Resynchronisation Cardiaque dand l IC Revue critique des Recommandations ESC 2013 sur les Indications Cliniques

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Augustin Alarie
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1 Resynchronisation Cardiaque dand l IC Revue critique des Recommandations ESC 2013 sur les Indications Cliniques J-Claude Daubert Liens d intérêt: Subventions de recherche Consultant: - Biotronik - Boehringer-Ingelheim - Medtronic - Medtronic Bakken Research Center - Novartis - Sanofi aventis - Sorin - ST Jude Medical Université de Rennes1

2 Trial N Pts NYHA FEVG % RS/FA QRS ms BBG DAI MUSTIC-SR 58 III <35% SR >150 Non MIRACLE 453 III,IV <35% SR >130 Non MUSTIC AF 43 III <35% AF >200 Non PATH CHF 41 III,IV <35% SR > 120 Non MIRACLE ICD 369 III,IV <35% SR >130 Oui CONTAK CD 227 II,IV <35% SR >120 Oui MIRACLE ICD II 186 II <35% SR >130 Oui PATH CHF II 89 III,IV <35% SR >120 Oui/Non COMPANION 1520 III,IV <35% SR >120 Oui/Non CARE HF 814 III,IV <35% SR >120 Non REVERSE 610 I,II <40% SR >120 Oui/Non MADIT CRT 1800 I,II <30% SR >130 Oui RAFT 1800 II,III <30% SR/AF >130 Oui BLOCK HF 920/680 I-III <50% SR/AVB NA Oui/Non ECHO CRT 810 III-IV <35% SR <130 Oui BIOPACE 1820 Any Any AVB NA NA Non 12,000 pts inclus dans >20 essais cliniques randomisés incluant 6 essais de morbi-mortalité

3 Points de discussion Indication de classe 1: quels critères ECG? Patients avec indication traditionnelle de stimulation cardiaque

4 Indication de classe I Symptômes IC: Classe NYHA II-IV (ambulatoire) Traitement pharmacologique optimisé FEVG<35% Désynchronisation ventriculaire sur l ECG: Largeur QRS, morphologie (BBG) ou les deux Pas de place actuelle pour l évaluation de la désynchronisation mécanique par imagerie

5 2010 Update Class III-IV Class II

6 Le renouveau du BBG

7 MADIT CRT Primary endpoint: All-cause death or Heart Failure event BBG Non-BBG W Zareba et Al Circulation.2011;123:

8 RAFT Study : Mortalité ou Hospitalisation pour IC LBBB Non-LBBB HR ( ) P< CRT-D ICD HR ( ) P=0.94 All patients A Tang et Al, N Eng J Med 2010; 368:

9 BBG prédicteur indépendant?

10 An Individual Patient Meta-analysis of Five Randomized Trials Assessing the Effects of Cardiac Resynchronization Therapy on Morbidity and Mortality in Patients with Symptomatic Heart Failure STUDY PATIENTS RANDOMIZATION SAMPLE FOLLOW-UP* MIRACLE NYHA III-IV, QRS>130ms, EF<35% 1:1 (CRT-P vs VDI-30) 453 6M MIRACLE ICD NYHA II-IV, QRS>130ms, EF<35%, ICD indication 1:1 (CRT-D vs DDI-35) 555 6M CARE HF REVERSE RAFT NYHA III-IV, QRS>120ms, EF<35% NYHA I-II, QRS>120ms, EF<40% NYHA II-III, QRS>120ms (pqrs>200ms), EF<30% 1:1 (CRT-P vs OMT) M (35M for mortality) 2:1 (CRT+D vs VVI-35) M (24M EU cohort) 1:1 (CRT-D vs ICD) M *Follow-up is for median randomization period Core center analysis of Echo and EKG JG Cleland et al, Eur Heart J

12 Durée de QRS traitée en variable continue Mortality/HFH Endpoint Hazard ratio for CRT Smoothed Estimate 95% Bootstrap Confidence Bounds QRS duration Mortality Endpoint Hazard ratio for CRT Smoothed Estimate 95% Bootstrap Confidence Bounds QRS duration JG Cleland et al, HFA Lisbon

13 Interaction for CRT Effect All-Cause Mortality/HF All-cause Hospitalization mortality + HF hospitalisation All-Cause Mortality All-cause mortality MODELING RESULTS Hazard Ratio P-value Hazard Ratio P-value QRS Duration < Age at Baseline NYHA II NYHA IV Ischemic Heart Disease LVEF Beta Blocker Use at Baseline Systolic BP Left Bundle Branch Block Gender: Male Angelo Auricchio

14 ECHO CRT Critères d inclusion - NYHA III-IV - FEVG<35% - QRS<130 msec - Asynchronisme mécanique (echo) - Traitement médical optimal Implantation CRT D chez tous les patients Randomisation 1:1 - CRT Active - CRT Inactive Critères de jugement - Primaire: Décès toutes causes ou hosp.ic - Secondaires: Décès toutes causes Hosp IC Changement NYHA, MWHF Etude interrmpue par DSMB en Mars 2013 après inclusion de 809 pts durée moyenne suivi: 19.4 mois F Ruschitzka et al N Eng J Med 2013

15 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and resynchronisation therapy

16 Conclusions: QRS La durée et la morphologie de QRS sont des prédicteurs puissants du pronostic après CRT La morphologie de QRS n est pas un prédicteur indépendant. La durée de QRS devrait demeurer le critère de base La valeur seuil de QRS pour prédire un bénéfice clinique est 140 msec L implantation d un CRT ne doit pas être conseillée chez les patients avec QRS <140 msec Il n y a pas de place actuelle pour l évaluation de la désynchronisation mécanique

17 Patients avec indication traditionnelle (anti-bradycardie) de PM Effets potentiellement néfastes de la désynchronisation induite par la stimulation VD Stimulation biventriculaire pour tous?

18 Essais cliniques randomisés comparant CRT et Stimulation VD traditionnelle BLOCK HF (US, Canada). A Curtis NEJM 2013 Bloc AV de haut degré; RS Classe NYHA I-III FEVG <50% (40+7%) N pts= 1300 planifiés; 920 inclus; 680 randomisés (8 ans) Tous implantés avec CRT (rando; CRT + vs CRT -) Critère primaire: Décès, évènement IC, VTSVG>15% BIOPACE (Europe). JJ Blanc ESC 2014 Bloc AV de haut degré; RS ou FA Classe: NC FEVG: NC (55+12%) N pts = 1800 Critère primaire: mortalité toutes causes Suivi: jusqu à 635 évènements

19 BLOCK HF Biventricular Pacing for Atrioventricular Block and Systolic Dysfunction Age: 73+9 ans Classe NYHA II-III: 84% FEVG: 40+7% Mean f/u: months Evènements validant le critère primaire Biv N=349 RV N=342 Evt primaire Décès Evènements IC VTSVG >15% HR: 0.74 ( ) A Curtis et al N Engl J Med 2013; 368:

20 Secondary Endpoint: Mortality or HF Hospitalization BLOCK HF All-cause death: 0.83 ( ) Event-Free Rate (%) BiV Arm RV Arm Cohort Estimated HR (95% CI) Probability HR < 1 All Subjects 0.78 (0.61, 0.99) CRT-P Only CRT-D Only 0.77 (0.58, 1.00) 0.80 (0.58, 1.13) Number at Risk Number of Months BiV: RV: A Curtis et al N Engl J Med 2013; 368:

21 BLOCK HF: Rapport bénéfice/risque UK PACE Tous les patients implantés avec un systême CRT Complications à 30 J % patients - 6.5% complication liée à sonde VG UK PACE WD Toff, et Al N Engl J Med 2005;353: Complications à 30 J - VVI/VVIR: 3.5% - DDD: 7.8% 21

Etude BIOPACE Age=73.5+9 FEVG: 55+12% FA: 24.9% Durée moyenne de suivi: 5.

22 Etude BIOPACE Age= FEVG: 55+12% FA: 24.9% Durée moyenne de suivi: 5.6 ans Evènements validant l objectif primaire: 685 pts 435 décès ère hospitalisation pour IC JJ Blanc et al, LBS ESC Barcelona, Sept 2014

23 Critère primaire: Décès de toute cause ou hospitalisation pour IC Rapport bénéfice-risque VD BIV Echecs d implantation 0 14% <0.001 Infections 1.1% 2.1% 0.10 JJ Blanc et al, LBS ESC Barcelona, Sept 2014

24 Indications de RCT chez les patients avec indication traditionnelle de PM et insuffisance cardiaque Pas se stimulation biventriculaire pour tous!

26 CRT chez les patients en FA persistente/permanente In the ESC CRT registry, 23% patients had permanent AF at inclusion (K Dickstein et al. Eur Heart J 2009; 30: )

27 Des preuves cliniques très limitées Aucun essai clinique dédié RAFT avec stratification à l inclusion RS/FA 3 essais randomisés comparant St BiV vs St VD mais chez des patients avec indication PM ou indication clinique à une ablation jonction AV MUSTIC AF (C Leclercq, Eur Heart J 2002): brady/hf PAVE (RN Doshi, JCE, 2005 ): Ablate and pace in AF APAF (M Brignole, Eur Heart J 2011): Ablate and pace in AF+HF Etudes observationnelles, incluant des registres multicentriques M Gasparini (JACC 2006, Eur Heart J 2008) Meta-analyses: MB Wilton, Heart Rhythm 2011

28 RAFT AF Patients avec FA permanente à l inclusion: 13.5% R CRT D R ICD AF CRT D AF ICD ICD-CRT ICD SJ Healey et al Circulation HF 2012; 5 :

29 APAF study Etude «Ablate&Pace» chez 186 patients avec FA permanente et décisionclinique d ablation de jonction AV pour symptômes sévères ou FEVG<35% Tous implantés avec un systême CRT Randomisation: BiV avec optimisation echo vs St VD apicale Critère primaire: Décès ou évènement IC Critère secondaire: Décès toutes causesth CRT RVA M Brignole et Al, Eur Heart J 2011; 32:

CRT chez les patients avec FA permanente Meta-analyse MB Wilton (7495 CRT pts, 25.5% AF) Effet significativement plus faible que chez les patients RS Risque accru de non-réponse: 34.5% vs 26.7% (RR=1.

30 CRT chez les patients avec FA permanente Meta-analyse MB Wilton (7495 CRT pts, 25.5% AF) Effet significativement plus faible que chez les patients RS Risque accru de non-réponse: 34.5% vs 26.7% (RR=1.32; p=0.001) Risque accru de mortalité toutes causes: 19.5% vs 7.1/an (RR=1.50; p<0.001) Bénéfice fonctionnel réduit: NYHA, QoL, 6-min Bénéfice échocardiographique réduit (VTSVG) Le contrôle strict de la FC par abaltion JAV réduit le risque de non-réponse clinique (RR 0.40; p<0.0001) et le risque de décès MB Wilton et Al Heart Rhythm 2011; 8:

31 Indications de CRT chez les patients avec FA permanente

32 Conclusions Besoin urgent d une étude de morbi-mortalité comparant 3 stratégies Traitement pharmacologique optimal pour IC et contrôle de fréquence Ablation de FA CRT avec ou sans ablation JAV

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