Quels troubles du rythme. en réanimation? Marion Delanoë DESC de réanimation médicale Bordeaux 25/03/10

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1 Quels troubles du rythme en réanimation? Marion Delanoë DESC de réanimation médicale Bordeaux 25/03/10

2 Introduction Incidence annuelle de 12 à 30% Réanimation polyvalente : 12% - 8% TDR supra-ventriculaires - 2% TDR ventriculaires - 2% Troubles de la conduction Annane, AJRCCM, 2008

3 TDR supra-ventriculaires Incidence variable : - réanimations chirurgicales cardio-thoraciques : jusqu à 35% Goodman, Curr Opin Crit Care, réanimations médicale, chirurgicale non cardiothoracique : 8% Annane, AJRCCM, 2008 La fibrillation auriculaire = TDR le plus fréquent Pic de fréquence : les 48 premières heures Origine multifactorielle

4 Facteurs prédisposants Age Antécédents cardio-vasculaires Pathologies pulmonaires chroniques et endocriniennes Etat de choc, inflammation systémique Gravité clinique initiale (IGS II) Recours à la ventilation mécanique Catécholamines exogènes et endogènes Toxiques hyperthermie Guillot, Reaurg, 2009

5 TDR supra-ventriculaires La Tachycardie Sinusale : - fréquente - phénomène adaptatif - 1 signe d alerte

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7 Le Flutter Auriculaire etiologies - valvulopathie - dysfonction VG - embolie pulmonaire - bronchopathie chronique - hyperthyroïdie

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9 La Fibrillation Auriculaire Arythmie la plus fréquente dans la population générale et en réanimation Risque de FA augmente avec l âge prévalence de 10% après 80 ans Facteurs prédisposants : - liés aux patients - liés à l environnement de la réanimation (ventilation mécanique, vasopresseurs, procédures invasives)

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11 La Fibrillation Auriculaire Arythmie la plus fréquente dans la population générale et en réanimation Risque de FA augmente avec l âge prévalence de 10% après 80 ans Facteurs prédisposants : - liés aux patients - liés à l environnement de la réanimation (ventilation mécanique, vasopresseurs, procédures invasives) - inflammation systémique? Chung KM. et al. Circulation 2001

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13 Les Tachycardies jonctionnelles Avec réentrée intranodale : - la plus fréquente - FC bpm Avec voie accessoire : - nombreuses entités nosologiques Syndrome de Wolff-Parkinson-White - 2 formes de tachycardies. orthodromique (la plus fréquente) : FC bpm. Antidromique : FC bpm! Fibrillation Ventriculaire

14 Tachycardie jonctionnelle orthodromique

15 Tachycardie jonctionnelle antidromique

16 Les TDR Ventriculaires Incidence 2% Réanimation polyvalente (réanimation chirurgicale cardiaque : 0,6 à 1,2%) Annane, AJRCCM, 2008 ESV Tachycardies Ventriculaires Torsade de pointe Fibrillation ventriculaire FDR : métaboliques, ischémique, stress neurohormonal, vasopresseurs, ventilation mécanique

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18 Les ESV critères de gravité : - ESV fréquentes - ESV répétitives, en triplets ou en salves (> 3) - ESV polymorphes (> 3 aspects morphologiques) - ESV précoces (phénomène R/T) FDR : - hypokaliémie - médicaments (diurétiques, digitaliques, )

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22 La Tachycardie Ventriculaire TDR grave engageant le pronostic vital à court terme Association : - complexes QRS larges (FC > 110/min, régulière) - dissociation auriculo-ventriculaire - complexes de capture et de fusion Diagnostics différentiels : toute tachycardie supra-ventriculaire avec bloc de branche Causes : - infarctus du myocarde - médicaments : digitalique, antiarythmique - déficits électrolytiques! hypokaliémie

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24 La Torsade de Pointe Forme particulière de TV polymorphe survenant sur un QT long Risque de FV Etiologies: - hypokaliémie, hypomagnésémie => allongement acquis de la repolarisation - bradycardies extrêmes, BAV - médicamenteuses - QT long congénital - cardiopathies

25 Torsades de Pointe Médicamenteuses

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27 La Fibrillation Ventriculaire Perte de toute activité électrique organisée des ventricules => inefficacité circulatoire complète Urgence thérapeutique Causes : - cardiaques (IDM, états de choc, embolie pulmonaire massive, ) - non cardiaques dyskaliémies insuffisance respiratoire aiguë

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29 La Dissociation Electromecanique Urgence thérapeutique Causes : - embolie pulmonaire massive - tamponnade - désamorçage : hémorragie, hypovolémie vraie ou relative - IDM aigu (rupture cardiaque)

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31 Analyse de l ECG Les Bradycardies - dysfonction sinusale - blocs auriculo-ventriculaires Étiologies - cardiopathies ischémiques et valvulaires - médicaments : Béta-bloquant, digoxine, antagoniste calcique - infectieux (myocardite endocardite) - pathologie endocrinienne - hypothermie - souffrance cérébrale (HTIC)

32 Annane, AJRCCM, 2008 Les TSV ne sont pas associés à une augmentation de la mortalité et des séquelles neurologiques après ajustement pour facteurs pronostics.

33 Conclusion Dépistage précoce reconnaissance du TDR Tracé électrocardiographique continu et alarmes de fréquence Rechercher les facteurs favorisants Evaluer la tolérance hémodynamique => Quelle thérapeutique?

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