Abcès et faux anévrysmes de la valve aortique: Place du scanner cardiaque

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1 Abcès et faux anévrysmes de la valve aortique: Place du scanner cardiaque Dr P.Garrigoux, Dr A.Redheuil, Dr A.Azarine, Dr O.Pellerin, Pr E.Mousseaux Service de Radiologie Cardiovasculaire HEGP, Paris

2 Introduction L échographie cardiaque est l examen de référence, réalisé en première intention pour rechercher les complications d une endocardite infectieuse ou d une prothèse valvulaire aortique. L apport du scanner cardiaque pour étudier ces complications infectieuses valvulaires n est pas reconnu dans les recommandations éditées par les sociétés savantes cardiologiques. L objectif de ce travail est de décrire à partir d exemples précis, l intérêt du scanner et l aspect tomodensitométrique des abcès et faux anévrysmes de la valve aortique. Nous discuterons de la place que pourrait avoir le scanner dans le bilan de certaines endocardites infectieuses, dans la surveillance postopératoire de prothèses valvulaires aortiques.

3 Matériels et méthodes 10 patients explorés rétrospectivement sur une période de 4 ans en scanner cardiaque et échographie cardiaque trans-oesophagienne Scanners 4 canaux (Siemens) et 64 canaux (GE) Coupes de 1.25 mm ou mm d épaisseur Synchronisation cardiaque rétrospective Injection à un temps artériel avec des débits élevés de 4 à 6 ml/s

4 Plan 1ère partie: Rappels sur les rapports anatomiques de la valve aortique 2ème partie: Illustrations de faux anévrysmes aortiques 3ème partie: Pour la pratique

5 PREMIERE PARTIE: ANATOMIE DE LA VALVE AORTIQUE

6 Anatomie de la valve aortique La valve aortique a une position centrale dans le cœur et elle a donc des rapports anatomiques avec les 4 cavités cardiaques et toutes les valves cardiaques. Elle est constituée de 3 sigmoïdes ou feuillets valvulaires qui sont attachés au niveau de la jonction aorto-ventriculaire. Autour de chaque sigmoïde, encore appelées cusp, la paroi aortique bombe pour former le sinus aortique ou sinus de Vasalva. Les valves sigmoïdes coaptent au centre par leurs bords libres qui est épaissi focalement (Nodules d Arantius). En périphérie, elles s unissent au niveau des commissures. En systole, les valves s écartent passivement en périphérie sous l effet du gradient de pression VG/Ao et en diastole, elles coaptent au centre.

7 Séquences «ciné» de la valve aortique Le scanner peut explorer la cinétique des valves cardiaques avec une très bonne résolution spatiale et une résolution temporelle variable selon le mode de synchronisation qui reste toutefois bien inférieure à celle de l échographie. Dans le plan de l anneau aortique, on distingue les 3 sigmoïdes: La sigmoïde coronaire gauche à gauche La sigmoïde coronaire droite antérieure La sigmoïde non coronaire postéro-droite

8 Rapports anatomiques des sigmoïdes aortiques Commissures valvulaires Sigmoïde coronaire droite Sigmoïde coronaire gauche Commissures valvulaires Commissures valvulaires Sigmoïde non coronaire

9 Rapports anatomiques des sigmoïdes aortiques Valve pulmonaire Trigone fibreux aorto-mitral Valve antérieure mitrale Valve septale tricuspide Trigone fibreux mitro-tricuspide

10 Rapports anatomiques de la sigmoïde non coronaire Continuité avec la paroi de l OD Trigone aorto-mitral SIA OG Continuité avec la valve mitrale antérieure Sinus veineux coronaire

11 Rapports anatomiques de la sigmoïde coronaire droite Rapport avec l infundibulum et l AP Continuité avec le SIV membraneux et le faisceau atrioventriculaire qui n est pas visualisé.

12 Rapports anatomiques de la sigmoïde coronaire gauche Continuité avec la valve mitrale antérieure Insertion de la sigmoïde gauche sur le SIV musculaire

13 Pour résumer les rapports anatomiques Cusp non coronaire: -SIA -Trigone aortomitral -Valve antérieure mitrale Cusp coronaire droite: -SIV membraneux -Faisceau atrioventriculaire -Infudibulum et AP Cusp coronaire gauche: -SIV musculaire -Valve antérieure mitrale Séquence ciné dans le plan de la valve aortique

14 Pour résumer les rapports anatomiques Cusp non coronaire: -SIA -Trigone aortomitral -Valve antérieure mitrale Cusp coronaire droite: -SIV membraneux -Faisceau atrioventriculaire -Infudibulum et AP Cusp coronaire gauche: -SIV musculaire -Valve antérieure mitrale Séries de coupes «petit axe»

15 Pour résumer les rapports anatomiques Cusp non coronaire: -SIA -Trigone aortomitral -Valve antérieure mitrale Cusp coronaire droite: -SIV membraneux -Faisceau atrioventriculaire -Infudibulum et AP Cusp coronaire gauche: -SIV musculaire -Valve antérieure mitrale Série de coupes «2 CAV»

16 DEUXIEME PARTIE: Abcès et faux anévrysmes aortiques

17 Plan A. Aspects cliniques et diagnostiques de l endocardite infectieuse B. Comment faire le bilan d extension local et loco-régional d un abcès aortique? C. Quels sont les diagnostiques différentiels d un abcès aortique?

18 Pourquoi le scanner? Les abcès ou faux anévrysmes valvulaires sont fréquents lors d une endocardite: 30 % abcès dans les endocardites sur valves natives 50 % abcès dans les endocardites sur prothèses valvulaires Endocardite précoce survenant dans les 60 jours postopératoires avec des lésions destructrices. Endocardites tardives au delà des 60 jours postopératoires. Leur diagnostic peut être fait en ETT et il est souvent confirmé par une échographie trans-oesophagienne (ETO). Toutefois, l ETT ou l ETO peuvent méconnaître un abcès péri-annulaire aortique (20 à 64 % des cas respectivement en ETO et en ETT) ou avoir un doute sur une image d addition ou un épaississement périvalvulaire difficile à caractériser précisément. Nous avons observé dans notre pratique que le scanner pouvait faire le diagnostic d un abcès méconnu en échographie ou plus fréquemment confirmer la présence d un abcès après une échographie qui émet un doute sur la présence d un abcès.

19 Pourquoi le scanner? Le scanner, de par son acquisition volumique permet une étude multiplanaire avec une bonne résolution spatiale de la valve aortique et de ses rapports anatomiques. Les artéfacts périprothétiques sont moins importants qu en IRM ou en échographie: l étude d un abcès antérieur peut être difficile même en ETO en raison du cône d ombre antérieur généré par la prothèse valvulaire, de même un abcès postérieur peut être méconnu en ETT en raison d un cône d ombre postérieur sur la coupe parasternale gauche de référence. Le scanner peut permettre une analyse plus complète d une extension d un abcès vers les cavités droites, les artères coronaires ou le médiastin qui sont d exploration difficile en échographie.

20 Résultats de la confrontation des données du scanner et de l échographie chez 10 patients Scanner cardiaque ETT ETO Faux négatifs Faux positifs 0 1 0

21 Résultats de la confrontation des données du scanner et de l échographie chez 10 patients Nombre de patients Endocardites sur valves natives Endocardites sur prothèses valvulaires Médiastinites associées Atteintes de la cusp non coronaire Atteinte de la cusp coronaire droite Atteinte de la cusp coronaire gauche

22 A. Aspects cliniques et diagnostiques de l endocardite infectieuse

23 Rappels cliniques Un abcès se forme par contiguïté à partir d une sigmoïde infectée. Rarement, un abcès se forme à distance par une lésion de jet ou un embole septique. Un abcès se développe au niveau de 2 zones de prédilection: La zone d attache de la valve mitrale antérieure La zone d attache du SIV au niveau de l anneau aortique Un abcès peut devenir circonférentiel et entraîner une dislocation aorto-ventriculaire. Les signes d abcès en cours de formation ou formés sont: Un épaississement pariétal focal de l aorte initiale > 10 mm Une image d addition périvalvulaire opacifiée ou non opacifiée Une cavité circulante avec un trajet fistuleux provenant: Du VG et cette cavité s expand pendant la systole De l aorte et cette cavité s expand alors pendant la diastole

24 Exemple d un épaississement pariétal aortique compatible avec une infection périprothétique débutante Epaississement focal du trigone aorto-mitral Epaississement aortique antérieur Reformat multiplanaire dans le plan de la valve aortique

25 Exemple d image cavitaire circulante d un abcès ou faux anévrysme aortique Faux anévrysme aortique circulant postérieur Reformat multiplanaire en 3 cavités

26 Critères diagnostiques cliniques de l endocardite: Endocardite infectieuse certaine: Critères anatomiques et microbiologiques: Présence de micro-organismes à la culture ou à l examen histologique d une végétation, ou au sein d une végétation embolisée, ou dans un abcès intracardiaque. Ou signes d endocardite infectieuse active à l examen histologique d une végétation ou d un abcès intracardiaque. Critères cliniques: 2 critères majeurs Ou 1 critère majeur + 3 critères mineurs Ou 5 critères mineurs Endocardite infectieuse possible Données insuffisantes pour affirmer l endocardite infectieuse, mais ne permettant pas de l éliminer. Endocardite infectieuse éliminée Diagnostic confirmé d une affection autre responsable de manifestations évoquant l endocardite infectieuse. Ou disparition des signes imputés à une endocardite infectieuse possible après 4 jours ou moins d antibiothérapie. Ou absence de signes anatomiques d endocardite infectieuse à l examen chirurgical ou autopsique, après 4 jours ou moins d antibiothérapie.

27 Critères diagnostiques de l endocardite (suite) Critères majeurs sont: Hémocultures positives Atteinte démontrée de l endocarde: Masse intracardiaque mobile sur une valve ou son support, ou sur la voie d un jet régurgitant, ou sur un matériel implanté, en l absence d autre explication anatomique à la présence de cette masse Abcès Déhiscence partielle récente d une prothèse valvulaire Régurgitation valvulaire d apparition récente Critères mineurs sont: Présence d une cardiopathie prédisposant à la greffe infectieuse, ou toxicomanie IV Fièvre > 38 c Phénomènes vasculaires: embolie artérielle, infarctus pulmonaires septiques, anévrysmes mycotiques, hémorragies intracraniennes, hémorragies conjonctivales, érythèmes de Janeway Phénomènes immunologiques: glomérulonéphrite, nodosités d Osler, tâches de Roth, facteurs rhumatoïdes Microbiologie: une hémoculture positive Anomalies échographiques en dehors des critères majeurs

28 B. Comment faire le bilan d extension local et locorégional d un abcès aortique?

29 1. Bilan d extension local d un abcès aortique L extension de la cavité abcédée va dépendre du point d origine du trajet fistuleux. L atteinte de la sigmoïde postérieure non coronaire va s étendre à la valve mitrale antérieure via le trigone aortomitral et au SIA. L atteinte de la sigmoïde coronaire droite va s étendre à l infundibulum et au SIV membraneux. L atteinte de la sigmoïde coronaire gauche va s étendre au SIV musculaire.

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31 Même patient (suite) Le scanner élimine le doute sur une masse tumorale et montre un abcès aortique s étendant au SIV membraneux jusqu au feuillet septal de la valve tricuspide L atteinte de la valve tricuspide est importante à préciser avant la chirurgie car la voie d abord cardiaque est différente. Extension de l abcès en infravalvulaire vers le SIV membraneux et la valve tricuspide septale

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34 Patient adressé pour suspicion d endocardite aortique sur prothèse Abcès aortique détergé antérodroit qui se développe au niveau du SIV basal membraneux vers l infundibulum pulmonaire

35 Un deuxième abcès postérieur de plus petite taille qui s étendait vers le trigone aorto-mitral, retrouvé en peropératoire, n était pas diagnostiqué en échographie. Même patient (suite)

36 Patient fébrile avec une maladie aortique (IAo grade 2 et RAC serré avec gradient moyen à 67 mmhg) sur bicuspidie Volumineux abcès antérieur s étend vers le SIV et naissant des cusps coronaires droite et gauche Calcifications valvulaires aortiques importantes

37 Endocardite avec abcès aortique chez un patient opéré d un Bentall L abcès de 25 mm se développe derrière l ostium du tronc commun de l artère coronaire gauche avec un collet large Tronc commun de l artère coronaire gauche

38 2. Bilan d extension à distance d un abcès aortique 1. Préciser les rapports anatomiques avec les artères coronaires 2. Rechercher un contact étroit avec le sternum à risque chirurgical en cas de sternotomie 3. Rechercher une médiastinite 4. Rechercher une péricardite

39 a. Rapports anatomiques avec les artères coronaires Faux anévrysme aortique circulant Artère coronaire droite refoulée en avant par un faux anévrysme aortique circulant Patient présentant un faux anévrysme aortique qui s est développé au niveau de la zone d attache de la sigmoïde coronaire droite et qui comprime les segments 1 et 2 de la coronaire droite. La CD2 se trouve comprimée entre ce faux anévrysme et le sternum.

40 b. Contact étroit à risque chirurgical entre la CD et le sternum (même patient suite): Segment 2 de la CD refoulé en avant par le faux anévrysme aortique et comprimé entre ce faux anévrysme et le sternum: Risque chirurgical important en cas de reprise chirurgicale lors de la sternotomie pouvant indiquer une CEC fémoro-fémorale

41 c. Médiastinite en postopératoire pour un remplacement valvulaire aortique Présence d une collection médiastinale antérieure rétrosternale et d une prise de contraste périphérique Le scanner permet de rechercher une extension d une infection périvalvulaire au médiastin; Il peut guider une ponction d une collection pour les prélèvements bactériologiques.

42 d. Péricardite infectieuse postopératoire Epanchement péricardique latéro-od de 10 mm avec une prise de contraste des feuillets péricardiques qui sont épaissis à 3 mm Epanchement latéro-vg de 20 mm Le scanner explore l importance d un épanchement péricardique, un épaississement des feuillets péricardiques et leur prise de contraste. Il évalue aussi le retentissement d un épanchement péricardique important sur les cavités droites qui peuvent être comprimées et recherche un septum paradoxal.

43 C. Quels sont les diagnostiques différentiels d un abcès aortique?

44 Diagnostics différentiels d un abcès aortique 1. Un épaississement pariétal d origine infectieuse peut être confondu avec: a) Un hématome postopératoire b) Un hématome périprothétique après chirurgie de l aorte ascendante c) Un récessus péricardique d) Une lipomatose du SIA 2. Une cavité abcédée circulante peut être confondue avec un faux anévrysme sur une anastomose chirurgicale. 3. Un abcès peut se développer à partir des autres valves cardiaques.

45 1. Exemple d hématome pariétal postopératoire Epaississement pariétal péri-aortique hyperdense sur la séquence sans injection en rapport avec un hématome pariétal postopératoire précoce. Un hématome pariétal péri-aortique est fréquent pendant la période post-opératoire immédiate d une chirurgie valvulaire aortique.

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47 Exemple de faux anévrysme sur une anastomose chirurgicale Patient opéré d un Bentall qui s est rompu, ce qui a créé un faux anévrysme contenu par la paroi de l aorte native qui recouvrait le tube prothétique.

48 3. Exemple d abcès mitral Les abcès mitraux sont moins fréquents que les abcès aortiques. Le mécanisme physiopathologique est identique, le foyer infectieux s étendant à partir d un feuillet valvulaire ou d une commissure vers l anneau mitral. Fistule entre la cavité VG et le faux anévrysme mitral qui siège en regard de la commissure postérieure de l anneau mitral. Faux anévrysme mitral développé au niveau du sillon atrio-ventriculaire postérieur et latéral.

49 Exemple d abcès mitral Même patient (suite): L abcès ou faux anévrysme mitral s est développé à partir de la commissure postérieure et s étend dans la graisse épicardique. Le scanner peut montrer les rapports avec l artère rétroventriculaire gauche (RVG) et l interventriculaire postérieure (IVP).

50 TROISIEME PARTIE: POUR LA PRATIQUE

51 Ce que doit préciser le compte-rendu Préciser la localisation de l abcès Atteinte focale ou circonférentielle Sigmoïde(s) aortique(s) atteinte(s) Préciser l extension supra-annulaire Rapports avec les artères coronaires Atteinte médiastinale et péricardique Atteinte de l artère pulmonaire Rapports avec le sternum à risque chirurgical Préciser l extension infra-annulaire Atteinte du trigone aorto-mitral et de la valve mitrale antérieure Atteinte du SIV membraneux ou musculaire

52 Place du scanner dans l endocardite Examen de 2ème intention après l échographie transthoracique et transoesophagienne. L ETT peut méconnaître un abcès aortique. L ETO peut avoir des doutes sur une image périannulaire et est parfois mal supportée par les patients lors de l ingestion de la sonde. Le scanner devrait donc avoir une place diagnostique en cas d endocardite compliquée afin d éliminer un abcès ou pour préciser l extension d un abcès diagnostiqué en échographie. Il a l avantage par rapport à l IRM d avoir une meilleure résolution spatiale et d explorer un volume dans lequel des reconstructions multiplanaires complexes sont possibles, avec moins d artéfacts liés aux prothèses valvulaires. L inconvénient reste l irradiation. Il est possible lors du même examen de rechercher un embol infectieux périphérique.

53 Conclusion De par notre expérience à propos d abcès aortiques ou mitraux non diagnostiqués en échographie, nous pensons que le scanner peut être utile lors du bilan d une endocardite. Si un abcès est diagnostiqué ou suspecté en échographie, le scanner peut réaliser un bilan d extension de cet abcès et de ses rapports avec les artères coronaires avant d envisager un geste chirurgical. Le scanner cardiaque devrait trouver une place dans les recommandations des sociétés savantes à propos des examens complémentaires à réaliser en cas d endocardite.

54 Bibliographie Ugolini P et Al. Infectious pseudoaneuryms suspected at echocardiography: Electron-Beam CT findings. Radiology. 2000; 217: Choussat R et Al. Perivalvular abscesses associated with endocarditis. Eur Heart J. 1999; 20: Braunwald. Heart disease. Editions Saunders. Abergel E et Al. Echocardiographie clinique de l adulte. Editions Estem. Paris.