Intermédiaire... Code... Date d effet... Echéance principale...

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1 Intermédiaire... Code... Proposition d'assurance Multirisque Garagiste Solution Garage Affaire Nouvelle Avenant au contrat n... Remplacement au contrat n... Date d effet... Echéance principale... Acompte versé... Mode de Paiement : Prélèvement Chèque Fractionnement souhaité : annuel semestriel trimestriel mensuel Le client Nom - Prénom / Raison Sociale :... Représentant légal (si client personne morale) :... Adresse : Code postal :... Commune : Téléphone :... Fax :... Profession... Code APE... Le budget du client :. (prime souhaitée) Descriptif Adresse des locaux d'exploitation :... Code postal :... Commune :... Zone de tarification (disponible sur votre site privé) : zone 2 zone 3 zone 4 zone 5 zone 6 Nombre total de personnes participant à l'exploitation de l'entreprise :... dont Administratifs et Commerciaux Sédentaires :... Techniques :... Commerciaux non sédentaires :... Chiffre d'affaires Hors Taxes du dernier exercice comptable :... - montant total des sommes payées par les clients au titre des travaux d entretien et de réparation :... - marge de vente :... * Attention, aucune prise de garantie ne pourra être effectuée par le simple envoi de la proposition papier, l affaire doit être impérativement saisie sur Extranet, Form.255-3

2 Voiturettes à moteur essence Voiturettes à moteur diesel ou électrique Véhicules de collection Véhicules d une valeur supérieure à Autre, à préciser : 2 L activité et les véhicules (renseigner le CA et cocher les cases correspondantes) Véhicules sur lesquels porte l activité : Camping-cars, caravanes 2-3 roues, cylindrée supérieure à 125 cm3 (inclus Quad) 2-3 roues, cylindrée inférieure ou égale à 125 cm3 (inclus Quad) Engins de chantier, travaux publics, manutention Matériel de motoculture Tracteurs agricoles et matériels agricoles automoteurs Autobus /Autocars Camions (poids total supérieur à 3,5t) Véhicules de tourisme / utilitaires (poids total inférieur ou égal à 3,5t) C.A annuel Hors Taxes des activités exercées (en %) Activités exercées : Mécanicien réparateur Carrossier-tôlierpeintre Carrossier-tôlierpeintre avec une activité d aménagement ou adaptation Electricien automobile Agent Concessionnaire Station-service ou de lavage Station-service ou de lavage automatique Vente et pose d accessoires et pièces détachées automobiles avec petite intervention Dépannage remorquage Centre de diagnostic ou de contrôle agrée Equipeurs pneumatiques Négociants véhicule d occasion Autre, à préciser :

3 Risque Automobile Garanties automobile souhaitées : Véhicules Propriété Véhicules confiés q Formule A : Responsabilité Civile, Défense Pénale et Recours, Garantie du Conducteur q Formule B : Formule A + Incendie, Vol, Bris de Glaces, Pertes financières q Formule C : Formule B + Dommages Tous Accidents q Formule A : Responsabilité Civile, Défense Pénale et Recours, Garantie du Conducteur q Formule B : Formule A + Incendie, Vol, Bris de Glaces, Pertes financières ý Formule C : Formule B + Dommages Tous Accidents Etat du parc automobile : Nombre moyen / jour : Valeur unitaire moyenne : Valeur unitaire maximum : Nombre : Valeur unitaire moyenne : Valeur unitaire maximum : Dépanneuses Véhicules confiés Véhicules propriété : 4 Véhicule dont le souscripteur a acquis la propriété (carte grise au nom du garage ou du garagiste) 4 Véhicule dont le souscripteur est locataire au titre d un contrat de LLD, leasing, crédit bail 4 Véhicules neufs, non immatriculés, destinés à la vente 4 Véhicules d occasion destinés à la vente (et/ou repris au client) 4 Véhicule 2/3 roues dont la cylindrée est supérieure à 125 cm3 4 Véhicule 2/3 roues dont la cylindrée est inférieure à 125 cm3 4 Véhicule du conjoint ou concubin 4 Quad Stationnement des véhicules : Lors de l ouverture des locaux Lors de la fermeture des locaux Nombre de véhicules stationnés à l intérieur (dans les locaux) : - Show room - Atelier - Autre, à préciser : Nombre de véhicules stationnés à l extérieur (en plein air) : - Sur voie publique - Sur parc non clos - Sur parc clos Protection des véhicules : Les moyens de protection contre le vol du parc auto sont : q un grillage, hauteur à préciser :... q un murs d enceinte surmonté d un grillage, hauteur à préciser :... q un mur d enceinte, hauteur à préciser :... q un fossé, profondeur et largeur à préciser :... q alarme avec une détection périmétrique infrarouge q autre à préciser :... 3

4 L accès au parc auto se fait par : un portail métallique électrique, hauteur à préciser :... un portail métallique manuel muni d un point, hauteur à préciser :... autre, à préciser :... Les clefs des véhicules confiés sont protégées contre le vol de la manière suivante : sans protection les clefs sont stockées dans une pièce sous alarme les clefs sont stockées dans un tiroir, un placard ou une armoire fermée à clef les clefs sont stockées dans un coffre fort ou armoire blindée autre, à préciser :... Les moyens de prévention contre la grêle : installation de pare grêle : Oui Non Les véhicules de plus de sont protégés contre le vol de la manière suivante : pas de protection les clefs sont stockées dans une pièce sous alarme les clefs sont stockées dans un tiroir, un placard ou une armoire fermée à clef les clefs sont stockées dans un coffre fort ou armoire blindée les véhicules sont rentrés lors de la fermeture des locaux à l intérieur du garage les véhicules sont mis en panne autre, à préciser :... Risque Responsabilité Civile Professionnelle (sur Extranet, dans la page «Descriptif») Sous Traitance Le client donne-t-il des travaux en sous-traitance? oui non Si oui, le montant des travaux donnés en sous-traitance peut-il excéder 30% du montant total des travaux facturés annuellement par le client? oui non Garanties souhaitées Responsabilité Civile Exploitation Responsabilité Civile Après Livraison ou Après Achèvement des travaux Responsabilité Civile Biens Confiés Responsabilité Civile Pollution Accidentelle Risque Dommages aux biens (sur Extranet, dans la page «Descriptif») Descriptif Superficie totale développée* des locaux d'exploitation :... m² S agit-il d un risque isolé**? oui non Les locaux professionnels situés dans un supermarché, ou un centre commercial? oui non Si oui, superficie totale développée* de celui-ci :... m² Qualité du client à l'égard des murs: propriétaire occupant total propriétaire occupant partiel copropriétaire locataire locataire agissant pour le compte du propriétaire occupant à titre gratuit Renonciation à recours : compte commun contre le locataire contre le propriétaire réciproque Qualité du client à l'égard du fonds de commerce: propriétaire gérant Montant du stock d'autoradios et autres matériels électroacoustiques ou audiovisuels :... Nombre de pistolet de distribution de carburant :... * On entend par superficie totale développée, la surface totale additionnée des différents niveaux du bâtiment, y compris les caves, sous-sols, combles, greniers et loggias, calculée à partir de l'extérieur des murs de façades (balcons en saillie non inclus). Toutefois lorsqu'ils ne sont pas aménagés pour l'habitation ou utilisés pour un usage commercial, la surface des combles, des greniers, caves et sous-sols est décomptée pour moitié. ** Sans contiguïté, ni communauté avec tout autre bâtiment à usage commercial. Il est situé hors d un supermarché, une galerie marchande, un centre commercial ou un ensemble commercial. 4

5 Prévention Incendie Présence d'une cabine de peinture? oui non Mode d aspiration des vapeurs:... Le stock de liquides inflammables dans les locaux d'exploitation excède-t-il 1000 litres? oui non Si oui, quantité... litres Nature... Lieu de stockage... Installations électriques vérifiées annuellement? oui non Nom de l'organisme :... Installations conforme aux prescriptions APSAD (certificat N18-Q18)? oui non Extincteurs mobiles vérifiés annuellement oui non Nom de l'organisme :... Installations conformes aux prescriptions APSAD (certificat N4-Q4)? oui non Autre, à préciser :... Moyens de prévention exigés par la compagnie Moyens de protection mécaniques du local d exploitation : Les vitrines sont protégées par : sans protection (référencé V1 sur le plan ci-après) verre feuilleté 2 éléments verriers minimum (référencé V2 sur le plan ci-après) verre feuilleté 3 éléments verriers minimum (référencé V3 sur le plan ci-après) volets ou persiennes pleins en bois ou métalliques (référencé V4 sur le plan ci-après) grilles extensibles sans collier de sûreté (référencé V5 sur le plan ci-après) grilles extensibles avec collier de sûreté (référencé V6 sur le plan ci-après) grille à enroulement (référencé V7 sur le plan ci-après) rideau métallique plein (référencé V8 sur le plan ci-après) autre, à préciser (référencé V9 sur le plan ci-après) :... Les accès sont protégés par : porte pleine bois munie d au moins 2 points de fermeture (référencé P1 sur le plan ci-après), nombre :... porte pleine métallique ou porte blindée munie d au moins 2 points de fermeture (référencé P2 sur le plan ci-après), nombre :... porte vitrée munie de 2 points de fermeture et verre feuilletée avec au moins 2 éléments verriers (référencé P3 sur le plan ci-après), nombre :... porte vitrée munie de 2 points de fermeture (référencé P4 sur le plan ci-après), nombre :... grilles extensibles sans collier de sûreté (référencé P5 sur le plan ci-après), nombre :... grilles extensibles avec collier de sûreté (référencé P6 sur le plan ci-après), nombre :... grille à enroulement (référencé P7 sur le plan ci-après), nombre :... rideau métallique plein (référencé P8 sur le plan ci-après), nombre :... Autre, à préciser (référencé P9 sur le plan ci-après) :... Les fenêtres ou portes fenêtres sont protégées par : sans protection (référencé F1 sur le plan ci-après) verre feuilleté 2 éléments verriers minimum (référencé F2 sur le plan ci-après) verre feuilleté 3 éléments verriers minimum (référencé F3 sur le plan ci-après) barreaux métalliques espacés de 12 cm (référencé F4 sur le plan ci-après) volets pleins ou persienne en bois ou métalliques (référencé F5 sur le plan ci-après) volets pleins ou persienne matière plastique (référencé F6 sur le plan ci-après) autres, à préciser (référencé F7 sur le plan ci-après) :... Les ouvertures en toiture (sky dom, extracteur de fumée ) sont protégées par : sans protection (référencé O1 sur le plan ci-après) verre feuilleté 2 éléments verriers minimum (référencé O2 sur le plan ci-après) verre feuilleté 3 éléments verriers minimum (référencé O3 sur le plan ci-après) barreaux métalliques espacés de 12 cm (référencé O4 sur le plan ci-après) autres, à préciser (référencé O5 sur le plan ci-après) : 5

6 Le local d exploitation est équipé des protections électroniques suivantes : alarme sans télésurveillance ni contrat d entretien alarme avec télésurveillance sans contrat d entretien une alarme avec télésurveillance et contrat d entretien une alarme agrée APSAD reliée à une société de surveillance avec télésurveillance et intervention Nom de l installateur :... Type détection d intrusion : alarme volumétrique (radar) alarme périmétrique (contacteur sur les ouvertures : portes et fenêtres) détecteur de chocs sur les parties vitrées Plan schématique indiquant l'emplacement des ouvertures désignées par les références précédemment indiquées : Mode de chauffage installation de chauffage pourvue d un appareil de production de chaleur (chaudière ou générateur) installé ou non dans un local spécial, distribution d air pulsé avec générateur installé ou non dans un local spécial ou avec aérotherme chauffage par panneaux ou tubes radiants à gaz chauffage par appareil électrique fixe ou mobile avec ou sans éléments incandescents autre, à préciser :... 6

7 Garanties souhaitées (sur Extranet, dans la page «Descriptif») : Incendie-Dommages Assimilés, Tempête - Neige - Grêle, Catastrophes Naturelles, Attentats Valeur totale du contenu professionnel 1 :... Vol - Vandalisme Somme assurée sur contenu professionnel 1 exprimée en % du montant garanti pour ce poste en Incendie-Dommages Assimilés :... Dégâts des Eaux Somme assurée sur contenu professionnel 1 exprimée en % du montant garanti pour ce poste en Incendie-Dommages Assimilés :... Bris de Glaces 2 Somme assurée sur objets en produits verriers :... Perte de la Valeur Vénale du Fonds de Commerce Capital souscrit :... Pertes d'exploitation Montant de la Marge Brute:... Bris de Machines Somme assurée pour l'ensemble des matériels garantis :... Tous Risques Informatique et Bureautique Somme assurée pour l'ensemble des matériels garantis :... Frais d intérim Désignation de la «personne clé» Individuelle Accidents Accidents corporels du chef d entreprise/agression des clients Assistance 1 2 Contenu Professionnel à l'exception des véhicules propriété ou confiés Attention! La garantie est limitée aux éléments en produits verriers n excédant pas 11m² de superficie par unité et 10 mm d épaisseur (sauf s il s agit de produits verriers de type «stadip»). Déclarations supplémentaires du client L'immeuble renfermant les locaux professionnels est-il : - construit et couvert en matériaux durs pour au moins 75%? oui non - un immeuble dont la hauteur excède 28 mètres? oui non - un immeuble dont la superficie excède m2? oui non - classé en tout ou partie, monument historique ou château? oui non est-il contigu à, connexe à, ou renferme-t-il: - un risque professionnel relevant du tarif des Risques d Entreprises, quelque soit le volume occupé par celui-ci? oui non - des locaux réservés à une activité politique ou syndicale ou abritant une représentation diplomatique, un night-club ou une discothèque? oui non Le client a-t-il été titulaire, auprès d'un précédent assureur, d'un contrat de même nature garantissant tout ou partie du risque, résilié pour sinistre ou non paiement de prime ou ayant fait l'objet d'une procédure de nullité? oui non L'entreprise a-t-elle fait ou fait elle l'objet d'une procédure de liquidation de biens ou de règlement judiciaire? oui non La durée d'inoccupation des locaux excède-t-elle 45 jours consécutifs? oui non Le client a-t-il: au cours des 5 dernières années, - été frappé d'une mesure de retrait ou annulation du permis de conduire? oui non sans limitation dans le temps, - eu des accidents en état d'ivresse manifeste ou sous l'emprise d'un état alcoolique? oui non - été condamné pour délit de fuite? oui non Moyens de prévention incendie exigés par la Compagnie? oui non Antécédents sinistres Auto : Statistique compagnie jointe oui non Antécédents de Sinistres Autres Risques : Statistique compagnie jointe oui non 7

8 Prime Annuelle TTC (y compris accessoires, frais de fractionnement et attentats) :... Conformément à l'article 27 de la loi du 06/01/1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, le soussigné peut demander à la Compagnie, communication et rectification de toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier à usage de la Compagnie ou d'organismes professionnels de l'assurance. Le soussigné certifie que les réponses et déclarations de ce questionnaire sont à sa connaissance exactes et accepte qu'elles servent de base pour l'établissement du contrat qu'il désire souscrire. Toute réticence ou déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte, entraîne l'application des sanctions prévues aux articles L113-8 ( nullité du contrat ) ou L113-9 ( réduction des indemnités ) du Code des Assurances. Fait à..., le... Cachet et signature de l intermédiaire Le client (la signature doit être précédée de la mention «lu et approuvé») Axeria IARD 129, rue Servient Lyon Cedex 03 Tél Fax S.A. au capital de RCS Lyon N Siret Entreprise régie par le Code des Assurances 8