Explorations des troubles du rythme cardiaque
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- Mathilde Larivière
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1 Explorations des troubles du rythme cardiaque
2 DONNEES CLINIQUES PALPITATIONS MALAISES SYNCOPES
3 DONNEES CLINIQUES PALPITAIONS Battements cardiaques ressentis désagrd sagréablement ablement par le patient. Frequence des symptomes Rythme régulier r ou irregulier Durée,anciennet e,ancienneté Mode de déclenchement d et d arretd arret(brutal et progressif) Polyurie à l arret Circonstances de survenue(effort ou stress en faveur d un d mecanisme adrenergique;post ;post-prandiale prandiale ou nocturne en faveur d un d mécanisme m vagal) Signes accompagnateurs(sueurs,vetriges vetriges,malaises,douleurs,dyspnée) e)
4 DONNEES CLINIQUES Malaises et syncopes Circonstances de survenue Signes annonciateurs Durée e et nombre des malaises ou des syncopes Frequence cardiaque au cours et au décours d immédiat Traumatisme Etat clinique post critique
5 Examen cliniqe Examen cardio vasculaire complet(cardiopathie hypertensive,valvulaire,ischémique,cardio myopathie) Pathologie extra-cardiaque pouvant expliquer la symptomatologie ressentie par le patient
6 ECG
7 ECG D EFFORT Modifications physiologiqes entrainées es par l effort(augmentation du tonus adrénergique,lev nergique,levée e du tonus vagal)facilitent la reproduction de certaines arythmies
8 ECG D EFFORT INDICATIONS Arythmie liée e ou déclenchd clenchées es par l effortl Affirmer la caractere bénin d un d trouble conductif:allongement de PR chez un sujet vagotonique se corrigeant à l effort Apparition de troubles de la repolarisation,témoin moin d une d insuffisance coronaire resp de l arythmiel
9 ENREGISTREMENT ELECTROCARDIOGRAPHIQUE DE LONGUE DUREE Développé par holter Enregistrement d ecgd des patients en permanence sur plusieurs heures(en général 24 heures) grâce à des électrodes placées sur la cage thoracique reliées es à un enregistreur portatif
10 ENREGISTREMENT ELECTROCARDIOGRAPHIQUE DE LONGUE DUREE Analyse quantitative:nombre d extrad extra-systoles Analyse qualitative:type d extrad extra-systole,salves de tsv ou tv,pauses Physiopathologie du tdr: Mode de declenchement et d arretd Rythme cardiaque dans les minutes précédents l arythmie Horaire de survenue
11 ENREGISTREMENT ELECTROCARDIOGRAPHIQUE DE LONGUE DUREE Etude de la variabilité sinusale Efficacité et effets secondaires eventuels d un tt anti-arythmique arythmique
12 ENREGISTREMENT ELECTROCARDIOGRAPHIQUE DE LONGUE DUREE Limites Mauvaise qualité du signal si mauvaise position des electrodes Variabilié des arythmies d oùd parfois nécéssité de multiplier les holters
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15 R TEST Patient branché sous ECG portatif permanent. Declenchement manuelle de l ecg l des que symptomatique
16 HOLTER IMPLANTABLE Syncopes récidivants:motifs r frequents de cs Diagnostic dans 40% des cas avec interrogatoire,examen clinique rigoureux et ECG Examens complémentaires: mentaires: Holter:diagnostic dans 19% des cas Exploration electrophysiologique:diagnostic ds 10-50% des cas Test d inclinaison:rentabilitd inclinaison:rentabilité incertaine
17 HOLTER IMPLANTABLE Syncopes restent inexpliqués s dans25-30% des cas Holter implantable est un outil diagnostique très s utile:surveillance ecg>1 an
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22 Electrocardiogramme moyenne et amplifié. Les potentiels tardifs ventriculaires Series de déflexions d de très s faibles amplitude et de fréquence elevée survenant immédiatement apres le qrs Ne peuvent pas etre detectées es sur ecg normal car amplitude faible Réfletent la fin d un d phénomene qui est amorcé durant le complexe qrs et qui peut etre masqué par celui-ci ci
23 Electrocardiogramme moyenne et amplifié. Les potentiels tardifs ventriculaires Deux approches pour la detection. A-l analyse temporelle basée e sur le filtrage passe-haut Filtrage passe haut elimine les composantes de basse fréquence (segment st) ce qui permet d isoler d les PT survenant apres la fin du qrs Filtrage bi-directionnelle confine les oscillations parasites à l intérieur du qrs Parametres mésurées:250hz-4 0hz.durée e du qrs filtré.durée e de la partie terminale du qrs dont amplitude <40micro-v. Amplitude du potentiel moyen des 40 dernieres ms du signal vectoriel B l analyse fréquentielle Décomposition du signal en son spectre réalisr alisée e par la transformée e de fourier Svt utilisée e dans des etudes retrospectives
24 Electrocardiogramme moyenne et amplifié. Les potentiels tardifs ventriculaires Methode temporelle 3 derivations orthogonales x,y et z Moyennage de 200 cycles cardiaques Bruit de fond <1 microvolt Temps de l examen:15 l à 30 mn parametres analysés Durée e du qrs filtré>114 ms Durée e de la partie terminale du qrs dont l amplitude l est<40microvolt>38 ms Amplitude du potentiel moyen des 40derniers ms du signal vectoriel<20micro volt
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26 Electrocardiogramme moyenne et amplifié. Les potentiels tardifs ventriculaires Conditions nécéssaires à leur role dans la survenue d une d TV Doivent correspondre à une conduction suffisamment retardée Doivent rendre possible une conduction de type1:1 à des fréquences élevéeses Doivent générer g un retard de conduction supérieur à la période p réfractaire r du myocarde sain environnant
27 Electrocardiogramme moyenne et amplifié. Les potentiels tardifs ventriculaires Utilité demontré apres IDM, dans la dysplasie arythmogene du VD et dans les cardiomyopathies dilatées Leur présence et leur signification dans la cardiopathie hypertrophique primitive,le prolapsus valvulaire mitral et d autres d affections sont plus spéculatives En présence d une d TV,leur présence doit inciter à la recherche d une d cardiopathie
28 Test d inclinaison d ou tilt test Recherche l origine l vaso-vagale vagale d une syncope Patient allongé sur une table à l horizontale pdt 1 min puis inclinée à 60 pdt 45 min avec surveillance réguliere de l ecgl et e la tension artérielle rielle Positive si reproduction ed signes fonctionnels avec chute tensionnelle et parfois bradycardie plus ou moins importante
29 Enregistrement et stimulation par voie oesophagienne Sonde bipolaire souple introduite par voie nasale avec extrémit mité positionné dans l œsophage en regard de l oreillette l gauche Possibilité de detecter l oreillette l et de la stimuler Interet diagnostique:differencier differencier dans les cas litigieux une tsv avec aberration et une tv Interet thérapeutique:r rapeutique:réduction d un d flutter,d une une tachycardie auriculaire,d une tachycardie jonctionnelle
30 EXPLORATION ELECTROPHYSIOLOGIQUE ENDOCAVITAIRE ETUDES DES CAVITES DROITES Par catheterisme veineux fémoral f ou jugulaire Permet l enregistrement l du faisceau de his
31 EXPLORATION ELECTROPHYSIOLOGIQUE ENDOCAVITAIRE ETUDES DES CAVITES GAUCHES Par catheterisme du sinus veineux coronaire(enregistrement e la portion inférieure de l oreillette l gauche) Parfois abord de l oreillette l gauche si existence d un d foramen ovale perméable Rarement cathetérisme artériel riel rétrograde r par voie fémoralef
32 EXPLORATION ELECTROPHYSIOLOGIQUE ENDOCAVITAIRE Mesures des intervalles de conduction Intervalle HV Intervalle AH Stimulation auriculaire Stimulation ventriculaire
33 EXPLORATION ELECTROPHYSIOLOGIQUE ENDOCAVITAIRE indications Troubles de la fonction sinusale Blocs auriculoventriculaires tachycardie
34 Merci pour votre attention
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