CAS CLINIQUE. Dr Hamoir CHWaPi TOURNAI

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1 CAS CLINIQUE Dr Hamoir CHWaPi TOURNAI

2 Contexte Clinique Mme H.., 72 ans envoyée aux urgences par son médecin traitant pour Hématomes et Ecchymoses Anamnèse? 1 er épisode voici 2 mois au niveau de la face, sans choc ou chute. Ensuite, hématomes spontanés aux membres sup et inférieur gauche Membre inférieur droit touché une semaine plus tard. Absence d hémoptysie, hématurie, épistaxis, méléna

3 Contexte Clinique Traitements? Asaflow 80mg stoppé depuis 1 semaine Pour AVC il y a 3 ans Antécédents? Cystopexie il y a 30 ans suivi d une embolie pulmonaire Néo Colique opéré il y a 20 ans

4 Biologie Valeur Unité VN RBC 3,13 /µl 3,8-5,2 HGB 9,2 g/dl 11,7-16,1 HCT 28 % PLT 541 /µl WBC 9,69 /µl 3,9-11,1 dont 66,1% de Neutrophiles ANEMIE!

5 Biologie Valeur VN TCA 50 sec PTT >100% Fib 546 µg/dl VIIIc <5% vwag 291% vw Activité 244% Ratio VIII Ac/AG 0,84 IX 137% Que faire de plus?

6 Biologie Un Mélange Sur base d un patient à 120% en FVIIIc Mélange 50/50 = 51% Correction? Impossible vu l'âge et les antécédents de type hémophile Inhibiteur VIII froid dans le mélange?

7 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE D UN INHIBITEUR (ACQUIS) D UN FACTEUR DE COAGULATION Diagnostique Biologique: Mise en évidence et titrage

8 Diagnostic Biologique Chez l hémophile traité Auto-anticorps - Recherche et titrage = Méthode Bethesda ou Nijmegen - Mise en évidence = démarche diagnostique d un allongement du TCA (test du mélange et dosage des facteurs) - Titrage par méthode Bethesda ou Nijmegen - Diagnostic différentiel avec un Lupus anticoagulant

9 Exclure héparinothératie ou NOAC Allongement isolé du TCA Confirmer l allongement Suspecter un déficit factoriel (constitutionnel ou acquis) ou un Lupus Anticoagulant Test du mélange 1:1 avec un plasma normal (plasma du commerce certifié pour test de mélange) incubation 2h à 37 C Correction de l allongement du TCA (M+T/T <1,2 ou IR ( M+T-T/M)<15) Suspecter un déficit factoriel Dosage des facteurs VIII, IX,XI,(XII) Déficit d un seul facteur en faveur d un déficit constitutionnel Correction faible ou absence de correction de l allongement du TCA Suspecter un anti-facteur ou LA Dosage des facteurs VIII, IX,XI,(XII) 1 facteurs abaissé +sieurs facteurs abaissés ou facteur normaux Recherche et titrage de l inhibiteur Négatif Positif = antifacteur Test spécifiques LA

10 Diagnostic Biologique Comment faire un bon mélange? Soit Pool plasma normaux Préparation par double centrifugation Activité des facteurs vérifiée Soit Pool commercial (expl: SHP Siemens) Tube 1 : 500µL SHP (=T) Tube 2 : 500µL plasma patient (=M) Tube 3 : 250µL M + 250µL T Incuber 2 h à 37 C Mesure de l APTT sur les 3 tubes

11 Diagnostic Biologique Comment faire un bon mélange? Rosner = TCA Tube 3 M + T TCA (Tube 1 T) TCA (Tube2 M) x100 Interprétation <12 : neg : douteux >15 : Positif ou Rapport = TCA Tube 3 M+T TCA (Tube1 T) Positif si >1,2

12 Hémophilie acquise Rare (1,3 à 1,5 / 1x10 6 ) Adulte ++ (rarissime chez enfant) Souvent sévère Diagnostique d urgence

13 Hémophilie acquise : Circonstances du diagnostic / Clinique Le + souvent diagnostic sur saignement anormal dont d intensité est variable (6% des patients asymptomatiques registre EACH2) Saignement sous cutané et muqueux Hgie intracérébrale Saignement provoqué par geste invasif Hémarthrose rare Importance de la rapidité du diagnostic Prévenir situation à risque de saignement

14 Hémophilie acquise : association clinique Pathologie immune (polyarthrite rhumatoîde, LED etc ) Cancer Grossesse (post-partum ++) Pathologie dermatologique pemphigus Médicament (pénicilline) 50% des cas sans causes sous jacente en particulier chez sujets agés

15 Hémophilie acquise : Prise en charge thérapeutique d un hémophile avec inhibiteur Traitement d un accident hémorragique ou prévention en cas d acte invasif Forte dose de FVIII (ou IX) si titre <5UB Novo7 ou FEIBA Desmopressine (faible titre et saignements mineurs) Induction d une tolérance immune Si titre <5UB Si titre élevé à initier lorsque le titre atteint 5 à 10 UB

16 Hémophilie acquise : Prise en charge thérapeutique d un hémophile avec inhibiteur Eradication de l inhibiteur : Immunosuppresseurs (prednisolone et cyclophosphamide) Rituximab Traitement de la cause sous jacente Prévenir le saignement lors des circonstances à risques et éviter les actes invasifs non essentiels

17 Recherche et titrage d un anti VIII Chauffage préalable du plasma à 56 C 30min (inactivation de FVIII résiduel, Ac thermo resistant). Centrifugation et récupération du surnageant FVIII 0% ± anticorps Mélange 1:1 avec un plasma de référence contenant 100% de FVIII = Mélange A Mélange 1:1 d un tampon imidazole* avec le plasma de référence contenant 100% de FVIII = Mélange B Incubation 2 heures à 37 C Dosage du FVIII dans chaque mélange * Méthode Nijmegen: dans le mélange B le tampon est remplacé par un plasma réactif déficient en VIII

18 Facteur VIII résiduel Facteur VIII résiduel «corrigé» = (taux FVIII mesuré dans le mélange A divisé par taux FVIII mesuré dans le mélange B) multiplié par 100

19 Le FVIII résiduel «corrigé» permet de titrer le taux d inhibiteur en unité Bethesda : 1 Unité Bethesda correspond à la quantité d anticorps neutralisant 50% de facteur VIII dans un plasma en contenant 100%

20 Droite théorique de l Unité Bethesda

21 MERCI POUR VOTRE ATTENTION

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