Item n 131 : Artériopathie oblitérante de lʼaorte et des MI. Anévrisme de lʼaorte abdominale

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1 Définition Item n 131 : Artériopathie oblitérante de lʼaorte et des MI Anévrisme de lʼaorte abdominale Anévrisme : dilatation localisée de lʼaorte > 3 cm, avec perte de parallélisme des parois, dʼaspect fusiforme ou sacciforme Diagnostique Interrogatoire Terrain : FDR cardio-vasculaire, patient polyvasculaire, maladie des tissus élastiques (Marfan) Clinique Souvent asymptomatique Douleur sourde Masse battante abdominale, pulsatile et expansive Souffle abdominal Signe de De Bakey : si on peut introduire la main entre le pole supérieur de lʼanévrisme et les cotes, alors lʼanévrisme est sous rénal Recherche dʼun anévrisme poplité Recherche de signes dʼautres localisation athéromateuse Dépistage individuel Moyen : clinique + echo-doppler Cibles : Homme entre 60 et 75 ans fumeurs ou anciens fumeurs Homme et femme > 50 avec ATCD familiaux 1 er degré dʼanévrismes Examens complémentaires Echographie doppler abdominale Angio-scanner (angio-irm si IRC) : But : confirme le diagnostique, évalue les dimensions et bilan dʼextension Signes : perte de parallélisme, dilatation aortique, situation par rapport aux artères rénales, thrombose intra-anévrismale Bilan pré-op : aortographie (ne visualise que la lumière circulante de lʼanévrisme, CI si IRC) Bilan des FDR : glycémie, bilan lipidique Bilan systématique des autres localisations de lʼathérome : Écho des TSA : si sténose > 70%, celle-ci devras être prise en charge en priorité Écho-doppler des MI si point dʼappel ECG, ETT et épreuve dʼeffort. Si positive, coronarographie Bilan pré-op : fonction rénale, pulmonaire, cardiaque et hépatique

2 Complications Fissure et rupture de lʼanévrisme aortique Embolie distale : ischémie aiguë des membres inférieurs Compression dʼorganes de voisinage Infection du sac anévrismale Étiologie Athérome essentiellement Autres : artérite inflammatoire (Horton, Takayasu, kawasaki), anévrisme infectieux, maladie des tissus élastique (Marfan, Ehlers-Danlos), traumatisme Prise en charge Le traitement est essentiellement chirurgicale Traitement chirurgical Indication du traitement curatif devant le risque de rupture : Anévrisme symptomatique (syndrome fissuraire) > 55 mm chez lʼhomme et 45 mm chez la femme de plus dʼ1 cm/an Technique : Mise à plat-greffe par prothèse de lʼanévrisme Prothèse endovasculaire : pour les patients a haut risque opératoire Complications de la chirurgie : Précoce : hémorragie par fuite de lʼanastomose, IRA, ischémie mésentérique (méléna, état de choc, acidose lactique) voir nécrose colique, ischémie aiguë des membres inférieurs, IDM, AVC Tardive : sténose et thrombose prothétique, fistule prothèto-digestive, faux anévrisme, infection de prothèse " Autres mesures Recherche et PEC des FDR Médicaments : Antiagrégants plaquettaires : Clopidogrel ou Aspirine Statine et IEC PEC des autres localisation athéromateuse Suivie Échographie doppler abdominale régulière

3 A FIGURE 4 Reconstruction tridimensionnelle d un anévrisme de l aorte abdominale par angioscanner. La lésion est caractérisée par une dilatation fusiforme de l aorte sous-rénale. À noter une extension de la maladie anévrismale à l'artère iliaque primitive gauche. B FIGURE 5 Angioscanner de l aorte abdominale en coupes transversales montrant un volumineux anévrisme de l aorte abdominale sous-rénale. La lumière aortique prend le contraste, l hypodensité intraluminale circonférentielle correspondant à du thrombus (A). À noter, la finesse de la paroi aortique et la présence d un fin liseré de calcifications (B).

4 Clinique Anévrisme poplité Palpation dʼune masse battante dans le creux poplité Toujours rechercher un AAA et un anévrisme poplité contro-latéral Complication Embolique (les plus fréquente) : ischémie distale (blue toe syndrome) Thrombose : ischémie aiguë du membre inférieur La rupture est rare Examens complémentaires Echo-doppler des MI Artériographie des MI Angioscanner Traitement Chirurgie

5 Physiopathologie La fissure peut précédé la rupture Rupture dʼanévrisme aortique abdominal La rupture peut se faire : Rétro-péritonéale : le plus fréquent Intra-péritonéale : le plus mortel, responsable dʼun choc hémorragique sévère Duodénale : hémorragie digestive Veine cave : fistule artério-veineuse de fou insuffisance cardiaque à débit élevé Clinique Douleur abdomino-lombaire, parfois migratrice ± choc hémorragique Examens complémentaires Ne doivent pas retarder la PEC chirurgicale Bilan pré-op Bilan dʼimagerie : Échographie doppler abdominale Angioscanner : hématome rétro-péritonale et extravasation active du PDC Prise en charge Urgence chirurgicale Mise en condition : Repos, a jeun 2VVP de bon calibre, monitoring cardio-tensionnel Les examens complémentaires ne doivent pas retarder la PEC chirurgicale : Patient stable : angioscanner et bloc Patient instable : échographie abdominale sur table au bloc Mesure de réanimation : Remplissage vasculaire et transfusion Oxygénothérapie Traitement chirurgical en urgence : AAA : mise à plat et greffe par prothèse aortique Traitement médical : Traitement anti-hypertenseur si TA > 110 Les anticoagulants et antiagrégant sont CI Traitement symptomatique : antalgique

6 Diagnostique Interrogatoire Artériopathie oblitérante des membres inférieurs ATCD personnel et familiaux de maladie athéromateuse (AOMI, AVC, IDM, ) Terrain : FDR cardiovasculaire, patient polyvasculaire Signes fonctionnels Claudication intermittente : crampe à lʼeffort au bout dʼun certain périmètre de marche Claudication fessière artère iliaque externe (syndrome de Leriche) Claudication mollet artères fémoro-poplité Douleurs de décubitus Impuissance (syndrome de Leriche, lié a une atteinte des 2 artères iliaques interne) Clinique Recherche des pouls périphériques Recherche de souffle Recherche de troubles trophique : ulcère artériel, peau froide et pale Calcule de lʼindice de pression systolique (IPS) : N entre 0,9 et 1,3 > 1,3 : mediacalcose < 0,9 : AOMI Classification de Leriche et Fontaine Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4 Pas de signes fonctionnel Claudication intermittente 2a : PM > 150m 2b : PM < 150m Douleur de décubitus Troubles trophiques Examens complémentaires Test de marche sur tapis roulant : évalue le périmètre de marche Mesure de la pression transcutanée en oxygène (TCPO2) : à partir du stade 3 Échographie Doppler artériel des MI Bilan pré-thérapeutique : Angio-scanner (ou angio-irm) pour le bilan pré-opératoire Artériographie aorto-bifémoral (EI : thrombose, embolie distale, hématome au point de ponction) Dépistage des FDRCV : glycémie, bilan lipidique, Bilan systématique des autres localisations de lʼathérome : Écho-doppler de lʼaorte abdominale Écho des TSA ECG, ETT et épreuve dʼeffort. Si positive, coronarographie Bilan pré-op : fonction rénale, pulmonaire, cardiaque et hépatique Complication Ischémie aiguë Embolie de cristaux de cholestérol (orteil bleu, insuffisance rénale, ) Anévrisme Complication cutanée : ulcère, gangrène

7 Étiologie Essentiellement lʼathérome Artériosclérose et médiacalcose (diabète) Artériopathie non athéromateuse : maladie de Buerger, maladie de Takayasu, Horton et autres maladies de système Diagnostique différentielle devant une claudication douloureuse Claudication neurologique : ne cède pas à l'arrêt Claudication myogène : douleur à la palpation des loges musculaires Prise en charge Médicale : prise en charge multidisciplinaire Recherche et PEC des FDRCV et leurs complications Règles hygiéno-diététique : sport, régime Réhabilitation à la marche Médicaments indispensables : Anti-agrégant plaquettaires : Clopidogrel ou aspirine Statine et IEC Un médicament vasodilatateur peut être proposer Antalgique pour les stade 3 et 4 Éducation thérapeutique Revascularisation Angioplastie endoluminale per-cutanée ± stent Traitement chirurgical : Endartériectomie Pontage prothétique ou veineux. Complication : thrombose, infection, faux anévrismes Amputation en cas de gangrène Indications Stade 1 Stade 2 Stade 3 et 4 PEC des FDR Traitement médical. Si pas dʼamélioration après 3 mois, revascularisation Traitement médical + revascularisation Suivie multidisciplinaire Efficacité et tolérance du traitement Contrôle des FDR Examens complémentaires : IPS Echo-doppler des MI et des TSA Test de marche ECG Bilan lipidique et glycémie

8 A B C D FIGURE 2 Sténose fémorale commune sur plaque athéromateuse anfractueuse, en coupe longitudinale, mode bidimensionnel, doppler couleur, doppler puissance et doppler pulsé (accélération du flux à 2 m/s), et en coupe transversale. Avec l aimable autorisation du Dr Nicolas Denarié, HEGP, AP-HP, Paris. A B FIGURE 1 Clichés d artériographie montrant une sténose serrée, anfractueuse de l artère iliaque primitive gauche et de l origine de l artère iliaque interne homolatérale, avant (A) et après angioplastie iliaque primitive au ballon, complétée par la mise en place d'un stent (B).

9 A B C FIGURE 3 A : reconstruction bidimensionnelle du réseau artériel jambier obtenu par angio-irm, montrant une occlusion poplitée droite haute. La perfusion du réseau artériel jambier est reprise par une petite collatérale. B et C : clichés d artériographie montrant la même occlusion poplitée droite avant et après recanalisation, suivie d une angioplastie avec pose de stent.

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