Le scanner dans les traumatismes de la face

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1 Le scanner dans les traumatismes de la face N Messaoudi S Draouat Service de radiologie, CHU Constantine, Algérie

2 PLAN I. Introduction II. Objectifs III. Rappel anatomique IV. Mécanisme V. Imagerie Matériels et méthodes Résultats 1. Fractures de la mandibule 2. Fractures des sinus 3. Fractures orbito-crâniennes 4. Fracture isolée du plancher orbitaire 5. Fractures orbito-zygomatiques 6. Disjonctions crânio-faciales de LeFORT I,II, III 7. Fractures complexes 8. Associations 9. Complications VI. Conclusion

3 INTRODUCTION Le scanner occupe une place importante dans l exploration des traumatisés de la face. Leur diagnostic permet un abord chirurgical précoce, afin d éviter les complications tardives qui ne sont pas négligeables. Les traumatismes de la face sont cause de séquelles tant esthétiques que fonctionnelles. Le risque étant de sous estimer les lésions et surtout de les méconnaître. Il faut bien garder à l esprit qu un traumatisé de la face est avant tout un traumatisé du crâne et du rachis cervical.

4 Objectifs Connaitre l organisation anatomique normale du massif facial. Énumérer les mécanismes des traumatismes de la face. Maîtriser la sémiologie des fractures du massif facial. Connaitre les lésions associées et les complications immédiates et retardées.

5 Rappel ANATOMIQUE L anatomie du massif facial est particulièrement complexe, car composée de diverses pièces osseuses.

6 Orbite L orbite est situé de part et d autre des fosses nasales et au-dessus du sinus maxillaire. son plancher : l os maxillaire, toit : os frontal Rebord latéral : l os zygomatique par le processus frontal (F) par le processus temporal (T) Paroi médiale os ethmoïde os lacrymal

7 Orbite L orbite est situe de part et d autre des fosses nasales et Au-dessus du sinus maxillaire Son plancher : l os maxillaire, Toit : os frontal Rebord latéral : l os zygomatique par le processus frontal (F) par le processus temporal (T) Paroi interne : os ethmoïde os lacrymal

8 Orbite L orbite est situe de part et d autre des fosses nasales et Au-dessus du sinus maxillaire Son plancher : l os maxillaire, Toit : os frontal Rebord latéral : l os zygomatique par le processus frontal (F) par le processus temporal (T) Paroi interne : os ethmoïde os lacrymal T F

9 Fosses nasales et sinus Tous les sinus de la face communiquent avec les fosses nasales.

10 Fosses nasales et sinus Fosses nasales Le plancher des FN s assimile au palais osseux. Le toit : - corps du sphénoïde, qui s unit latéralement à l os palatin (processus ptérygoïdes). - la lame criblée en avant. Cornet inf, moyen, sup =meat inf, Moyen, sup.

11 Fosses nasales et sinus les sinus maxillaires Sont les plus volumineux,creusent l os maxillaire et se drainent dans les méats moyens des fosses nasales. Toit : plancher orbitaire Plancher : palais +arcades dentaire Paroi interne : face latérale des fosses nasales F C A (C) : le corps creusé par le sinus maxillaire (F) : le processus frontal (A) : le processus alvéolaire portant les dents supérieures

12 Fosses nasales et sinus les sinus maxillaires Sont les plus volumineux,creusent l os maxillaire et se drainent dans les méats moyens des fosses nasales. Toit : plancher orbitaire Plancher : palais +arcade dentaire Paroi médiale : face latérale des fosses nasales

13 Fosses nasales et sinus Labyrinthe ethmoïdal Formé de nombreuses cellules. Communique avec les fosses nasales par le méat moyen.

14 Fosses nasales et sinus Sinus frontal - Des cloisonnements sont habituels. - Sa face antérieure est souvent fine. - Sa face postérieure est faite d os compact. Sinus sphénoïdal - Le plus postérieur des sinus de la face. - Se développe dans le corps du sphénoïde. - Sa face latérale présente également des rapports essentiels avec le sinus caverneux et la carotide interne.

15 Cavité buccale Le Cadre osseux de la cavité buccale est fait de : os maxillaire,os palatin, la mandibule. P C La Mandibule : -le corps - branche montante - bronche horizontale - d un condyle (C) et - du processus coroïde (P)

16 MÉCANISMES Piliers : Piliers naso-maxillaires para médians Piliers maxillo-zygomatiques latéraux Piliers ptérygoïdiens postérieurs - les piliers résistent mal aux forces horizontales - leurs lésions traumatique résultent de chocs latéraux. poutres : Toit de l orbite, Lame criblés de l ethmoïde Plancher orbitaire + arcade zygomatique Palais dur Leurs lésions traumatiques résultent d impact antérieur.

17 IMAGERIE

18 MÉCANISMES La connaissance du mécanisme fracturaire permet de préjuger du type de lésions observées. L architecture du massif doit être considérée comme une unité fonctionnelle s organisant en piliers et poutres.

19 Matériels et méthodes 13 cas d accidents de la voie publique ont été observés a Constantine durant le trimestre ( juin à aout ) et ont bénéficié d un scanner 16 barrettes. Coupes axiales parallèles au palais, fines de 2 a 3 mm. Reconstructions : coronales perpendiculaires aux coupes axiales sagittales Reconstructions tridimensionnelles. Par ailleurs un complément scannographie a été réalisé en fonction des signes cliniques (rachis, crâne ).

20 RESULTATS

21 Fractures de la mandibule Les fractures de la région condylienne et sous condylienne sont les plus fréquentes. Il faut préciser le caractère du Trait de fracture : uni ou bilatéral sa hauteur, son orientation recherche de déplacements, bascule de la tête du condyle. Les fractures du processus coroïde sont rares du fait de leurs situations profondes. Les fractures articulaires sont souvent méconnues; elles exposent aux risques d'ankylose si elles sont immobilisées à tort. L'examen scanographique est dans ces cas particulièrement contributif.

22 Cas n 1 : Fracture de la mandibule : - ouverture de la symphyse mandibulaire, - fracture sous condylienne basse

23 Cas n 2 : luxation de la tête condylienne avec chevauchement important des fragments. Cas n 3 : fracture sous condylienne basse bilatérale

24 Fractures orbito - crâniennes Ces fractures intéressent le rebord supérieur de l orbite et la voûte crânienne. Cas n 4 : Fracture orbito-crânienne droite déplacée. Cas n 5 : fracture de la paroi latérale de l orbite.

25 Fracture du plancher orbitaire cette fracture intéresse le plancher qui sépare l'orbite du sinus maxillaire pouvant incarcérer les enveloppes, la graisse voire les muscles oculomoteurs. Les vues coronales sont les mieux adaptées. Ces fractures entrent souvent dans le cadre des fractures complexes.

26 Cas n 6 : Fracture du plancher orbitaire, Avec incarceration graisseuses.

27 Fractures des sinus L'atteinte isolée de la paroi antérieure du sinus frontal ou du sinus maxillaire est en général sans conséquence. L'atteinte de la paroi postérieure du sinus frontal expose aux risques méningés.

28 Cas n 7 : Fracture de la paroi postérieure et antérieure du sinus frontal. Détachement de fragment d os en intra sinusal.

29 Fractures orbito- zygomatiques Les Fractures du trépied zygomatique intéressent 3 lignes de fractures possibles : fracture separation de la suture zygomaticofrontale fracture separation de la suture zygomaticotemporale fracture separation de la suture zygomaticomaxillaire Il faut préciser le caractère : déplacée ou non ; déplacement simple ou rotation Les fractures du processus frontal de l os zygomatique et de l arcade zygomatique ne sont pas rares.

30 Cas n 8: Fracture de l os zygomatique. Cas n 9 :Fracture disjonction de la suture zygomaticofrontale et zygomaticomaxillaire.

31 Disjonctions crânio- faciales de LeFort I, II et III - Liées à la fragilité entre les poutres et les piliers du massif facial. - Les coupes coronales perpendiculaires au plan fracturaire démontrent mieux ces lésions. Fracture de LeFORT I Elle détache le plateau palato dentaire du reste du massif facial en brisant le septum nasal,et de façon bilatérale, la paroi latérale des fosses nasales, ainsi que les parois antérieures et postérieures du sinus maxillaire et le processus ptérygoïdien.

32 Disjonctions crânio-faciales de LeFORT I, II et III Fracture LeFORT II détache, sans déplacement, le plateau palato dentaire et la pyramide nasale du reste du massif facial en brisant de part et d autre l os nasal, le processus frontal du maxillaire, la paroi médiale de l orbite, le plancher de l orbite, les parois antérieures et postérieures du sinus maxillaire, et le processus ptérygoïde en arrière.

33 Disjonctions crânio-faciales de Lefort I, II et III Fracture LeFORT III Vraie disjonction crânio- faciale. L ensemble du massif facial est séparé du crâne. elle disjoint le massif facial (maxillaire, os zygomatique, région nasale) de la base du crâne, en brisant de part et d autre l os nasal à la jonction fronto-nasale, le processus frontal du maxillaire, les parois médiales et latérales de l orbite, le processus temporal de l os zygomatique, et le processus ptérygoïde.. Les lésions cranio-cérébrales avec brèche ostéoméningée sont fréquentes. Fractures LeFORT combinées

34 Fracture LeFORT I Fracture LeFORT II Fracture LeFORT III

35 Fractures du CNEMFO (Complexe Naso- Ethmoïdo-Maxillo-Fronto-Zygomatique) Les fractures naso-ethmoido-orbitaires réalisent une impaction postérieure du complexe naso-ethmoidal.

36 Cas n 12 : Fracture naso-ethmoido-frontale ; Fracture longitudinale du palais.

37 Cas n 13 : fractures comminutives des sinus maxillaires,et éthmoïdo-sphénoïdales Associées à des fractures LeFORT II et III

38 Association Multiples combinaisons sont possibles associant les différents types de fracture au maximum éclatement facial échappant à toute classification. Toute fracture méconnue implique des complications non négligeables.

39 COMPLICATIONS Compression,section du nerf optique. Brèches ostéo-durales à rechercher à proximité des fractures car risque spontanée de méningite. Lésion du muscle temporal. Complications naso-sinusiennes :hématome nasale,hemosinus,obstruction des voies aériennes. Complications vasculaires.

40 Cas n 11 : comblement éthmoido-sphénoidal Cas n 7 : Brèche ostéoméningée

41 Conclusion L imagerie en coupe est l examen de référence dans la prise en charge souvent multidisciplinaire des traumatismes faciaux,ceci grâce au développement du scanner multicoupes et aux reconstructions 2 D et 3 D. La Radio standard garde une place dans l exploration des lésions mineures.

42 Bibliographie 1. Imagerie Maxillo-faciale :Nadine Martin-Duverneuil,Jaques Chiras (Medecine - sciences ) 1997 : 6 -Traumatismes maxillo-faciales l'encyclopédie Médico-chirurgicale Traité de Radiodiagnostic 2001 : Anatomie et imagerie du massif facial A Comment interpreter le scanner initial du massif facial traumatique : Marie Gayet-Delacroix1, Jean-Philippe Perrin², Pierre Corre², Benoît Dupas1 Service de radiologie, CHU Hôtel-Dieu, Nantes Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, CHU Hôtel-Dieu, Nantes

43 merci

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