BREVET PROFESSIONNEL DE LA JEUNESSE DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT SPÉCIALITÉ Activités Aquatiques et de la Natation

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1 BREVET PROFESSIONNEL DE LA JEUNESSE DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT SPÉCIALITÉ Activités Aquatiques et de la Natation À déposer ou renvoyer au CREPS de Montpellier avant le 15 juillet 2015 (cachet de la poste faisant foi) ÉTAT CIVIL MADAME MONSIEUR NOM : PRÉNOM : NOM D USAGE (si mariée) : PHOTO D IDENTITÉ À COLLER DATE DE NAISSANCE : le../../.. LIEU DE NAISSANCE (ville et département/pays) : NATIONALITÉ : ADRESSE : CODE POSTAL : VILLE : (Attention : veuillez nous signaler tout changement d adresse) TÉLÉPHONE : MAIL : FORMATIONS & DIPLOMES DIPLOMES OBTENUS (SCOLAIRES / SPORTIFS / FÉDÉRAUX) (joindre obligatoirement les copies) : AVEZ-VOUS DÉJÀ VALIDÉ LES TEP POUR CETTE FORMATION? OUI (Précisez la date : ) NON SITUATION PROFESSIONNELLE SALARIÉ : CDD CDI INDÉPENDANT AUTRES, PRÉCISEZ : ORGANISME FINANCEUR SOLLICITÉ (si connu au moment de l inscription) :

2 DEMANDEUR D EMPLOI : DATE D INSCRIPTION AU POLE EMPLOI : N D INSCRIPTION AU POLE EMPLOI : INDEMNISATION AU TITRE DES ALLOCATIONS CHÔMAGE : OUI NON BENEFICIAIRE DU RSA : OUI NON APPRENTISSAGE/ CONTRAT PRO / EMPLOI D AVENIR : STRUCTURE EMPLOYEUR (si connue au moment de l inscription) : AUTRE SITUATION précisez : INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES PERSONNE À CONTACTER (nom et téléphone) : AUTORISATIONS «En vertu de l article 27 de la loi du janvier 1978, le CREPS de Montpellier vous informe que votre identité, vos résultats d examen et éventuellement votre photographie ou des vidéos pourront être mis en ligne sur le site Internet du CREPS ou sur différents documents promotionnels de l établissement» Si vous vous opposez à cette mise en ligne ou publication, merci de cochez la case ci-contre Les productions des stagiaires (mémoires ou autres) restent la propriété du CREPS même après la fin de la formation. Déclaration sur l honneur : Je soussigné(e) déclare sur l honneur avoir pris connaissance des conditions d'inscription liées à la formation. Les renseignements fournis dans mon dossier d'inscription sont sincères et véritables. La loi rend passible d'amende et d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1, 313-3, , et du code pénal). Fait à : Le : Signature du candidat :

3 MODE DE FINANCEMENT ENVISAGÉ Frais de gestion de dossier administratif : Financement individuel : Financement dans le cadre de la formation professionnelle : 6816,75 Vous effectuez la formation dans le cadre d un Congé Individuel de Formation. Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès du FONGECIF ou autre. Vous effectuez la formation dans le cadre d un contrat de professionnalisation ou de contrat de prestation de service. Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès d un OPCA. Un organisme (club, fédération, association ) prend en charge tout ou une partie des frais de formation. Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l organisme. Vous effectuez la formation dans le cadre d un contrat d apprentissage / emploi d avenir. Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l organisme et remplissez le dossier d apprentissage en annexe. Pour plus d information, veuillez contacter le CFA Sport Méditerranée ( Vous prenez en charge à titre individuel les frais pédagogiques de la formation (devis possible sur demande). Contacter le Service Formation pour un devis. Vous pensez bénéficier d une prise en charge dans le cadre du Programme Régional Qualifiant de la Région en fonction des places disponibles. Joindre impérativement la fiche de prescription d action de formation (établi par votre conseiller pôle emploi. Pour les moins de 26 ans, passez par la Mission Locale d Insertion). N.B : Conditions d éligibilité au PRQ : être inscrit comme demandeur d emploi et sorti du système scolaire (formation initiale) depuis plus de 6 mois à la date d entrée en formation. CONTACT DEPARTEMENT DES FORMATIONS : Tél. : Mail :

4 PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT Les deux présents dossiers d inscription complétés : dossier CREPS, dossier DRJSCS (et dossier Apprentissage si vous êtes concerné) 3 photos d identité, dont une à coller sur le dossier CREPS et une sur le dossier DRJSCS (mettre vos nom/prénom au dos) 2 photocopies recto/verso de la carte d identité ou passeport ou titre de séjour en cours de validité (pour les personnes de nationalité étrangère hors UE) 2 photocopies du certificat de compétences PSE1 (Prévention Secours en Equipe de niveau 1) en cours de validité (attestation de formation continue annuelle) 2 certificats médicaux datant de moins de 3 mois à la date des tests (utiliser le modèle joint) Une attestation de droits à la sécurité sociale en cours de validité (à télécharger sur le site de votre organisme de sécurité sociale AMELI ou autre) Une attestation d assurance responsabilité civile en cours de validité (à retirer auprès de votre compagnie d assurance habitation ou véhicule) 2 photocopies de tous les diplômes obtenus (scolaires, universitaires, sportifs, fédéraux ) Curriculum Vitae (CV) à jour Lettre de motivation Un chèque de à l ordre de «l agent comptable du CREPS» non remboursable Pour les demandeurs d emploi : Un avis de situation de Pôle Emploi (disponible dans votre espace personnel) Pour les candidat(e)s de nationalité française et de moins de 25 ans uniquement : Deux photocopies du certificat individuel de participation à la Journée d Appel de la Préparation à la Défense / Journée Défense et Citoyenneté Pour les demandes de dispenses aux Tests d Exigences Préalables : Photocopie du BNSSA en cours de validité pour être dispensé des épreuves de sauvetage Attestation de performance en compétition officielle signée par le CTS de votre région ou par le DTN pour être dispensé du 800m nage libre (utiliser le modèle joint obligatoirement) copie du «Pass sports de l eau» ET du «Pass compétition» délivrés par l Ecole de natation française (ENF) pour la dispense du test de performance sportive CES DOSSIERS ET TOUTES LES PIÈCES SONT À RENVOYER À L ADRESSE SUIVANTE AVANT LE 15 JUILLET 2015 (cachet de la poste faisant foi) : CREPS DE MONTPELLIER DÉPARTEMENT FORMATIONS 2, AVENUE CHARLES FLAHAULT MONTPELLIER N oubliez pas de faire votre pré-inscription sur le site internet du CREPS Rubrique FORMATION, sous Rubrique INSCRIPTIONS : cliquer sur l icône

5 Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité : Activités Aquatiques et de la Natation CERTIFICAT MÉDICAL Daté de moins de 3 mois à la date des TEP (à établir après le 3 juin 2015) CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE-INDICATION À LA PRATIQUE ET À L ENSEIGNEMENT DU SPORT Je, soussigné(e),, Docteur en Médecine, certifie avoir examiné ce jour, Mme/Mr.., et avoir constaté qu elle/il ne présente aucune contre-indication apparente à la pratique et à l enseignement de la natation et du sauvetage aquatique ainsi qu à la surveillance des usagers d un établissement de natation. Ce sujet présente en particulier une intégrité fonctionnelle des membres supérieurs et inférieurs lui permettant : d effectuer un sauvetage en utilisant les techniques de prises de dégagement. de transporter la victime dans l eau et hors de l eau. de pratiquer seul les gestes de massage cardiaque externe et la ventilation artificielle. une faculté d élocution normale, une acuité auditive lui permettant d entendre une voix normale à 5 mètres (prothèse auditive tolérée) et une acuité visuelle conforme aux exigences suivantes : - Sans correction : ACUITE VISUELLE Une acuité visuelle de 4/10 en faisant la somme des acuités visuelles de chaque œil mesurées séparément sans que celle-ci soit inférieure à 1/10 pour chaque œil. Soit au moins : 3/10 + 1/10 ou 2/10 + 2/10. - Cas particulier : Dans le cas particulier d un œil amblyope, le critère exigé est : 4/10 + inférieur à 1/10. - Avec correction : Soit une correction amenant une acuité visuelle de 10/10 pour un œil, quelle que soit la valeur de l autre œil corrigé (supérieur à 1/10). Soit une correction amenant une acuité visuelle de 13/10 pour la somme des acuités visuelles de chaque œil corrigé, avec un œil corrigé au moins à 8/10. - Cas particulier : Dans le cas d un œil amblyope, le critère exigé est : 10/10 pour l autre œil corrigé. La vision nulle à un œil (énucléation par exemple) est une contre-indication. Fait le :./ / À :. Signature et cachet (obligatoire) :

6 Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité : Activités Aquatiques et de la Natation (AAN) ATTESTATION DE PERFORMANCE (facultatif) Établie conformément à l article 3 de l arrêté du 29 décembre 2011 ATTESTATION DE PERFORMANCE 800M NAGE LIBRE Je soussigné(e) (nom, prénom, titre).., atteste que Mme/Mr., né(e) le./ /, a parcouru une distance de 800m nage libre en moins de 16 minutes. Fait le :./ / À :. Signature et cachet (obligatoire) :

7 DIRECTION RÉGIONALE de la JEUNESSE, des SPORTS et de la COHESION SOCIALE 3 avenue Charles Flahault MONTPELLIER Cedex 5 Tel FAX DOSSIER ADMINISTRATIF DRJSCS Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité : Activités Aquatiques et de la Natation Organisme de Formation : CREPS de Montpellier Numéro d habilitation :.. Candidat NOM :... Nom d Usage (d épouse) :. PRÉNOM :!!! ATTENTION!!! Le présent dossier vise à l inscription auprès des services de la DRJSCS. Il ne permet pas l inscription au sein de l organisme de formation qui se fait au moyen d un dossier différent. PROCÉDURE À SUIVRE (À l attention du candidat et de l organisme de formation) 1. Le candidat renseigne le dossier et fournit l ensemble des pièces demandées (Cf. p.3) 2. Le candidat transmet le dossier à l organisme de formation (CREPS de Montpellier), le 15 juillet 2015 au plus tard. Attention : le candidat ne doit pas transmettre son dossier directement à la DRJSCS 3. L organisme de formation transmet l ensemble des dossiers complets des candidats à la DRJSCS avant le 1 er août 2014, délai de rigueur. (Soit 1 mois avant la date de mise en place des tests de vérification des exigences préalables (TEP) (art. A du code du sport)) TOUT DOSSIER INCOMPLET OU ARRIVÉ HORS DÉLAI SERA RETOURNÉ ET L INSCRIPTION NE SERA PAS VALIDÉE RENSEIGNER OBLIGATOIREMENT TOUTES LES RUBRIQUES

8 Je soussigné(e), M. Mme :... (Nom de naissance) Prénom (s) :... Nom d usage :... Nationalité :... Sexe :... Photo d identité Date de naissance :... Lieu de naissance :... Département :... Adresse du candidat : CP :... Ville :... :... Adresse mail (Obligatoire) Niveau d études ou de formation : préciser les options ou mentions et dates d obtention Niveau 6 CAP Niveau 5 BEP Niveau 4 BAC Niveau 3 DEUG-DUT-BTS Niveau 2 LICENCE-MAITRISE Niveau 1 BAC + 5 ET + Autres diplômes Diplômes de la Jeunesse et Sports : préciser les options ou mention et dates d obtention Diplôme fédéral B.A.F.A. B.A.F.D. B.A.S.E. B.A.P.A.A.T. B.E.E.S. B.E.A.T.E.P. D.E.F.A. D.E.D.P.A.D. B.P. JEPS Autres diplômes. Situation professionnelle à l entrée en formation : préciser Scolaire => Bac Contrat aidé Etudiant après Bac Formation professionnelle C.D.D. C.D.I. Autres Demande mon inscription : Formation organisée par le CREPS de Montpellier Lieu de Formation : Montpellier Début de la formation :. Fin de la formation :. Je désire m inscrire à la formation BP JEPS OUI NON Je désire m inscrire à la formation au CS * OUI NON Je désire m inscrire à la formation de l UCC * OUI NON Je souhaite suivre cette formation en apprentissage OUI NON Test de Vérification des Exigences Préalables (TEP) déjà obtenus : OUI NON Si oui : Nom de l organisme de formation : Date : * Dossiers d inscription spécifiques et certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis. Signature du candidat Fait à..., le... Obligation : Selon l article R du Code du Sport «Toute personne suivant une formation préparant à un diplôme, un titre à finalité professionnelle ou un certificat de qualification, qui souhaite exercer l une des fonctions mentionnées au premier alinéa de l article L.212-1, doit en faire préalablement la déclaration au préfet de département dans les conditions prévues à l article R » Le préfet délivre une attestation de stagiaire (décret n du 31 août 1993, art.13-1)* Sauf opposition expresse de votre part, en cas de réussite à l examen, votre nom figurera dans la liste des candidats admis qui sera publiée sur le site internet de la DRJSCS (

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