MEMBRE PARTICIPANT ASSOCIÉ BULLETIN D ADHÉSION

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1 CADRE RÉSERVÉ À LA MGEFI MEMBRE PARTICIPANT ASSOCIÉ BULLETIN D ADHÉSION CD : Réf. Gilda : École Site Téléphone INFORMATIONS VOUS CONCERNANT (merci de remplir ce document EN LETTRES CAPITALES) Exemplaire mutuelle N Sécurité sociale Nom (usuel) azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze Prénom azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze Nom de jeune fille azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze Adresse azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze Code postal azzze Ville azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze Tél perso/port. aezezezeze tttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttt Célibataire Concubin(e) Pacsé(e) Marié(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Date aezezzze Étudiant Salarié Anciennement Membre Participant Direct (MPD) Autre (à préciser) ttttttttttttt IDENTIFICATION DE L ADHÉRENT AUQUEL VOUS ÊTES RATTACHÉ(E) N Sécurité sociale Lien avec l adhérent : Conjoint Enfant Autre Nom (usuel) azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze Prénom azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze Après avoir reçu et pris connaissance des statuts et règlements de la MGEFI, ainsi que ceux de ma mutuelle de rattachement, je demande mon adhésion à la MGEFI et à la mutuelle d action sociale. Je m engage à remplir toutes les obligations réglementaires et à informer la MGEFI de tout changement de situation (changement de régime de Sécurité sociale, adresse, compte bancaire, situation familiale). J autorise la MGEFI à effectuer sur mon compte bancaire la retenue mensuelle de l ensemble des cotisations actuelles et à venir dont je suis ou serai redevable. AUTRES PERSONNES À GARANTIR AU TITRE DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ (1) Nom/Prénom : tttttttttttttttttttttttttttttttttttt Conjoint ou assimilé Sexe M F (1) Ayant droit (rattaché sur votre Sécurité sociale) JE CHOISIS LA FORMULE DE GARANTIE (POUR MOI ET MES BÉNÉFICIAIRES) Maitri Santé Vita Santé 2 Multi Santé 2 À compter du aezezzze (1 er jour du mois) Mutuelle de rattachement* : (cf. verso) MASFIP MDD INSEE PIÈCES À JOINDRE : n Copie de l attestation de droits Sécurité sociale. n Mandat (ci-joint) n IBAN / RIB À ttttttttttttttttt Signature Le aezezzze Les informations recueillies au soutien de ce bulletin font l objet d un traitement informatique destiné à la MGEFI, la mutuelle d action sociale choisie, MFPrévoyance, IMA, responsables de traitements, et ont pour finalités la gestion du contrat, la gestion du risque, ainsi que la prospection commerciale par courrier postal et/ou courrier électronique et/ou téléphone, sauf si vous vous y opposez en cochant les cases ci-contre. Ces informations pourront être communiquées à des sous-traitants et/ou des prestataires pour des besoins de gestion, à des réassureurs aux fins exclusives de gestion du contrat, ainsi qu aux partenaires de la MGEFI. La liste des entreprises destinataires de ces informations est accessible sur demande auprès des responsables de traitements. Certaines informations pourront également être adressées à des tiers pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer, par un écrit signé accompagné d un justificatif d identité, en vous adressant au Correspondant informatique et libertés de la MGEFI 6, rue Bouchardon CS Paris Cedex 10 ou au siège administratif de MFPrévoyance 62, rue Jeanne d Arc Paris Cedex 13. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer à l utilisation des données vous concernant. Nous vous informons de l existence de la liste d opposition au démarchage téléphonique Bloctel sur laquelle vous pouvez vous inscrire à l adresse suivante : 1/6

2 Réduction de cotisations : couverture santé Des réductions sont applicables dès le premier mois d adhésion pour les garanties Maitri Santé, Vita Santé 2 et Multi Santé 2 : n Réduction de 20 %, la 1 re année à compter de la date d adhésion jusqu au 31/12 et l année civile suivante ; n Réduction de 15 %, la 3 e année civile à compter de la date d adhésion ; n Réduction de 10 %, la 4 e année civile à compter de la date d adhésion. Site internet Sur mgefi.fr, mon espace adhérent me facilite la vie! n Je peux suivre mes remboursements n Je localise les professionnels de santé conventionnés près de chez moi n Je peux demander un devis en ligne n Je suis guidé dans mes démarches n J accède à des conseils pour ma santé Où adresser vos documents? MGEFI 6, rue Bouchardon CS Paris Cedex 10 Vos contacts Direction de la relation et gestion adhérent Tél : (n Vert) 9 h 00/12 h h 00/17 h 30 accueil@mgefi.fr * MASFIP (Finances publiques, industrie et recherche, DGCCRF et Imprimerie nationale) Siren * MDD (Douanes) Siren * Mutuelle de l INSEE Siren Mutuelles d action sociale régies par le livre III du Code de la mutualité. Les allocations et services des Mutuelles d action sociale peuvent être différentes selon le choix de la garantie. 2/6

3 CADRE RÉSERVÉ À LA MGEFI MEMBRE PARTICIPANT ASSOCIÉ BULLETIN D ADHÉSION CD : Réf. Gilda : École Site Téléphone INFORMATIONS VOUS CONCERNANT (merci de remplir ce document EN LETTRES CAPITALES) Exemplaire à conserver N Sécurité sociale Nom (usuel) azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze Prénom azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze Nom de jeune fille azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze Adresse azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze Code postal azzze Ville azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze Tél perso/port. aezezezeze tttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttt Célibataire Concubin(e) Pacsé(e) Marié(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Date aezezzze Étudiant Salarié Anciennement Membre Participant Direct (MPD) Autre (à préciser) ttttttttttttt IDENTIFICATION DE L ADHÉRENT AUQUEL VOUS ÊTES RATTACHÉ(E) N Sécurité sociale Lien avec l adhérent : Conjoint Enfant Autre Nom (usuel) azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze Prénom azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze Après avoir reçu et pris connaissance des statuts et règlements de la MGEFI, ainsi que ceux de ma mutuelle de rattachement, je demande mon adhésion à la MGEFI et à la mutuelle d action sociale. Je m engage à remplir toutes les obligations réglementaires et à informer la MGEFI de tout changement de situation (changement de régime de Sécurité sociale, adresse, compte bancaire, situation familiale). J autorise la MGEFI à effectuer sur mon compte bancaire la retenue mensuelle de l ensemble des cotisations actuelles et à venir dont je suis ou serai redevable. AUTRES PERSONNES À GARANTIR AU TITRE DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ (1) Nom/Prénom : tttttttttttttttttttttttttttttttttttt Conjoint ou assimilé Sexe M F (1) Ayant droit (rattaché sur votre Sécurité sociale) JE CHOISIS LA FORMULE DE GARANTIE (POUR MOI ET MES BÉNÉFICIAIRES) Maitri Santé Vita Santé 2 Multi Santé 2 À compter du aezezzze (1 er jour du mois) Mutuelle de rattachement* : (cf. verso) MASFIP MDD INSEE PIÈCES À JOINDRE : n Copie de l attestation de droits Sécurité sociale. n Mandat (ci-joint) n IBAN / RIB À ttttttttttttttttt Signature Le aezezzze Les informations recueillies au soutien de ce bulletin font l objet d un traitement informatique destiné à la MGEFI, la mutuelle d action sociale choisie, MFPrévoyance, IMA, responsables de traitements, et ont pour finalités la gestion du contrat, la gestion du risque, ainsi que la prospection commerciale par courrier postal et/ou courrier électronique et/ou téléphone, sauf si vous vous y opposez en cochant les cases ci-contre. Ces informations pourront être communiquées à des sous-traitants et/ou des prestataires pour des besoins de gestion, à des réassureurs aux fins exclusives de gestion du contrat, ainsi qu aux partenaires de la MGEFI. La liste des entreprises destinataires de ces informations est accessible sur demande auprès des responsables de traitements. Certaines informations pourront également être adressées à des tiers pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer, par un écrit signé accompagné d un justificatif d identité, en vous adressant au Correspondant informatique et libertés de la MGEFI 6, rue Bouchardon CS Paris Cedex 10 ou au siège administratif de MFPrévoyance 62, rue Jeanne d Arc Paris Cedex 13. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer à l utilisation des données vous concernant. Nous vous informons de l existence de la liste d opposition au démarchage téléphonique Bloctel sur laquelle vous pouvez vous inscrire à l adresse suivante : 3/6

4 Réduction de cotisations : couverture santé Des réductions sont applicables dès le premier mois d adhésion pour les garanties Maitri Santé, Vita Santé 2 et Multi Santé 2 : n Réduction de 20 %, la 1 re année à compter de la date d adhésion jusqu au 31/12 et l année civile suivante ; n Réduction de 15 %, la 3 e année civile à compter de la date d adhésion ; n Réduction de 10 %, la 4 e année civile à compter de la date d adhésion. Site internet Sur mgefi.fr, mon espace adhérent me facilite la vie! n Je peux suivre mes remboursements n Je localise les professionnels de santé conventionnés près de chez moi n Je peux demander un devis en ligne n Je suis guidé dans mes démarches n J accède à des conseils pour ma santé Où adresser vos documents? MGEFI 6, rue Bouchardon CS Paris Cedex 10 Vos contacts Direction de la relation et gestion adhérent Tél : (n Vert) 9 h 00/12 h h 00/17 h 30 accueil@mgefi.fr * MASFIP (Finances publiques, industrie et recherche, DGCCRF et Imprimerie nationale) Siren * MDD (Douanes) Siren * Mutuelle de l INSEE Siren Mutuelles d action sociale régies par le livre III du Code de la mutualité. Les allocations et services des Mutuelles d action sociale peuvent être différentes selon le choix de la garantie. 4/6

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6 OFFRE SANTÉ MEMBRE PARTICIPANT ASSOCIÉ Renonciation à l adhésion Vous avez la possibilité de renoncer à votre adhésion dans les 14 jours calendaires révolus, à compter de la date de signature du bulletin d adhésion (ou si ce délai expire un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, le premier jour ouvrable suivant) en renvoyant sous pli recommandé avec accusé de réception, ce bordereau de renonciation dûment complété et signé à l adresse indiquée au bas du document. Je soussigné(e), Nom de l adhérent(e) :... N de Sécurité Sociale : fbebebebbebbe ae Adresse de l adhérent(e) : déclare annuler mon adhésion à la MGEFI, ci-après : Nature du contrat concerné : Date de l adhésion : aezezzze Adresse à laquelle le bordereau de renonciation doit être renvoyé : MGEFI Direction de la relation et gestion adhérent 6, rue Bouchardon CS Paris Cedex 10 À ttttttttttttttttt Signature Le aezezzze 5/6

7 OFFRE SANTÉ CONDITIONS DE RENONCIATION Vous avez le droit de renoncer à votre adhésion dans un délai de 14 jours suivant la date de signature du bulletin d adhésion. Pour exercer ce droit de rétractation, vous devez nous notifier par courrier, à l adresse indiquée sur le formulaire cidevant, votre décision de rétractation du présent contrat au moyen d une déclaration dénuée d ambiguïté. Vous pouvez utiliser le modèle de formulaire de rétractation mais ce n est pas obligatoire. Pour que le délai de rétractation soit respecté, il suffit que vous transmettiez votre communication relative à l exercice du droit de rétractation avant l expiration du délai de rétractation. En cas de rétractation de votre part du présent contrat, nous vous rembourserons tous les paiements reçus de vous sans retard excessif et, en tout état de cause, au plus tard quatorze jours à compter du jour où nous sommes informés de votre décision de rétractation du présent contrat. Nous procéderons au remboursement en utilisant le même moyen de paiement que celui que vous aurez utilisé pour la transaction initiale, sauf si vous convenez expressément d un moyen différent ; en tout état de cause, ce remboursement n occasionnera pas de frais pour vous. Si vous avez demandé de commencer la prestation de services pendant le délai de rétractation, vous devrez nous payer un montant proportionnel à ce qui vous a été fourni jusqu au moment où vous nous avez informés de votre rétractation du présent contrat, par rapport à l ensemble des prestations prévues par le contrat. 6/6