DOULEUR EN CANCEROLOGIE

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1 DOULEUR EN CANCEROLOGIE

2 DEFINITION DE LA DOULEUR SELON L I.A.S.P. «La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à des lésions tissulaires réelles ou possibles ou décrites comme si ces lésions existaient. La douleur est toujours subjective, chaque individu apprend à quoi s applique le terme en raison d expériences liées à des blessures au début de la vie.»

3 1 ) La douleur est présente chez : DOULEUR ET CANCER FREQUENCE - 20 à 50 % des patients atteints de cancer au moment du diagnostic (Douleur parfois révélatrice de la pathologie, récente ou plus ancienne) - 50 à 95 % des patients en phase avancée ou terminale 2 ) Présence de paroxysmes douloureux dans 30 à 50 % des cas 3 ) Se majore le plus souvent au cours de l évolution de la maladie cancéreuse 4 ) Souvent majorée en phase ultime : syndrome algique diffus nécessitant une adaptation des

4 DOULEUR ET CANCER ETIOLOGIES Causes multiples de douleur chez un même patient 1- Douleurs causées par la tumeur et/ou les localisations secondaires - Activation directe des nocicepteurs, - Inflammation locale, - Distension tissulaire (viscères, périoste ) - Infiltration ou compression neurologique, 2 - Douleurs aigues iatrogènes 3 - Douleurs liées au traitement 4 - Douleurs indirectement liées au cancer

5 DOULEUR ET CANCER ETIOLOGIES 1- Douleurs causées par la tumeur ou les métastases Métastases osseuses : - 1ère cause (la plus fréquente) de douleur chronique chez les patients atteints de cancer, - Localisations multiples - localisations vertébrales. Douleurs viscérales : - Envahissement d un viscère creux ou d une enveloppe de viscère (capsule de Glisson, plèvre, péritoine), - 2ème cause de douleur chez les patients atteints de cancer. Infiltration ou compression de structures nerveuses : - Plexus coeliaque (cancer du pancréas), - Plexus brachial (apex pulmonaire), - Tumeur base du crâne - Localisations intra-crâniennes, méningites

6 2- Douleurs aiguës iatrogènes Examens : - Ponction lombaire, gazométrie artérielle, myélogramme, biopsie percutanée Soins : - Pansements douloureux, toilette, mobilisation, Transports : - Pour examens ou traitements Intérêt diagnostique ou thérapeutique? (confort, qualité de vie) Anticipation +++

7 3- Douleurs liées au traitement Aiguës ou chroniques séquellaires Chimiothérapie: Neuropathies (vincristine, vinblastine, sels de platine ), Nécroses osseuses (tête du fémur ou humérus), Mucites, Myalgies - arthralgies. Radiothérapie : Mucite, Entérite-proctocolite, Plexites. Chirurgie : Douleurs neurogènes post-thoracotomie, ou mastectomie, Douleur du membre fantôme.

8 4- Douleurs indirectement liées au cancer (Alitement prolongé, immunodépression ) Escarres, Thrombose veineuse profonde, Lymphoedème, Infections (candidoses, zonas ),...

9 DEPISTAGE DE LA DOULEUR Recherche systématique de la douleur QUAND? A l admission du patient Au cours du séjour si le patient présente une pathologie susceptible de générer de la douleur Au moment d un examen, d un soin COMMENT? Par une question simple : «avez-vous mal?» Par l observation

10 EVALUATION DE LA DOULEUR (1) Mesure qualitative et quantitative de la douleur QUAND? Chaque fois que la personne exprime de la douleur A l observation de signes douloureux Après l administration d un traitement antalgique

11 EVALUATION DE LA DOULEUR (2) COMMENT? Autoévaluation : C est l évaluation de la douleur par la personne elle-même. «La douleur est ce que la personne en dit». A privilégier, à pratiquer chaque fois que le malade est en mesure de le faire. Procéder à un interrogatoire précis : localisation, fréquence, circonstances d apparitions et facteurs déclenchants, qualité, intensité de la douleur. Les échelles : - Echelle Visuelle Analogique (EVA) - Echelle Numérique (EN) - Echelle Verbale Simple (EVS)

12 EVALUATION DE LA DOULEUR (3) - Hétéroévaluation : C est l évaluation par un tiers. Complète l autoévaluation. Les outils : - Observation des signes douloureux : grimaces, crispations, regard hagard, visage figé, position antalgique, gémissements, plaintes, cris, râles, pleurs, protection de la zone douloureuse, opposition aux soins, perte d appétit, troubles du sommeil, agitation, agressivité - Les échelles Doloplus ou Algoplus chez la personne âgée non communicante. Transmissions : - Orales, au médecin et à l équipe soignante - Ecrites dans le dossier de soins ou sur la fiche surveillance de la douleur

13 DOULEUR ET CANCER DEPISTAGE ET EVALUATION PARTICULARITES : - Le contexte de souffrance globale : douleur et anxiété souvent associées - La douleur comme indicateur de l évolution de la maladie cancéreuse crainte de l exprimer désir de garder un degré de douleur - La douleur et son retentissement sur la qualité de vie

14 DOULEUR ET CANCER STRATEGIE THERAPEUTIQUE (1) Traitement étiologique si possible Traitement symptomatique toujours Le traitement antalgique peut être une véritable urgence Pas de place pour un traitement placebo Clarifier les objectifs thérapeutiques avec le patient : soulager les douleurs de repos soulager les douleurs paroxystiques prévenir les douleurs liées aux mobilisations, aux gestes diagnostiques ou thérapeutiques rétablir un meilleur sommeil Apporter des explications, établir une relation de confiance Prendre en compte les composantes de la souffrance globale

15 1 Privilégier la voie orale REGLES GENERALES DE PRESCRIPTION DES ANTALGIQUES (d après l OMS) 2 Administrer les antalgiques de manière préventive et à des doses suffisantes sans attendre la réapparition de la douleur horaires réguliers en fonction de la durée d action du médicament 3 Réévaluer la douleur et réadapter le traitement si besoin dans les heures et jours suivants 4 Respecter les paliers de l échelle OMS (on peut utiliser le palier III d emblée en cas de douleur intense) 5 Individualiser le traitement et prescrire des interdoses pour des accès douloureux paroxystiques, prévisibles ou non

16 CLASSIFICATION DES ANTALGIQUES : PALIERS OMS ANALGESIQUES OPIOÏDES FORTS AGONISTES PURS Morphine orale LI, LP, injectable Fentanyl transdermique, transmuqueux Hydromorphone Oxycodone orale LI, LP, injectable III Palier III AGONISTES ANTAGONISTES Pentazocine et nalbuphine effet plafond AGONISTES PARTIELS (II +) Buprénorphine 1 Ne pas associer paliers II et III 2 Paracétamol + palier II ou III Palier II ANALGESIQUES OPIOÏDES FAIBLES Codéine (Paracétamol + codéine) Tramadol (II +) II 3 Co-antalgiques : Antispasmodiques, anti-inflammatoires, corticoïdes, antidépresseurs, anxiolytiques, biphosphonates, antibiotiques Palier I ANALGESIQUES NON OPIOÏDES Aspirine + anti-inflammatoires Paracétamol I

17 LES OPIOIDES DISPONIBLES 1- Formes orales à libération prolongée : durée d action = 12 h MOSCONTIN LP, SKENAN LP = sulfate de morphine 10, 30, 60, 100, 200 mg OXYCONTIN LP = oxycodone 10, 20, 40, 80 mg SOPHIDONE LP = hydromorphone 4, 8, 16, 24 mg 2- Formes orales à libération immédiate : durée d action = 4 h chlorhydrate de morphine en sirop buvable sulfate de morphine buvable ORAMORPH, cps SEVREDOL 10, 20 mg, Gélules à micro-granules : ACTISKENAN 5,10, 20, 30 mg oxycodone gél OXYNORM et cps OXYNORM oro : 5, 10, 20 mg 3- Formes transdermiques : durée d action = 72 h fentanyl patchs DUROGESIC, MATRIFEN, générique, 12,25,50,75,100 µg/h 4- Formes trans-muqueuses : durée d action = 1 à 2 h citrate de fentanyl : bâtonnets ACTIQ, cps sub-linguaux ABSTRAL, cps gingivaux EFFENTORA, pulv. nasales INSTANYL 5- Formes injectables : durée d action = 4 h chlorhydrate de morphine oxycodone= OXYNORM

18 Introduction d un morphinique 1.Vérifier que la douleur est évaluée et qu elle est morphinosensible 2. Si le patient a des antalgiques de niv II à dose maximale, cela correspond à 40 mg environ de sulfate de morphine par jour. 3. Si le patient est vierge de morphinique, procéder à une titration : Recherche de la poso minimale efficace en utilisant une morphine à libération immédiate per-os ou injectable, doses successives jusqu à la poso efficace 4. Si introduction de morphinique LP d emblée : A titre indicatif, initiation d un traitement sur la base de 1 mg / kg / jr 30 mg x 2 / jr ou équivalent. Formes patch de maniement délicat pour initier un traitement Prescrire en même temps des interdoses de formes LI =1/6 e de la dose quotidienne LP Prescrire en même temps des laxatifs

19 Adaptation d un traitement morphinique 1. Les posologies doivent être revues régulièrement, surtout en début de traitement. 2. Si la dose de secours n est pas efficace, il faut en proposer une autre : per-os 1h après, SC 45 min après, IV 10 à 20 min après (prévoir une dose maximale). Cas particulier : fentanyl trans-muqueux 3. La consommation régulière de doses de secours (plus de 3 à 4 fois / jour) justifie leur réintégration dans la dose de base. 4. En cas de douleurs non contrôlées, la dose de base peut être augmentée par paliers de 30 à 50 %, augmenter les interdoses dans les mêmes proportions. 5. Pas de dose maximale théorique (efficacité-tolérance)

20 Quand utiliser la voie injectable? En relais à la voie orale quand : - incapacité à s alimenter (état buccal, fausses routes) - vomissements rebelles - baisse de la vigilance, coma Par voie sous-cutanée ou voie I.V. ( si déjà en place) - Discontinue : (site d injection sous-cutané) - Continue +/- bolus : PSE ou pompe portable (PCA) Pour la morphine, dose SC = 1/2 dose orale dose IV = 1/3 dose orale Pour l oxycodone, dose injectable = 2/3 dose orale dose IV = dose SC

21 Rotation des opioïdes En cas d inefficacité (malgré une progression posologique adaptée) ou d intolérance (effets secondaires gênants), 2 modalités possibles : Passage d un morphinique à un autre, en respectant les équivalences. voir les équivalences théoriques choisir plutôt la fourchette basse Changement de voie d administration En cas d insuffisance rénale, privilégier le Fentanyl

22 PATCHS DE FENTANYL : MODALITES PRATIQUES D UTILISATION Délai d action : 12 à 18 heures pour atteindre une concentration sérique efficace Prévoir morphine à libération immédiate pendant cet intervalle Après retrait du patch : produit encore actif pendant 18 heures environ (50% de la dose éliminée à 17 heures en moyenne) relais progressif par morphine LP ou injectable 12 h après retrait du patch Chez les personnes âgées, le dosage 12 µg est le plus adapté pour initier un traitement morphinique

23 Surveillance d un traitement morphinique Principes généraux : Les effets indésirables sont communs à l ensemble des opioïdes, mais selon la molécule et les patients, la fréquence et la sévérité de ces effets sont variables. (rotation d opioïde) Certains effets sont dose-dépendants.

24 Surveillance d un traitement morphinique CONSTIPATION : quasi constante, doit être prévenue dès la première prise et tout au long du traitement. Les voies orales, SC et IV sont à priori identiques vis à vis de la constipation (action systémique de la morphine). Traitement préventif non médicamenteux: - Apports hydriques per os adéquats: 1.5 à 2 l/j - Alimentation riche en fibres (supplémentation, aliments riches en son) - Respect de l intimité - Maintien d une activité physique

25 Surveillance d un traitement morphinique Traitement préventif médicamenteux: - 1 ligne: lactulose ou macrogol : DUPHALAC 1 à 6 sachets/j ou MOVICOL 1 à 2 sachets/j +/- SORBITOL 100mg 1 à 2/j - 2 ligne: macrogol ou PEG : TRANSIPEG : 2 sachets matin ou FORTRANS 1/2 à 3/4 l matin +/- huile de paraffine Traitement curatif de la constipation opiniâtre: - FORTRANS 2 à 3 l matin ou MOVICOL 8 sachets dans 1litre/j - Bromure de méthylnaltrexone RELISTOR amp de 12mg/0,6ml si pas d obstacle Une injection de 0,4ml entre 38 et 61kg et 0,6ml au-delà de 62kg Si fécalome: fragmentation au doigt +/- NORMACOL +/-

26 Surveillance d un traitement morphinique NAUSEES ET VOMISSEMENTS : Relativement fréquents (30%), ils disparaissent en général après 5 à 7 jours de traitement mais peuvent se reproduire à chaque augmentation de dose. Pas de traitement préventif systématique - 1 ligne : Domperidone MOTILIUM ou PERIDYS cps ou lyophilisats oraux 30 min avant chaque repas ou metoclopramide PRIMPERAN cps ou injectable - 2 ligne : Haloperidol HALDOL gouttes 0.5mg/ml ou souscutané ou chlorpromazine LARGACTIL gouttes ou souscutané

27 SOMNOLENCE : Surveillance d un traitement morphinique Fréquente en début de traitement, disparaît en quelques jours. Plus fréquente dans les situations de dette de sommeil (douleurs insomniantes les jours précédents). Effet indésirable dose dépendant. Recherche d interactions médicamenteuses (psychotropes), insuffisance rénale? Traitement: Diminution des doses, augmentations des doses plus espacées dans le temps (paliers tous les 2 jours), ou rotation d opioïde Si score de sédation > 2 : protocole naloxone (voir surdosage)

28 Surveillance d un traitement morphinique TROUBLES NEURO-PSYCHIQUES : A type de confusion, d hallucination, dysphorie, cauchemars. Effet dose dépendant. Les opioïdes jouent parfois seulement un rôle dans un tableau multifactoriel : métastases cérébrales, troubles métaboliques, traitement psychotropes associés Traitement : Diminution des doses ou Changement de voie d administration ou Changement d opioïde Diminuer ou arrêter les autres médicaments confusiogènes. Si persistance, neuroleptiques à petites doses Halopéridol 2mg/ml 5 gouttes x 3/j,Chlorpromazine LARGACTIL 5 gttes x 3/j

29 Surveillance d un traitement morphinique TROUBLES URINAIRES Dysurie ou rétention Surtout en cas d obstacle sur les voies urinaires ou d administration de morphine par voie péridurale ou intrathécale Toute agitation chez un patient sous morphine doit faire suspecter une rétention aigue d urines Traitement: En l absence d obstacle : 1- PERMIXON 1 à 2 cp /8h 2- MESTINON 1 à 2 cp /8h Sonde urinaire si globe ou obstacle Rotation d opioïde MYOCLONIES Penser à un surdosage : Diminuer doses de morphine Rotation d opioïde

30 Surveillance d un traitement morphinique PRURIT: thorax, aile du nez Rare Anti H1 en général efficaces ou Rotation d opioïdes SECHERESSE DE BOUCHE, DIMINUTION DES SECRETIONS BRONCHO-PULMONAIRES ET DU REFLEXE DE TOUX A prendre en compte en cas de pathologie pulmonaire mais ne sont pas une contre-indication CAT : bains de bouche, brumisateur d eau, salive artificielle (Artisial, Aequasyal ), soins de bouche (bioxtra) SUEURS Rares Rotation d opioïde si très gênantes

31 SURDOSAGE Origine : dose initiale trop élevée ou augmentation trop rapide des posologies Plus fréquent chez les personnes fragiles Surtout en cas d insuffisance rénale (accumulation) CAT : si FR<10/min et/ou sédation majeure : Stop morphine Oxygénothérapie Naloxone: Narcan amp 0.4mg/ 1ml selon protocole Prévenir médecins

32 Surveillance surdosage Échelle de sédation (Rudgkin): 0 : pas de sédation 1 : patient endormi mais facilement éveillable par une stimulation orale. 2 : patient endormi éveillable par une stimulation tactile (traction sur le lobe de l oreille) 3 : patient très endormi, non éveillable. Surveillance respiratoire: R0 FR>10 et respiration régulière R1 FR>10 respiration irrégulière, ronflements R2 FR <10 et/ou respiration irrégulière, obstruction, tirage R3 FR<10 et/ou pauses respiratoires

33 SURDOSAGE Protocole Naloxone: Kit prêt à l emploi contenant 1 amp de Naloxone Narcan 0,4 mg/ 1 ml 1 amp de 10ml Nacl9% 1 seringue 10 ml 1 aiguille 19G Préparer 1 amp Naloxone dans 9 ml sérum physiologique Si FR < 10 et/ou score sédation >2 : injecter 2 ml Naloxone en IVD puis 1 ml toutes les 2 min jusqu à FR > 10/min puis entretien avec : dose de titration de Naloxone dans 250 ml sur 3 à 4 h oxygénothérapie

34 CAS PARTICULIERS DOULEUR ET CANCER : TRAITEMENT Métastases osseuses : - Importance coantalgiques : AINS, corticoïdes, - Radiothérapie externe, - Diphosphonates (Aredia*, Zometa*) - Diphosphonates radioactifs (Quadramet*) - Cimentoplastie. Douleurs coeliaques du cancer du pancréas : - Morphiniques, - Bloc plexique. Syndrome occlusif : - Antalgiques morphiniques - Antispasmodiques, - Corticoïdes à forte dose - Antisécrétoires Hypertension artérielle intra-crânienne (céphalées) : - Corticoïdes à forte dose, - Glycérotone - mannitol.

35 LES DOULEURS EN PHASE ULTIME (1) - Douleurs déjà connues, souvent majorées (constat) - Douleurs apparues récemment - Souvent diffuses (alitement, ankylose) et majorées aux mobilisations - Associées à d autres symptômes physiques et psychiques

36 LES DOULEURS EN PHASE ULTIME (2) CHOIX THERAPEUTIQUES - Objectif de confort pour les soins (toilette, SAD, limiter les mobilisations, voire le toucher) - Objectif de soulagement par les traitements antalgiques : - introduire ou augmenter les doses - changer de palier, possibilité palier III d emblée - recommandations de bonne pratique - loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie - Prise en charge des autres symptômes et accompagnement du patient et des proches

37 DOULEURS NOCICEPTIVES et NEUROPATHIQUES DOULEURS PAR EXCES NOCICEPTION DOULEURS NEUROPATHIQUES PHYSIOPATHOLOGIE ETIOLOGIE TOPOGRAPHIE CARACTERISTIQUES EXAMEN NEUROLOGIQUE MEDICAMENTS Stimulation périphérique des récepteurs nociceptifs Système nerveux périphérique indemne Cancer - Traumatisme - Inflammation - Ischémie - Chirurgie Précise (organe lésé). Déchirure - Torsion - Serrement - Arrachement Fond douloureux +/- paroxysmes Normal Antalgiques Paliers 1, 2, 3 Traitements adjuvants : AINS, corticoïdes, antispasmodiques, anxiolytiques, myorelaxants... Lésion sur un trajet nerveux des voies afférentes transmettant le message «DOULEUR» Compression. Atteinte neurologique (virale, toxique ) Radiothérapie - Chimiothérapie - Chirurgie Trajets neurologiques. Superficielles - Permanentes brûlures, paresthésies). Profondes - Fulgurante (décharges électriques, coups de poignards). Hypoesthésie +/- hyperpathie +/- allodynie. Anti-épileptiques: Rivotril, Neurontin, Lyrica Antidépresseurs : Anafranil, Laroxyl, IRS

38 Outil DN4 d évaluation des douleurs neuropathiques

39 OUTIL DN 4 d évaluation des douleurs neuropathiques Si le score du patient est égal ou supérieur à 4/10, positif sensibilité à 82,9 % spécificité à 89,9 % le test est French Neuropathic Pain Group D Bouhassira Pain 2005

40 Schéma Réseau Douleur Franche-Comté Avril 2010

41 PRINCIPES GENERAUX DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR La douleur concerne la personne dans son unicité. Différencier douleur et souffrance. Attention aux douleurs induites. L objectif de la prise en charge est d aboutir à un niveau de douleur toléré par le patient. Penser à évaluer systématiquement la douleur, dans les 48 premières heures suivant l admission. Privilégier l auto-évaluation ; si elle est impossible, pratiquer une hétéroévaluation. Toutes les échelles d évaluation ont leurs limites. En cas de doute, le recours à un test thérapeutique antalgique doit être envisagé.

42 Les traitements doivent être raisonnés, adaptés et personnalisés : - Traitement spécifique de la cause - Traitement adapté au(x) mécanisme(s) de la douleur (douleur nociceptive, neurogène, psychogène, mixte) - Traitement choisi en fonction de la personne et de sa situation et expliqué La douleur est un symptôme, dont la cause et les mécanismes doivent être recherchés. Ne pas attendre pour traiter. Pas de traitement sans évaluation et réévaluations : évaluation systématique des effets de toutes les démarches thérapeutiques engagées, médicamenteuses et non médicamenteuses.