RCT ADK: 23% (28/121) SCC: 49% (18/37) Indiquée pour les stades III p=0.008 RCT: RT 41,4Gy, 1.8Gy/f CT hebdo J1 à J29 Carboplatine AUC2 Taxol hebdo 50mg/m2 Van Hagen, NEJM, 2012

23 En faveur de la RCT mais résultats non significatifs et seulement 2 études randomisées avec faible effectif Sjoquist et al, Lancet Oncol, 2011

24 Refus de chirurgie du patient Patient non opérable Tumeur non résécable SCC localement évolué, exclusive en cas de réponse complète

25 Etude Nombre de patients Protocole Médiane de Survie en mois Survie à 5 ans p Araujo Gy/5FU-MMC- Bleomycine vs 50 Gy % 6 % NS Herskovic 1992, Al Sarraf Gy/CF vs 64 Gy 14, % 0 % <0.001 Smith Gy/5FU-MMC vs 40 Gy % 7 % 0.03 Slabber Gy/CF Vs 40 Gy % (2ans) 3 % (2ans) NS

26 202 patients, stades I/II-III: 49%/51% 50 Gy/25f/5sem + CF sem 1,5,8 vs 20Gy/5f/1sem x2, sem1,5 + CF sem 1,5,8 Standart Split p SSR 2ans 33% 23% SG 2ans 37% 23% patients, T3 N0 N1, 90% SCC Jacob et al, Proc Am Soc Clin Oncol, 1999 Crehange et al, JCO, 2007

27 218 patients T1(7%) - T2(30%) - T3(39%) - T4(8%) N0(64%) - N1(22%); ADK (15%)/SCC (85%) K Œsophage non opérés o 50,4Gy; 1,8Gy/f + 4 cures de CF o 64,8Gy; 1,8Gy/f + 4 cures de CF (14,4Gy en plus sur la tumeur primitive) Survie globale Patients traités pas RCT exclusive: 50-75% des récidives dans le champs d irradiation IMRT: Possibilité d augmentation de la dose et réduction de la dose aux organes à risque Intérêt Escalade de dose Essai de phase II-III concorde en cours K œsophage non opérés, RCT Techniques modernes o 40 Gy + boost de 10 Gy o 40 Gy + boost de 26 Gy CT type folfox4 x6 Minsky et al, JCO, 2002 Stahl et al, JCO, 2005 Welsh et al, Cancer, 2012 Welsh et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012

28 K œsophage non opérables RCT exclusive (RT 50 Gy/5semaines) SCC (86%), ADK (14%) Folfox N=131 CF N=128 p Décès toxique Mort subite < 15j CT 1 (1.1%) 2 (2.2%) 6 (6.4%) 3 (3.2%) 0.06 Mucite G3/4 6.9% 2.3% Creat G3/ % Neuropathie 18.3% 0.8% Alopécie 1.5% 9.4% Folfox Survie identique Meilleure sûreté Traitement ambulatoire Conroy et al, Lancet, 2014

29 259 patients répondeurs RCT T3 N0 (56%) N1 (44%) SCC (89% ) ADK (11%) 172 patients tous patients T3N0 (18%) T3N1 (65%) T4 N0-N1(17%) SCC (100%) Bras RCT: RT: 66Gy ou 45Gy splitcourse CT: 5 cures CF Bras Chir: RT: 46Gy ou 30Gy splitcourse CT: 2 cures CF Equivalence Diff<10% CT d induction 3 cures FLEP CT concomitante 1 cure PE Bras RCT: RT: 60Gy 2Gy/f + curie 4 Gy ou 50 Gy 2Gy/f + 15Gy 3Gy/f Bras Chir: RT: 40Gy 2Gy/f Equivalence Diff<15% Chirurgie RCT Survie médiane, à 2 ans et 3 ans équivalentes Bedenne et al, JCO, 2007 Stahl et al, JCO, 2005

30 Série de cas (non randomisé) 222 patients opérables traités par RCT avec réponse complète SCC (84%) ADK (16%) Stade II (41%) Stade III (59%) Chirurgie vs Surveillance Piessen et al, Ann Surg, 2013

31 RT 3D +/- modulation d intensité Concomitante Volumes: GTV Marge longitudinales < et > de 5cm Marges circonférentielles de 2cm Aires ganglionnaires +/- Boost sur le GTV + marges Dose totale? Néoadjuvante: Gy Exclusive: 50 Gy (jusqu à 66 Gy?) Fractionnement? 1,8 Gy ou 2 Gy/f

32 Cisplatine mg/m² 5FU continu mg/m² J1 à J4-J5 Tous les jours Folfox 4 Oxaliplatine 85 mg/m² LV5FU2 Tous les 15 jours Carboplatine AUC 2-Taxol 50mg/m² Hebdomadaire Cisplatine 5FU Etoposide Cisplatine 5FU Epirubicine Produits? Dose? Fréquence? Nombre de cures?

33 Carcinome Epidermoïde Adénocarcinome Superficiel (In situ, m1, m2) Stade IA/IB (T1-2N0) Stade IIB (T1-2 N1) Stade IIA (T3N0) Stade III (T3N1) (T4N0-N1) Oesophage Cervical (SCC) Inopérables ou CI Chirurgie Envah. trachéobronchique Mucosectomie RCT exclusive + Chirurgie si persistance tumorale dans un centre expert RCT Néoadjuvante + Chirurgie dans un centre expert Chirurgie + CT adjuvante si N+ Chirurgie +/- CT Neoadjuvante +/- RCT Neoadjuvante Mucosectomie (m3 et sm1 aussi) Chirurgie + CT Néoadjuvante ou+ CT Péri-opératoire(JOG) ou+ RCT Néoadjuvante RCT exclusive + Chirurgie si persistance tumorale dans un centre expert et R0 RCT exclusive CT première puis RCT TNCD, K Œsophage, 2013

34 Bilan paraclinique Radiothérapie adjuvante (essais négatifs) Thérapies ciblées (négatif pour l instant) Traitements symptomatiques locaux Morbidité Radiochimiothérapie Prise en charge des récidives loco-régionales

35 Déterminer modalités radiochimiothérapie Place de la chirurgie dans les centres experts après RCT avec réponse complète Place des thérapies ciblées

36

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