Étude anatomique des possibilités de by-pass entre la partie pétreuse de l artère carotide interne et l artère maxillaire

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1 Étude anatomique des possibilités de by-pass entre la partie pétreuse de l artère carotide interne et l artère maxillaire M. BÜYÜKMUMCU, M.E. ÜSTÜN, M. ŞEKER, A.K. KARABULUT AND Ý.Ý. UYSAL Introduction Les lésions avoisinant l artère carotide interne cervicale haute ou les lésions étendues de la base du crâne qui ne peuvent être abordées directement, peuvent être traitées par une technique de by-pass vasculaire. De façon idéale, le by-pass devrait avoir une longueur suffisante et fournir un flux sanguin proche de celui que donnait l artère carotide interne avant son pontage. Pour un flux sanguin adéquat, le diamètre de l artère donneuse doit être suffisant. Miyazaki et al. [12] ont décrit un by-pass de l artère carotide interne entre ses parties cervicale et pétreuse, utilisant un greffon de veine saphène au cours de l exérèse de tumeurs. Fitzpatrick et al. [9] ont décrit une technique similaire pour le traitement des anévrismes ou des dissections de l artère carotide interne cervicale haute ou de la base du crâne. Comme l efficacité d un by-pass utilisant un long greffon veineux est moindre qu un by-pass direct artério-artériel [2, 19, 22], nous avons proposé un by-pass entre l artère maxillaire et la partie pétreuse de l artère carotide interne. Avant d effectuer un tel by-pass chez les malades, nous avons pensé qu il serait préférable d effectuer cette technique sur cadavres. Afin d étudier diamètre et longueur de l artère maxillaire, mais aussi l exposition chirurgicale pour une telle anastomose, nous avons donc réalisé cette étude anatomique. Matériels et méthodes Cinq cadavres adultes ont été disséqués des deux côtés. L abord zygomatique que nous avons utilisé a été décrit par Al Mefty et Anand [1]. L incision cutanée préauriculaire commençait en arrière de la ligne d implantation des cheveux, passait en avant du tragus et s étendait en périphérie de la mandibule. Après l ostéotomie de l arcade zygomatique, l arcade zygomatique était réclinée vers le bas, avec ses attaches musculaires massétériques ou totalement libérée et enlevée. Le muscle temporal était suivi jusqu à ses insertions sur le processus coronoïde. Après 1

2 décollement sous-périosté, le processus coronoïde était sectionné à sa base. Le muscle temporal était relevé, exposant les fosses temporale et infra-temporale. L artère maxillaire était identifiée en dedans de la crête infra-temporale et suivie dans la fosse ptérygo-palatine, puis sectionnée au niveau de l origine de l artère infra-orbitaire. Son segment proximal était mobilisé par ligature de ses branches jusqu à l origine de l artère méningée moyenne. Une dissection plus proximale de l artère maxillaire était gênée par la mandibule et il était difficile de l effectuer sans résection ou déplacement du condyle mandibulaire. Après la préparation de l artère maxillaire pour le by-pass, une large craniotomie infra-temporale était effectuée au niveau des foramens ovale, rond et épineux. Le segment horizontal de la partie pétreuse de l artère carotide interne était exposé par fraisage du plancher de la fosse cérébrale moyenne, en arrière du foramen ovale et en dedans du foramen épineux. Approximativement un centimètre de la partie pétreuse de l artère carotide interne était disponible pour la greffe. Le greffon d artère maxillaire était transposée en arrière et en dedans pour atteindre la partie pétreuse de l artère carotide interne (figs. 1, 2). La fermeture était effectuée comme le décrit Al Mefty dans son travail original [1]. Les calibres de l artère maxillaire avant l origine de l artère infra-orbitaire, au site de l anastomose et après la naissance de l artère méningée moyenne ont été mesurés avec une jauge électronique. Les longueurs de l artère maxillaire entre les origines de l artère méningée moyenne et de l artère infra-orbitaire, et entre l origine de l artère méningée moyenne et le site de l anastomose étaient également mesurées. Déviations standards et moyennes ont été calculées. Résultats Le calibre moyen de l artère maxillaire était de 2,54 ± 0,31 mm (extrêmes de 2,1 à 2,8 mm) avant l origine de l artère infra-orbitaire, 2,76 ± 0,14 mm (extrêmes de 2,6 à 2,98 mm) au niveau de l anastomose, et 3,46 ± 0,32 mm (extrêmes de 3,1 à 3,9 mm) après la naissance de l artère méningée moyenne. La longueur moyenne de l artère maxillaire entre les origines de l artère méningée moyenne et de l artère infra-orbitaire était de 43,4 ± 2,35 mm (extrêmes de 39 à 46 mm), et entre l origine de l artère méningée moyenne et le site de l anastomose, la longueur était de 37,64 ± 1,68 mm (extrêmes de 35,96 à 39,32 mm). 2

3 Discussion La réparation chirurgicale directe, la ligature de l artère carotide interne, un bypass vasculaire avec ou sans technique d exclusion ont été utilisés pour le traitement des dissections ou des anévrismes de l artère carotide interne [3, 9, 10, 14, 18, 20, 22]. De nombreuses techniques d exposition de la partie cervicale distale de l artère carotide interne ont également été décrites pour la réparation directe des anévrismes ou des dissections. Néanmoins, toutes les voies d abord directes sont limitées par la contiguïté des lésions avec la base du crâne [5, 14, 15, 18, 20, 21]. Quatre techniques de by-pass ont été employées pour le traitement des lésions de la partie cervicale haute de l artère carotide interne ou de la base du crâne, et les néoplasmes de la base du crâne : l artère temporale superficielle vers l artère cérébrale moyenne, l artère carotide interne cervicale vers la partie supraclinoïdienne de l artère carotide interne, l artère maxillaire vers la partie supraclinoïdienne de l artère carotide interne et l anastomose entre la partie cervicale et la partie pétreuse de l artère carotide interne [7, 11, 15, 20, 22]. Les trois premières techniques imposent une exposition intra-durale de l artère cérébrale moyenne ou de la partie supra-clinoïdienne de l artère carotide interne. Le by-pass entre artère temporale superficielle et artère cérébrale moyenne n isole pas l artère carotide interne endommagée de la circulation et, de ce fait, laisse le patient avec un risque de thrombose extensive et d ischémie embolique. Le petit diamètre de l artère temporale superficielle ne fournit pas, au moins initialement, un flux sanguin équivalent à celui de l artère carotide interne endommagée, ce qui peut avoir un retentissement clinique chez les patients souffrant d une ischémie par hypo-perfusion [9]. Les by-pass de l artère carotide interne cervicale vers sa partie supra-clinoïdienne et de la partie cervicale vers la portion intra-pétreuse de l artère carotide interne nécessitent des greffes veineuses de grande taille imposant un temps de réalisation plus long en raison d une double anastomose et, bien qu elles donnent des greffes de fort débit, leurs taux de perméabilité à 18 mois est approximativement de 76% [17]. Quand un by-pass entre l artère maxillaire et la partie supra-clinoïdienne de l artère carotide interne est effectué, la longueur de l artère maxillaire peut ne pas être suffisante chaque fois, et une greffe veineuse peut être nécessaire [22]. D autres techniques de revascularisation comme les 3

4 greffes de veine saphène entre l artère carotide externe et l artère cérébrale moyenne permettent des greffes de fort débit, mais ont de faibles taux de perméabilité, de l ordre de 60%, en rapport avec la petite taille des anastomoses distales [4]. Dans notre étude, nous avons pu effectuer un by-pass sans tension entre l artère maxillaire et la partie pétreuse de l artère carotide interne chez 5 cadavres adultes des deux côtés. L artère maxillaire était facilement trouvée 1 cm en dedans de la crête infra-temporale lors de son entrée dans la fosse ptérygo-palatine. Elle était suivie de façon proximale jusqu à l origine de l artère méningée moyenne et de façon distale jusqu à l origine de l artère infra-orbitaire. Afin de réaliser une anastomose entre l artère maxillaire et la partie pétreuse de l artère carotide interne, la longueur moyenne utile de l artère maxillaire était de 37,64 mm, ce qui correspond approximativement à la distance que parcourt l artère maxillaire pour s engager dans la fosse ptérygo-palatine. A partir de ces mesures, il peut être facilement conclu que la longueur de l artère maxillaire est suffisante pour effectuer une anastomose sans tension entre l artère maxillaire et la partie pétreuse de l artère carotide interne sans aucune nécessité de dissection au delà de l artère infra-orbitaire dans la fosse ptérygo-palatine. Dans les cas où la longueur de l'artère maxillaire n est pas jugée suffisante pour une greffe, une longueur supplémentaire peut être obtenue en disséquant l artère maxillaire au-delà de l origine de l artère infra-orbitaire. Le calibre moyen de l artère maxillaire au niveau de l anastomose (2,76 mm) était aussi suffisant pour un tel by-pass. La ligature de l artère maxillaire n a aussi aucune conséquence en raison de l importance de la circulation collatérale à partir des branches de l artère carotide externe. Ses avantages comme by-pass ont été : (1) la simplicité de l anastomose qui réduit le temps d exécution, (2) les taux élevés de perméabilité d un by-pass artério-artériel. Les taux de perméabilité de 96% ont été atteints dans les études de by-pass extracranien-intracranien [5, 13]. Le diamètre moyen de l artère maxillaire après la naissance de l artère méningée moyenne était de 3,46 mm et ce calibre peut être suffisant pour une greffe veineuse de fort débit. Une angiographie pré-opératoire pourrait être utile afin d objectiver le diamètre de l artère maxillaire avant la réalisation d un tel by-pass. 4

5 Le by-pass entre artère maxillaire et partie pétreuse de l artère carotide interne présente quelques difficultés : (1) l anastomose est profonde et n est pas aussi facile qu une anastomose de surface ; (2) une craniotomie infra-temporale large avec ostéotomie de l arcade zygomatique a dû être effectuée. L arcade zygomatique peut être reposée avec des mini-plaques d ostéosynthèse sans aucun problème. Néanmoins, nous avons choisi cette voie d abord dans notre étude car nous avons jugé qu elle pouvait offrir une bonne exposition. Mais, pour l un des cadavres que nous avons disséqués, la cavité buccale fut ouverte et le processus coronoïde récliné vers le bas, ce qui a facilité la dissection de l artère maxillaire distalement sur une longueur suffisante pour l anastomose avec la partie pétreuse de l artère carotide interne. Le muscle temporal fut récliné vers l avant sans sectionner le processus coronoïde. Pour les autres cadavres, nous avons déjà noté qu il n était pas nécessaire de disséquer l artère maxillaire dans la fosse ptérygopalatine proprement dite. Enfin, à côté de la méthode d Al Mefty, d autres voies d abord infra-temporales peuvent également être utilisées [6, 22]. Conclusion Le by-pass entre l artère maxillaire et la partie pétreuse de l artère carotide interne peut être considéré comme une technique intéressante, à côté des autres techniques de by-pass déjà décrites pour le traitement des tumeurs de la fosse infra-temporale, envahissant la partie cervicale haute de l artère carotide interne. Des applications cliniques futures sont bien sûr nécessaire. Légendes des figures Fig. 1. Photographie montrant une vue interne de l artère maxillaire sectionnée et placée à côté de la partie pétreuse de l artère carotide interne pour une anastomose à travers une craniotomie infratemporale. MA, artère maxillaire ; pica, partie pétreuse de l artère carotide interne ; flèche, craniotomie infra-temporale; tête de flèche, nerf grand pétreux ; flèche ouverte, nerf optique Fig. 2. Dessin montrant le muscle temporal refoulé vers le haut (flèche ouverte), une craniotomie infra-temporale et l artère maxillaire exposée (MA). Après exposition du segment horizontal de la partie pétreuse de l artère carotide interne (pica), l artère maxillaire est sectionnée à la longueur appropriée et déroutée pour être anastomosée à la partie pétreuse de l artère carotide interne (flèche) Traduction J.-M. Prades 5