PRISE EN CHARGE DE LA GEU. Dr Jean-Marc MAYENGA 4èmes journées de l AFMED Kinshasa 18 novembre 2015

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1 PRISE EN CHARGE DE LA GEU Dr Jean-Marc MAYENGA 4èmes journées de l AFMED Kinshasa 18 novembre 2015

2 Épidémiologie: incidence Augmentation X 4 entre 70 et 90 2 GEU pour 100 naissances Actuellement évolution différenciée: Échec de reproduction: augmentation Échec de contraception: décroissance (registre auvergne)

3 Épidémiologie: localisation Ampullaire: 70% des cas Extra-tubaire: 4.5% Corne Isthme Ampoule Pavillon Ovaire Abdomen 2.4% 12.0% 70.0% 11.1% 3.2% 1.3%

4 Épidémiologie: facteurs de risque (DIU multiplie par 10!) Explique 76% des GEU! ATCD d infection génitale ATCD de chirurgie tubaire Tabac Age de la femme > ans ATCD de GEU, DES, (FCS, IVG, DIU), infertilité (Clomid!) ATCD de ligature des trompes

5 Épidémiologie: conséquences Mortalité exceptionnelle!! (hors fertilité ultérieure) Mortalité maternelle: (France) Rupture tubaire: 20-30% Échec du traitement Conséquences psychologiques Contraception / AMP après GEU??

6 Diagnostic: la clinique Dépister la gravidité est fondamental (test de grossesse +++) Métrorragies ou douleurs:12-20% des femmes enceintes 5-30% ont une GEU! Fiabilité insuffisante en soi MAIS Indique les examens complémentaires Précise le degré d urgence

7 Diagnostic: la clinique Interrogatoire: Recherche de facteurs de risque Retard de règles (manque 20-50% des cas) Métrorragies: non spécifiques Douleurs: non spécifiques voire absentes évocatrices de rupture tubaire si intensité moyenne à forte!

8 Diagnostic: la clinique 3 signes sont contributifs: Douleur à la mobilisation utérine Douleur à la décompression Défense abdominale Si présent et/ou scapulalgies, lipothymies, instabilité hémodynamique: Suspicion de rupture tubaire Transfert médicalisé sans retard en milieu adapté Absent: n élimine pas le diagnostic Tend à exclure la rupture tubaire Prise en charge diagnostique en ambulatoire

9 Diagnostic: l échographie L échographie vaginale est indispensable Permet un diagnostic précoce de GEU 2/3 avant rupture tubaire Guide le traitement 3 étapes diagnostiques: Évoquer la grossesse Éliminer une grossesse intra-utérine Localiser la grossesse extra-utérine

10 Diagnostic: l échographie Évoquer la grossesse: Recherche d un corps jaune Endomètre décidualisé (10-15 mm) Pertinence améliorée si test biologique positif connu! Interprétation fonction du dosage hcg: «Vacuité utérine et hcg > UI = GEU très probable!»

11 Diagnostic: l échographie «visualiser une grossesse intra-utérine exclut pratiquement le diagnostic» Embryon ou vésicule ombilicale Couronne trophoblastique intra-muqueuse et flux artériel à basses résistances Images pièges Le «pseudo-sac» Polype intra-cavitaire Kystes intra-glandulaires Fausse couche spontanée récente

12 Diagnostic: l échographie Rechercher la grossesse ectopique: Repérer le corps jaune (85% homolatéral) Visualiser l œuf extra-utérin (1/4 des cas) Hématosalpinx plus souvent (>85% des cas) Doppler parfois utile Hémopéritoine (65% des cas) mais non spécifique Lame liquidienne échogène du Douglas Non spécifique de la rupture tubaire Parfois massif!

13 Diagnostic: l échographie 15% des cas = absence d image annexielle Priorité au binôme «hcg + vacuité utérine» Intérêt de l examen renouvelé à 24-48H AMP = cas particulier! Association GEU + GIU (1-3%) Examen minutieux annexiel systématique par opérateur expérimenté à 6-8 SA!

14 Diagnostic: l hcg plasmatique Test fondamental et confrontation échographique >1500 mui/ml: QS < 1500: répéter le dosage à 48 H dans le même laboratoire Stagnation ou faible progression évoque la GEU Doublement / 48H n élimine pas!

15 Diagnostic: autres outils Progestéronémie E2, CK, CA 125, Fibronectine, Inhibine, VEGF, PAPP-A Culdocentèse Histologie de l endomètre Hystéroscopie

16 Prise en charge thérapeutique 1. Modalités du traitement chirurgical 2. Modalités du traitement médical 3. Indications 4. Place de l abstention

17 Modalités du TTT chirurgical (1) Avantages démontrés de la cœlioscopie! Pertes sanguines Analgésie post-opératoire Durée d hospitalisation Risque adhérentiel Bénéfice esthétique Laparotomie ssi CI à la cœlioscopie Concertation chirurgien / anesthésiste CI à la cœlioscopie ( 5%) Limites techniques

18 Modalités du TTT chirurgical (2) Salpingotomie transampullaire = gold standard Electrode monopolaire Aspiration et extraction protégée Pas de suture tubaire Adhésiolyse et toilette abdominale Choix radical/conservateur mal établi! Lésions tubaires (> 5 cm?, rupture tubaire?) Age de la patiente Désir de grossesse

19 Modalités du TTT chirurgical (3) Si salpingectomie : Pas d altération de la fonction ovarienne Ne prévient pas de la récidive! Si salpingotomie: Risque de persistance trophoblastique (5-29%) Nécessité de surveillance de hcg Fertilité dépend surtout de la patiente! Information de la patiente ++

20 Modalités du TTT médical (1) Méthotrexate antagoniste des folates 1 mg/kg ou 50 mg/m 2 Dose unique IM TTT de référence (succès: 85-94%) aussi efficace que doses X Moins d effets IIaires (24 vs 60%) Ac. Folique non nécessaire Risque tératogène limité

21 CI au MTX: Insuffisance hépatique Insuffisance rénale Leucopénie Thrombopénie < Troubles de l hémostases Bilan pré-thérapeutique: NFS, Plaquettes, Bilan hépatique et rénal, Bilan d hémostase

22 Modalités du TTT médical (2) Protocole de surveillance empirique «adhésion totale» de la patiente Ambulatoire strict Arrêt de travail Proximité de l établissement Abstinence Gestion de la douleur (J1-J4) Dosage hcg J0, J2, J5, J10 puis /7J jusqu à négativation (30 J)

23

24 Modalités du TTT médical (3) Dose additionnelle suivant évolution d hcg +++ (15% des cas) Échographie ssi complication Échec *= Indication de chirurgie IIaire Injection in situ échoguidée +/- RU si GEU «active»(hcg élevés et/ou progestérone)

25 Échec *= Indication de chirurgie IIaire Etat de choc Hémopéritoine symptomatique Douleurs rebelles Non décroissance des hcg après x injections Persistance d un hématosalpinx (?) CI à nouvelle injection de MTX du fait d effets indésirables

26 Conséquences sur la fertilité Taux global de grossesse après GEU: 60% dans les 2 ans (Salpingotomie = salpingectomie = MTX = Expectative!) Taux de récidive: 10-30% (Laparotomie > cœlioscopie = MTX) Critères AMP (?) État de la trompe controlatérale Facteurs d infertilité associés Âge de la femme

27 Critères AMP? Risque de récidive / chance de GIU? Chance de Grossesse spontanée / FIV? Risque de GEU spontané / FIV? 90% des grossesses spontanées surviennent dans les 18 mois ne pas (faire) (trop) attendre!

28 Indications: Pour des populations sélectionnées, le traitement médical (65-95%) et le traitement chirurgical (72-95%) sont équivalents! (NP 1) L information et le désir de la patiente sur les contraintes respectives sont des paramètres essentiels du choix (NP5)

29 TTT chirurgical recommandé: Hémodynamique instable hcg > mui/ml Hématosalpinx 4 cm ou AC + en échographie Suspicion de rupture tubaire CI au Méthotrexate Suivi ambulatoire impossible Échec du traitement médical

30 TTT médical recommandé (1): hcg < 1000 mui/ml GEU pauci ou asymptomatique GEU non visible en échographie Tous les critères présents En concertation avec la patiente Globalement 30-50% des GEU!

31 TTT médical recommandé (2): Échec du TTT chirurgical conservateur GEU angulaire ou interstitielle TTT chirurgical non recommandé: Patiente multiopérée Syndrome adhérentiel majeur Obésité morbide CI à l anesthésie

32 TTT médical envisageable Hématosalpinx < 4 cm hcg < mui/ml Score de Fernandez < 13 mise en oeuvre délicate!

33 Score de Fernandez Valeur seuil = Terme en jours d aménorrhée > β-hcg (mui/ml) > 5000 Progestérone (ng/ml) >10 Douleur Absente Provoquée Spontanée Hématosalpinx (cm) > 3 Hémopéritoine (ml) >100

34 Place de l abstention Option à privilégier (70% efficacité) ssi: Patientes asymptomatiques hcg < mui/ml Décroissance d hcg à 48 H Doute diagnostique avec FCS MTX non supérieur dans ces conditions Surveillance jusqu à négativation d hcg Stagnation et/ou ascension = abandon!

35 Conclusion Diagnostic précoce a changé le pronostic et donc les possibilités thérapeutiques TTT médical ou abstention aussi efficaces sur des populations ciblées Critères d exclusion du TTT médical strictement respectés Expérience de l équipe et choix de la patiente sont déterminants

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