Les Études de Cohortes

Transcription

1 Les Études de Cohortes Maladie Maladie Maladie Maladie Maladie Maladie

2 Épidémiologie Descriptive Intérêt + des études de cohortes (incidence des pathologies)

3 Épidémiologie analytique Objectif= identifier les étiologies et facteurs de risque d un problème de santé Étiologie Etio= cause logos=étude Facteur de risque. Facteur significativement associé à une pathologie: (ex: tabac/cancer du poumon; Homme/accident de voiture) => pas de notion de causalité Intérêt des cohortes

4 Enquêtes étiologiques (épidémiologie analytique ) Exposition Maladie Temps Enquête observation ( enquête expérimentale et semiexpérimentale) Investigateur n a aucun rôle dans l attribution des facteurs de risque, il intervient seulement dans le choix des groupes à comparer Causalité? (critères de causalité) 3 types enquêtes : Cohorte Cas témoins Transversale Intérêt des cohortes

5 Études cas témoins /rétrospectives Malade Témoins Qu est ce qui différencie les malades des témoins? Questionnaire portant sur le passé des cas et des témoins

6 Différents types d enquête de Sélections des sujets cohortes Exposé/non exposé (modèle historique) Cohorte "un seul groupe": tendance actuelle Etude simultanée de plusieurs problèmes de santé et très divers Inclusion: Fixe Dynamique Temporalité Rétrospective (historiques) Prospective +++++

7 Études exposés / non exposés Exposé : travailleur exposé à un produit chimique Maladie Maladie Maladie Maladie Maladie Maladie Maladie Non exposé : travailleur non exposé

8 Principe de constitution de la cohorte

9 Principe de constitution de la Critères d'inclusion: cohorte Exposition clairement définie, d'un niveau suffisant pour être liée à la maladie Intensité de l'exposition variable pour définir des classes contrastées information du statut vital ou des événements de santé accessible pour toute la durée du suivi Enquête de mortalité, problème des travailleurs étrangers etc Sujets non malades

10 Population de référence Comparaison interne : Groupe (non exposé) Groupe doit être comparable (âge, sexe, csp ect.) difficulté +++ Ne doit pas être exposé Doit pouvoir être suivi avec la même méthode Comparaison externe : opulation générale utilisée pour la mortalité Inconvénient (exposition doit être rare, peu de données chez les non exposés, biais de selection: healthy worker effect.)

11 Mesure de l exposition dans la cohorte Prise en compte de plusieurs paramètres caractérisant l'exposition: Age au début, age à l'arrêt, durée de l'exposition, intensité, délais entre début de l'exposition et survenue de la maladie Intérêt : estimation de certains déterminants du risque comme le temps d'induction, de la relation dose-effet, ou de l'effet de l'arrêt de l'exposition => mesure de prévention

12 Cohortes «un seul groupe» Maladie Maladie Maladie Maladie Maladie Exposition: tabac, sport, alimentation, couleur des chaussures. Études de nombreuses expositions et maladies Grosses cohortes > personnes sur de nombreuses années

13 Inclusion - Recrutement En population générale Où? (liste électorale, annuaire téléphonique, ) Framingham (5 000 personnes, ans, sans MCV) Village au Sénégal (paludisme) Validité externe (représentativité) Volontariat de sujets inclus Meilleure adhésion et suivi Bonne qualité des données Qui sont les volontaires? Biais de sélection ++ (niveau éducation, statut matrimonial, état de santé) Autres sources système de santé Patients consultants chez les généralistes (VEINES) Patients vus aux urgences Fichiers de l Assurance Maladie Centres d examens de santé (PRIME, DESIR) Services cliniques (Cohorte GECSA) A partir d un registre de morbidité (MONICA : Cohorte EPIPAGE)

14 mesures à l inclusion Facteurs d ajustements Age, sexe, donnée socio-démographiques,.. Autres expositions Questionnaires alimentaires, habitudes de vies etc.. Clinique TA IMC ect Biologie : cholestérol diabète aliquots etc

15 Problème : il faut tout avoir prévu avant! Sans trop charger la Fusée!!!!

16 Suivi

17 Suivi Études de mortalité: Certificat de mortalité => peu coûteux, imprécis Morbidité: Contact des patients => contacts des médecins => dossier médicaux => définition standardisée => comité d experts. Registre (exemple PRIME/ MONICA)=> précis et peu coûteux (quand on dispose d un registre!!)

18 Suivi des sujets inclus Le challenge «Le syndrome du PDV» Causes Mobilités Refus Suivi lourd (questionnaire long, prélèvement organisé, ) Populations particulières : personnes âgées, toxicomanes Quelles solutions? Fidélisation (services rendus, rétribution, chèques cadeaux, ) Déplacement des enquêteurs (garder le même enquêteur pour une personne incluse) : «formation» des enquêteurs Mise à disposition de moyens de transport (payer transport) Courrier, téléphone, mail, Contact avec le médecin traitant Internet? Pourrait être adapté (mais biais de sélection?)

19 Puissance et effectif requis Unité statistique dépende de Nombre de personnes année=effectif* durée de suivi Nombre de personnes années dépend de Incidence de la maladie Différence d incidence entre les groupes exposés et non exposé (exposition contrastée) Risque alpha (5%) Puissance souhaité (80%)=(1-Beta)

20 Exemples

21 SU.VI.MAX

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23 Cohorte «Urgences» (1) CHU de Rouen, Haute Normandie, Objectifs Exposition : auto-référence Etablir une typologie de la trajectoire de soins Contexte national (et régional) 631 patients inclus, dont 369 AR 151 SAU HCN, 104 SAU Elbeuf 99 UPATOU St Julien 15 UPATOU Bernay

24 Cohorte «Urgences» (2) -M6 Référés / non référés Organisation du suivi de la cohorte Inclusion M1 M3 M6 2 enquêteurs Garde de 6h 2 enquêtrices (18-21h, 3 x/semaine) Inc M1 M3 M6 Enquêteurs : étudiants en médecine Suivi : 200 contacts/mois 1 patient sur 2 : > 2 appels Charge de travail inattendue PDV : 32% (pas de différence entre PDV et suivis) Echec du rattrapage courrier 2 BD

25 Et les résultats?

26 Résultat Calcul d un Risque relatif n o u ve a u x c a s n o n m a l a d e s e x p o s é s a b n o n e x p o s é c d c a n c e r n o n m a l a d e s F u m e u r s n o n fu m e u rs RR de survenu d un cancer du poumon si fumeur = (100/( ))/(40/( ))=5 RR=(a/(a+b))/(c/(c+d))

27 Résultat Calcul de l intervalle de confiance d un RR

28 cohorte Permet de calculer un Risque Relatif. RR= (proportion de malades chez les exposés)/(proportion de malades chez les non exposés) a population-based prospective cohort of 17,118 Swedish twins with up to 30 years of follow-up and information on smoking habits prior to baseline exposure assessment. Long-term heavy smoking was associated with a statistically significant 3-fold increased risk of colorectal cancer compared with never smoking (relative risk 3.1, 95% CI ). => Les grand fumeurs ont trois fois plus de risques (entre 1,4 et 7 ) de développer un cancer du colon que les non fumeurs : le tabac est un facteur de risque significatif

29 Biais Biais de sélection Biais d information Facteur de confusion Appariement Stratification Analyse multivariée

30 Sélection Exposés non exposés: Problème Les exposés sont ils comparables au non exposés Exemple : Health Woker effect. «un seul groupe» Problème + Pas de nécessité de représentativité stricte.

31 Sélection (perdu de vue) Biais si le fait d être perdu de vue est lié à L exposition À la Maladie. Exemple caricaturale Personnes suivies en médecine du travail : Perdu de vue = arrêt du travaille (maladie? Retraite?) Comparaît les PDV aux autres (sont ils différents sur les variables connues? )

32 Information Mesure de l exposition. A priori indépendante de la maladie (mesure à t0) Erreur de mesure => dilution du résultat Critère de jugement (maladie) Le critère de jugement est il mesuré de la même façon en fonction de l exposition (exemple : cohorte de travailleurs)?

33 facteur de confusion Problème Un Facteur de risque n est pas une cause. Posséder un briquet Relation statistique : Facteur de risque cause Fumer cause Cancer du poumon Un facteur de confusion est un facteur associé à la fois à l exposition et au risque Fumer est le facteur de confusion qui explique la relation entre briquet et cancer du poumon

34 Comment prendre en compte les facteurs de confusion? Introduction à la stratification et l ajustement C a n c e r n o n m a l a d e s H o m m e F e m m e R R = 2, Les Hommes ont 2 fois plus de risque de cancer que les femmes Pourquoi?

35 RR hommes=1 Stratification F u m e u r s c a n c e r n o n m a l a d e s H o m m e s F e m m e s N o n fu m e u r s c a n c e r n o n m a l a d e s H o m m e s F e m m e s RR hommes=1

36 Ajustement Stratification = Méthode idéale mais problème si: Plusieurs facteurs de confusion Effectif faible Ajustement (grands principes) «Risque de survenue de la maladie»= A + b*tabac + c*sexe+ d*couleurs des chaussures. Modèle de COX, prise en compte de la durée de suivie (cohorte +++++) permet de calculer un RR Modèle logistique (Cas témoins ++++) Permet de calculer un Odds Ratio.

37 Comment conclure? Critère de Causalité Séquence temporelle établie Association forte Spécificité de l association Constance et reproductibilité Cohérence / physiopathologie Effet d une intervention sur le FR

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39 Avantages des études de cohortes Mesure directe de l incidence (risque relatif) Indiquées lorsque : L exposition est rare (exposé non exposé) Pathologie courante Mesure précise de l exposition (avant la maladie!!!) Explorer toutes les conséquences d une exposition Respect de la séquence chronologique!!!

40 Limites des études de cohortes Moyens importants Durée longue Risque des perdus de vue (Biais ++) Ne permet pas l étude de maladies à faible incidence Population spécifique

41 Comparaison cohorte/cas témoins Coût Rapidité des résultats Biais Maladie Indicateur Cohorte Multiple fréquent RR Cas/témoins Témoins comparables au cas /mémorisation Unique Rare OR Odds Ratio En pratique dans la majorité des cas OR=RR

42 Comparaison cohorte/cas témoins FR de la nouvelle variante de kreutzfeld Jacob Facteur de risque de maladie CV Cas témoins Cohorte Investigation d une Toxi infection alimentaire