Prise en charge des hémorragies diges0ves sur cirrhose

Transcription

1 Prise en charge des hémorragies diges0ves sur cirrhose Séminaire DES 12 avril 2013 Dominique THABUT Service d Hépato- gastroentérologie, Hôpital Pi0é- Salpêtrière Paris, France

2 100% France: 12,000,000 À risque F0 F1 10% F2 F3 5% F4 0.1% Décès 17,000 Hémorragie N=3000/an?

3 Foie normal: aucune résistance au flux intrahépatique VSH Sinusoïdes Veine porte Veine coronaire stomachique Veine spléniq ue

4 Foie cirrhotique: augmentation de la résistance intrahépatique Collatérales portosystémiques Remaniements architecturaux sinusoïdes Veine porte o Rupture varices oesophagiennes o Rupture varices cardio- tubérositaires o Ulcère gastro- duodénal o Splénomégalie

5 Plan Prise en Charge de l Hémorragie non Réfractaire Recommanda+ons Transfusion, prépara+on estomac, drogues vaso- ac+ves Hémorragie réfractaire TIPS Précoce : LA GRANDE NOUVEAUTE Prise en Charge après Résolu0on de l Hémorragie:

6 Plan Prise en Charge de l Hémorragie non Réfractaire Recommanda+ons Transfusion, prépara+on estomac, drogues vaso- ac+ves Hémorragie réfractaire TIPS Précoce : LA GRANDE NOUVEAUTE Prise en Charge après Résolu0on de l Hémorragie:

7 Une maladie peu sévère? % Mortalité hospitalière N= % 25% 20 16% 15% Carbonell, Hepatology 2004

8 Evolu0on de la prise en charge % B Bloquants TTT endoscopique TTT vasoac0f An0bioprophylaxie Carbonell, Hepatology 2004

9 Recommanda0ons Mesures Non Spécifiques Traitement Vasoac0f An0bioprophylaxie Endoscopie Osman et al. Annals of Intensive Care 2012, 2:46 Consensus REVIEW Français 2003 Open Access Atlanta 2007 Baveno 2010 Management by the intensivist of gastrointestinal bleeding in adults and children David Osman 1*, Michel Djibré 2, Daniel Da Silva 3, Cyril Goulenok 4 and for the group of experts Lebrec, Eur J Hepatol Gastroenterol 2004 Garcia- Tsao, Hepatology 2007 De Franchis, J Hepatol 2010

10 Plan Prise en Charge de l Hémorragie non Réfractaire Recommanda+ons Transfusion, prépara+on estomac, drogues vaso- ac+ves Hémorragie réfractaire TIPS Précoce : LA GRANDE NOUVEAUTE Prise en Charge après Résolu0on de l Hémorragie:

11 Remplissage Traitement non spécifique: remplissage et transfusions HYPOVOLEMIE, CHOC Augmente la mortalité et la RH REMPLISSAGE augmente la pression portale Cardenas 2001 Bernuau Dugan Castadena Hochain 1996

12 Transfusions: stratégie restric0ve ou libérale? 100 Overall Survival (%) N=921 (cirrhose: n=227) Restrictive strategy P=0.02 by log-rank test Liberal strategy No. at Risk Restrictive strategy Liberal strategy Days Villanueva, NEJM 2013

13 Transfusions: stratégie restric0ve ou libérale? Subgroup Restrictive Strategy Liberal Strategy Hazard Ratio (95% CI) P Value no. of patients/total no. (%) Overall Patients with cirrhosis Child Pugh class A or B Child Pugh class C Bleeding from varices Bleeding from peptic ulcer 23/444 (5) 15/139 (11) 5/113 (4) 10/26 (38) 10/93 (11) 7/228 (3) 41/445 (9) 25/138 (18) 13/109 (12) 12/29 (41) 17/97 (18) 11/209 (5) 0.55 ( ) 0.57 ( ) 0.30 ( ) 1.04 ( ) 0.58 ( ) 0.70 ( ) Restrictive Strategy Better Liberal Strategy Better Villanueva, NEJM 2013

14 Prépara0on de l estomac: Erythromycine ou sonde naso- gastrique? N=270 SNG=Erythromycine=SNG + Erythromycine

15 Traitement spécifique Drogues Vasoac0ves Le + tôt possible Somatosta0ne ou dérivés/terlipressine An0biothérapie Fluoroquinolones 1 ère inten0on C3G si Child C et résistance FQ Endoscopie Timing: Endoscopie: < 12h, ou le + tôt possible Ligature VO/Obtura0on VCT, VG Lebrec, Eur J Hepatol Gastroenterol 2004 Garcia- Tsao, Hepatology 2007 De Franchis, J Hepatol 2010

16 Plan Prise en Charge de l Hémorragie non Réfractaire Recommanda+ons Transfusion, prépara+on estomac, drogues vaso- ac+ves Hémorragie réfractaire TIPS Précoce : LA GRANDE NOUVEAUTE Prise en Charge après Résolu0on de l Hémorragie:

17 Evolu0on après traitement 1 ère ligne Rupture VO 1ère ligne: Traitement médical Drogues vaso- ac0ves + an0bioprophylaxie + TTT endoscopique Ø Succès: 80-90% Ø Survie à S6: 90% Ø Ø Ø Ø Echec: 10-20% Cirrhose sévère Child- Pugh C Saignement ac0f GPH > 20 mmhg

18 Evolu0on après traitement 1 ère ligne Rupture VO 1ère ligne: Traitement médical Drogues vaso- ac0ves + an0bioprophylaxie + TTT endoscopique 2e ligne: Blakemore TIPS Mortalité: 70%

19 TIPS VSH TIPS Veine porte V Splénique VMS

20 TIPS de sauvetage Auteur Nb Pa0ents Child A/B/C Contrôle Hémorragique Mortalité Mc Cormick 20 1/7/12 100% 55% Jalan 19 3/3/13 100% 42% Sanyal Ø Causes 30 de décès 1/7/22 100% 40% Chau ² Insuffisance Hépa0que ² Insuffisance 112 Rénale 5/27/80 98% 37% Gerbes ² Récidive 11 Hémorragique 1/3/7 100% 27% Banares 56 11/22/23 96% 28% Azoulay 58 3/8/47 93% 30% Rudler 41 5/12/24 78% 31%

21 Plan Prise en Charge de l Hémorragie non Réfractaire Recommanda+ons Transfusion, prépara+on estomac, drogues vaso- ac+ves Hémorragie réfractaire TIPS Précoce : LA GRANDE NOUVEAUTE Prise en Charge après Résolu0on de l Hémorragie

22 RR of death 112x Comment améliorer la survie? Sélec0onner les pa0ents à risque 32x 24x Anendre récidive hémorragique 16x 8x 1x Hémorragie Mois

23 TIPS précoce Rupture VO 1ère ligne 2e ligne: TIPS

24 TIPS précoce si GPH > 20 mmhg 52 pa+ents 60% Echec critère principal Mortalité J42 40% 20% 50% P< % 38% P< % 0% Scl TIPS Scl TIPS Monescillo, Hepatology 2004

25 TIPS précoce chez les pa0ents à haut risque 63 pa0ents avec rupture VO/VCT (Child B + saignement ac0f/child C) TTT vasoac0f + AB + TTT endoscopique Randomisa0on ds les 24h TTT standard puis prophylaxie secondaire (n=31) PTFE- TIPS (10mm) (n=32) (< 24h:19; 48h:10; 72h:3) PTFE- TIPS sauvetage Groupe contrôle Groupe TIPS précoce García- Pagán, NEJM 2010

26 Echec du Contrôle de l Hémorragie ou de la Préven0on de la Récidive Probability of not reaching primary endpoint % PTFE- TIPS 50% LVO + M p<0,0001 mois PTFE- TIPS LVO + M García- Pagán, NEJM NEJM

27 Survie % 86% PTFE- TIPS Survival % S6 60% 1 an LV0 + M p<0, mois PTFE- TIPS LVO + M García- Pagán, NEJM NEJM

28 TIPS précoce dans la vraie vie 99 RVO/ cirrhose en 10 mois Survie à un an: 79% Week- end 24 pts haut risque Semaine 23 «TIPS précoces» Rudler, AASLD 2012

29 TIPS précoce dans la vraie vie 99 RVO/ cirrhose en 10 mois Survie à un an: 79% Week-end 24 pts haut risque Semaine 23 «TIPS précoces» Rudler, AASLD 2012

30 TIPS précoce dans la vraie vie Pas d ATCD cardiaque: 5/5 Echo cœur «normale»: n=4/5 Un décès 5 décès 5 TH Rudler, AASLD 2012

31 TIPS précoce: est- ce faisable? Etude CHOC (Thabut- Pauwels) Mai Mai centres (CHU + CHG + H Privés) Recensement ruptures varices sur cirrhose v Recensement centres de RX vasculaire/moyens techniques v Exhaus0vité/codage v v v v v >500 malades inclus

32 Plan Prise en Charge de l Hémorragie non Réfractaire Recommanda+ons Transfusion, prépara+on estomac, drogues vaso- ac+ves Hémorragie réfractaire TIPS Précoce : LA GRANDE NOUVEAUTE Prise en Charge après Résolu0on de l Hémorragie:

33 Survenue d une encéphalopathie 100 Probabilité d être indemne d encéphalopathie % 60% PTFE- TIPS p =0,13 LVO + M! mois PTFE- TIPS LVO + M García- Pagán, NEJM NEJM

34 Chez qui faut- il penser à la transplanta0on hépa0que? SCORE Foie= 1000 MELD f (CHC TNM1) f (CHC TNM 2) f (Mal métabolique) f (re Tx) + 10 f (DA) +300 f6 (distance donneur- receveur) f7 (prélèvement local) MELD: o IN>R o Bili T o Créa0ninémie 5 TH précoces après TIPS de sauvetage: 100% survie à un an Rudler, Int J Transplant 2013, in press

35 Quels sont les pa0ents à adresser à un centre de référence? Les pa0ents ayant une indica0on de TIPS: Présentant une hémorragie réfractaire Child- Pugh C ou B avec saignement ac+f à l endoscopie avec projet thérapeu+que En échec de la prophylaxie (1aire/2daire) Les pa0ents chez la transplanta0on hépa0que est discutée (Les pa0ents ayant une é0ologie traitable de cirrhose)

36 Merci UF: Unité de Soins Intensifs d Hépato- gastroentérologie Hôpital Pi0é- Salpêtrière Tel: /10 29 dominique.thabut@psl.aphp.fr marika.rudler@psl.aphp.fr Secrétariat:

37 Chez qui faut- il penser à la transplanta0on hépa0que? Un exemple: l hépa0te alcoolique aiguë chez le malade sélec0onné cor0co- résistant Responder controls Patients undergoing transplantation 85±4% 77±8% P=0.33 Survival (%) 50 Nonresponder controls P< ±6% No. at Risk Responder controls Patients undergoing transplantation Nonresponder controls Months Mathurin, NEJM 2012