Prise en charge du couple infertile. Adapté par le groupe AMP (Coordination : Pr Claude Hocké) A partir des recommandations CNGOF 2011 (Dr Ayel)

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Joel Gauvin
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1 Prise en charge du couple infertile Adapté par le groupe AMP (Coordination : Pr Claude Hocké) A partir des recommandations CNGOF 2011 (Dr Ayel)

2 Prise en charge du couple infertile!!!!!!!! Informations à donner au couple Diagnostic Prise en charge thérapeutique Cas particuliers

3 !! Informations à donner au couple

4 ! Femme : Importance de l âge! Bilan après 1 an d attente (6 mois si > 35 ans)! Âge > 45 ans = reproduction nulle statistiquement! Âge > 40 ans = 50% ne peuvent plus concevoir! En AMP résultats quasi - nuls après 43 ans! Les complications obstétricales et néonatales sont augmentées chez la femme présentant une grossesse au delà de 40 ans # Pas de prise en charge en infertilité au delà de 43 ans! Homme : " Arrêt de prise en charge en AMP à partir de 60 ans!!

5 Rôle de l obésité de la femme : IMC > 30! Augmentation des troubles de l ovulation! Diminution des chances de grossesse en AMP avec BMI > 35! 2 fois moins de grossesse! Augmentation des complications obstétricales : Pré eclampsie Diabète gestationnel Mort in utero Mort néonatale # Il est recommandé un amaigrissement (d au moins 10%) avant tout traitement de l infertilité!!

6 Rôle du tabac et des toxiques! TABAC!: ( cigarettes/24h! Effet dose dépendant (à partir de 5! Allongement du délai de conception! Diminution des chances de grossesse avec augmentation des taux : FCS, GEU, RCIU, HRP, Mort in utero! Baisse des résultats de FIV # Le sevrage tabagique, chez l homme comme chez la femme, est recommandé avant toute AMP! PESTICIDES!ET/OU!POLLUANTS!ORGANOS2CHLORES!:!! Eviter les expositions! CANNABIS!:!! Rôle néfaste sur la fertilité féminine et masculine

Rapports sexuels Fréquence de un jour sur deux optimalise les chances de fécondité Une fréquence supérieure n augmente pas indéfiniment les chances de conception!

7 Rapports sexuels Fréquence de un jour sur deux optimalise les chances de fécondité Une fréquence supérieure n augmente pas indéfiniment les chances de conception! WILCOX AJ, DUNSON D, BAIRD DD. The timing of the "fertile window" in the menstrual cycle: day specific estimates from a prospective study. BMJ 2000;321:

8 Recommandations préconceptionnelles HAS 2009! Poids et TA! Examen Gynécologique (seins, frottis cervical )! Groupe sanguin! Sérologies (rubéole, toxoplasmose, HIV)! Vérification des vaccinations! Acide folique (400 µg /j)

9 !! Diagnostic La règle de 4! C est le couple qui est concerné! Anamnèse et examen clinique d abord! Pas d investigations invasives à priori! Information précise et complète

10 Bilan chez la femme (1/4) Interrogatoire Recherche d ATCDS d infection, de chirurgie pelvienne Recherche de dysménorrhée (Endométriose) Régularité des cycles Ex. clinique de la femme, souvent normal 2 Etiologies principales à retenir ++ Troubles ovulatoires : Dg + : Courbe thermique (2 mois) ou Progestéronémie à J21 DG étiologique : Bilan hormonal- Echographie Pathologies tubaires (QS)

11 Bilan chez la femme (2/4) Réserve ovarienne à analyser si :!! > 35 ans! Signes d appel : cycles courts, irrégularité du cycle! Antécédents personnels ou familiaux d insuffisance ovarienne (ménopause précoce)! Antécédents personnels d agressions ovariennes (chirurgie)! En cas de PMA

Bilan chez la femme (3/4) Moyens diagnostiques de la réserve ovarienne :! Age! FSH et E2 à j2-j4! Compte des Follicules Antraux à j2- j4 (écho 2D)! ou AMH (non remboursée)!

12 Bilan chez la femme (3/4) Moyens diagnostiques de la réserve ovarienne :! Age! FSH et E2 à j2-j4! Compte des Follicules Antraux à j2- j4 (écho 2D)! ou AMH (non remboursée)! Pas de tests dynamiques! #!FSH en dessous de 12 (avec E2 inf 50) à J3 # Intérêts du CFA et AMH $ Evaluation du pronostic et du timing de la prise en charge $ Recours à la PMA

13 Bilan chez la femme (4/4) Écho pelvienne par voie endovaginale % recommandée en 1ère intention : Utérus : recherche d anomalies (myomètre et endomètre) Ovaires : analyse folliculaire et recherche de pathologies (KO) Hystérosalpingographie % recommandée en 1ère intention : Utérus Trompes proximales et distales (plis ampullaires) Passage péritonéal Brassage péritonéal Si anomalies : Examens de 2 intention (Coelioscopie)

14 Bilan chez l Homme Anamanèse et examen clinique! ATCD infection, cryptorchidie! Examen clinique verge et testicules Spermocytogramme Laboratoire expérimenté (avec 2ème test si anomalie) Normes OMS 2010 Pour le spermocytogramme : normes David modifiée (QS)

15 Spermogramme Normes OMS 2010 Volume! Valeurs Concentra2on Mobilité! progressive!%! A+B Formes!typiques Vitalité! Normes!1.5!ml!15!M/ml!30%!15%!60% # Spermocytogramme : = Classification DAVID modifiée = Si KRUGER : FT* < 5 % #Leucocytes : < 1 M/ml *FT : Formes Typiques

16 Test post coïtal Intérêts :! Réalité des rapports avec éjaculation! Valeur pronostique si IIU Inconvénients :! Hétérogénicité de la définition! Hétérogénicité inter-opérateurs! Pas de valeur pour la prédiction d une grossesse naturelle! Ne remplace pas le spermocytogramme!! #!Il n est pas recommandé de le prescrire systématiquement (Nl = > 5 spz mobiles/champs et score d Insler >=8)

17 !! Prise en charge thérapeutique - Pathologie ovulatoire - Pathologie tubaire

18 Induction de l ovulation (1/2) Citrate de Clomiféne! Non indiqué chez les femmes normo-ovulantes! Indiqué en première intention si : Anovulations avec test à la progestérone positive OPK après amaigrissement! Contrôler la réponse ovulatoire par échographie au premier cycle (vérification réponse pour adaptation)! Ne pas dépasser 6 cycles (efficacité/risque)

19 Induction de l ovulation (2/2) Gonadotrophines! Indications : Induction ovulation (hors pompe à LHRH) Si échec Citrate de Clomiféne Traitements d AMP! Surveillance indispensable : Échographie! Précautions : Évaluation du risque HSO Dépistage des maladies thrombo-emboliques

20 Place de la chirurgie (1/3) : 1) Adhésiolyse Recommandations préalables au geste chirurgical! Utiliser un score adhérentiel! Si lésions minimes ou légères # traitement par coelioscopie! Si lésions plus importantes# AMP! Pas de 2 ème look

21 Place de la chirurgie (2/3) : 2) Trompe Trompe proximale obturée Cathétérisme sélectif (Rx ou HSC) Si échec # micro chirurgie ou AMP AMP d emblée si multifocale Trompe distale obturée Coelio recommandée (sauf si AMP et mauvais pronostic) Score tubaire (muqueuse tubaire) indispensable avant chirurgie Information patiente préalable complète Techniques : & Fimbrioplastie/néosalpingostomie si bilan couple ok & Salpingectomie avant AMP si hydrosalpinx (++ si visible à l écho) & Occlusion (clip, Essure) si impossibilité de chirurgie réparatrice!!!!!!

22 Place de la chirurgie (3/3) : 3) Utérus! Cloisons : Métroplastie hystéroscopique si FCS à répétition (sinon discussion au cas par cas)! Polypes : Résection hystéroscopique! Myomes : Résection hystéroscopique si myome intra cavitaire Myomectomie si myome interstitiel >= 40 mm avec déformation de la cavité utérine

23 Place de l AMP 1) Inséminations Indications :! IIU en première intention # si stérilité inexpliquée! IIU # si trouble de l ovulation et échec des stimulations! IIU # si troubles modérés du spermogramme Méthodes :! IIU et IAD # Stimulation ovarienne concomitante! IIU # si > 1M spz mobiles après migration! Et/ou # si > à 5 M spz mobiles dans éjaculat! Pas plus de 4 à 6 tentatives d inséminations

24 Place de l AMP 2) Indications FIV :! Pathologies tubaires définitives! Endométriose sévère! Infertilité inexpliquée après échec des autres traitements! Indications masculines rendant impossible les IIU (TMS 0,5-1M) 3) Indications ICSI :! Si anomalie sévère du sperme (TMS < 0,5M)! Si échec de fécondation en FIV

25 !! Cas particuliers

26 Cas particuliers Préservation de la fertilité Indications : Risque d infertilité > 50 % après le traitement! Déroulement :! Bilan psy! Recommandation préalable :! information avant tout traitement Techniques validées! cryopréservation du sperme! cryopréservation de l embryon (FIV) Techniques possibles, à discuter! cryoconservation ovarienne (vitrification)! cryoconservation ovocytaires Prise en charge des couples sero-différents Possible dans le cadre d une prise en charge multidisciplinaire!!

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